Дифтерия дыхательных путей. Редкие формы дифтерии. Дифференциальный диагноз с учетом ведущего синдрома. Лечение. Осложнения дифтерии. Диспансеризация реконвалесцентов.

ДИФТЕРИЯ ГОРТАНИ

•Формы ― первичная (реже) и вторичная форма (чаще, сочетается с дифтерией ротоглотки)

•Крупозное воспаление ― фибринозная пленка нарушает подвижность голосовых складок, сужает просвет в гортань, легко отслаивается (опасность асфиксии!)

•Постепенное начало

•При первичной форме лихорадка и симптомы интоксикации умеренные

•Цикличность течения ― катаральная, стенотическая и асфиксическая стадии (каждая продолжается 2-3 дня)

- Катаральная стадия ― лающий кашель, осиплость голоса

- Стенотическая стадия ― беззвучный кашель, афония, инспираторная одышка с западением податливых мест, выпадение пульсовой волны на вдохе, возбуждение

- Стадия асфиксии ― поверхностное аритмичное дыхание, признаки гипоксии (цианоз, расширение зрачков, нарушение сознания, судороги), снижение АД

РЕДКИЕ ФОРМЫ: поражение носа, кожи, половых органов, уха, глаз.

Дифтерия носа: ранний возраст пациентов, постепенное начало, удовл.общее состояние, кратковрем.субфебр.температура, затрудненное носовое дыхание, сукровичное отделяемое из одной ноздри, изъязвление кожи верхней губы.

Дифтерия глаз: крупозная (гиперемия и отечность конъюнктивы, серовато-желтые трудноснимающиеся налеты) и дифтеритическая (резкое опухание и уплотнение век, грязно-серые налеты не только на конъюнктиве, но и на глазном яблоке) формы.

Дифтерия половых органов: чаще у девочек, на больших и малых половых губах резко ограниченный, плотно сидящий белый или серый пленчатый налет)

ДИФ.ДИАГНОСТИКА:

Синдром "Инспираторная одышка" ― при дифтерии гортани

•Инф.заб-я ― стенозирующий ларинготрахеит при ОРВИ (парагрипп и др.), капельных инфекциях (корь, ветряная оспа, скарлатина), острый инфекционный ВЭБ-мононуклеоз, эпиглоттит, паратонзиллярный и заглоточный абсцессы

•Неинф. Заб-я ― инородное тела, аллергический и уремический стеноз гортани, папилломатоз гортани, ожог гортани, пороки развития

ОСЛОЖНЕНИЯ ДИФТЕРИИ

Часто развиваются у больных с токсическими формами дифтерии

I. Специфические: - ИТШ, - Миокардит, - ОГМ - Поражение ПНС (дифтерийные нейропатии):

•Ранние (3-15 д.б.) ― поражение ЧМН (парез мягкого неба, аккомодации, мимических мышц, косоглазие, птоз)

•Поздние (30-35 д.б.) ― вялые парезы и параличи скелетных мышц, нарушение чувствительности, вегетативные расстройства; при параличе межреберных мышц и диафрагмы летальный исход может наступить на 30-50 д.б. (III порог смерти)

- Поражение почек ― токсический нефроз на 3-5 д.б. (изменения в ОАМ, ОПН)

II. Неспецифические ― отит, синусит, мастоидит, пиелонефрит, пневмония и др.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ДИФТЕРИИ

1. Госпитализация в боксы ― все больные, по показаниям ― в ДРО

2. Режим ― строгий постельный

3. Диета ― молочно-растительная, щадящая, по показаниям ― зондовое питание

4. Этиотропная терапия:

•Противодифтерийная сыворотка (ПДС) ― вводится не дожидаясь результатов бактериологического подтверждения после проведения пробы на чувствительность!

•Антибиотики ― 7-14 дней: Пенициллины, Макролиды, Цефалоспорины 1-3 поколений, Доксициклин, Рифампицин, Аминогликозиды 2-го поколения (амикацин, нетромицин)

5. Патогенетическая терапия

•Дезинтоксикация: в/в кап.инфузии, обильное питье, по показаниям ― эфферентные методы (плазмаферез, гемосорбция)

•Глюкокортикоиды 5-20 мг/кг ― при токсических формах

•Иммунотерапия ― цитокины (ронколейкин, лейкинферон), препараты ИФН, в/в иммуноглобулины (иммуновенин и др.)

•Витамины ― А, Е, С, группы В

•Антигистаминные препараты

•Кардиотропная терапия (рибоксин, ККБ, АТФ, препараты калия)

•Метаболическая терапия (цитомак, цитохром С, элькар)

•Дегидратация ― по показания

•Оксигенотерапия, ИВЛ ― по показаниям

•Лечение дифтерии гортани: ингаляции (щелочные р-ры, глюкокортикоиды, протеолитические ферменты, антигистаминные препараты, бронхолитики), по показаниям ― бронхоскопия, интубация трахеи, трахеостомия

6. Симптоматическая терапия

•Местное лечение

•ФТЛ ― КУФ, УВЧ

•Жаропонижающие препараты

РЕАБИЛИТАЦИЯ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ ДИФТЕРИИ

I. Диспансеризация ― проводится педиатром, инфекционистом

•Сроки наблюдения ― 3-12 мес.; 1 раз в мес.; снятие с учета ― при отрицательном результате обследования на ТКД

•Обследование: ОАК, ОАМ, ЭКГ ― через 7-10 дней после выписки, в дальнейшем ― по показания, Консультации специалистов ― ЛОР, кардиоревматолог, невролог, нефролог, ортопед и др., Посещение ДДУ через 2-4 недели после выписки

•Вакцинация через 1-2 мес. после выписки после определение титра антитоксических антител (РПГА)

II. Реабилитационная терапия

 Поливитамины, витаминно-минеральные комплексы

 Местные и системные иммуномодуляторы (ИРС-19, бронхомунал,)

 Препараты метаболической терапии ― актовегин, солкосерил, элькар и др.

 ФТЛ ― КУФ №5, УВЧ, магнитотерапия №3-5

9. Бактерионосительство дифтерийной палочки, эпидемиологическое значение. Лабораторная диагностика дифтерии. Лечение и профилактика дифтерии.

БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВО: Эпидемиологическое значение имеют носители токсигенных бактерий дифтерии. Носители – реконвалесценты во много раз интенсивнее выделяют возбудителя по сравнению со здоровыми бактерионосителями. Но, несмотря на это, в период спорадической заболеваемости, когда манифестные формы дифтерии встречаются редко и у этих больных контакты со здоровыми лицами весьма ограничены из-за малой подвижности вследствие плохого самочувствия, особую эпидемиологическую значимость приобретают здоровые бактерионосители токсигенных коринебактерий. В настоящее время последние - наиболее массовые и подвижные источники распространения дифтерии. Здоровое носительство рассматривается как инфекционный процесс без клинических проявлений. Это подтверждается показателями антитоксического и антибактериального (специфического и неспецифического) иммунитета, данными ЭКГ. Частота носительства токсигенньгх коринебактерий отражает эпидемиологическую ситуацию по дифтерии. Она минимальная или сводится к нулю при отсутствии заболеваемости и значительна при неблагополучии по дифтерии. ДИАГНОСТИКА:

I. Подтверждение диагноза

1. Бактериологические методы

•Бактериоскопия ― экспресс-метод, низкая чувствительность

•Бактериологическое исследование слизи из ротоглотки и носа, пленок на BL с определением токсигенности трехкратно (ежедневно 3 дня подряд) ― основной метод

•Посев слизи из ротоглотки и носа на микрофлору и чувствительность к антибиотикам ― диагностика микст-инфекции

2. Серологические методы

•Определение дифтерийного токсина в слизи, слюне, пленках, крови ― ИФА, РНГА

•Определение антител к дифтерийному токсину ― ИФА (IgM-антитела), РПГА, РНГА, РА, РН (забор крови до введения ПДС!)

•Определение антител к C. diphtheriae ― ИФА (IgM-антитела), РНГА, РА

3. ПЦР ― определение ДНК C. diphtheriae,

II. Дополнительное обследование

•ОАК ― лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышение СОЭ

•ОАМ ― при токсическом нефрозе (белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры)

•Биохимическое исследование (ЛДГ, КФК, АСТ, мочевина, остаточный азот, креатинин)

•ЭКГ, УЗИ сердца и почек, электромиография

•Консультация ЛОР, окулиста, кардиолога, нефролога

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Госпитализация в боксы ― все больные, по показаниям ― в ДРО

2. Режим ― строгий постельный от 5-6 дней (при локализованной форме) до 3-5 и более недель (при токсической форме)

3. Диета ― молочно-растительная, щадящая, по показаниям ― зондовое питание

4. Этиотропная терапия:

•Противодифтерийная сыворотка (ПДС) ― вводится не дожидаясь результатов бактериологического подтверждения после проведения пробы на чувствительность!

•Антибиотики ― 7-14 дней: Пенициллины, Макролиды, Цефалоспорины 1-3 поколений, Доксициклин, Рифампицин, Аминогликозиды 2-го поколения (амикацин, нетромицин)

5. Патогенетическая терапия

•Дезинтоксикация: в/в кап.инфузии, обильное питье, по показаниям ― эфферентные методы (плазмаферез, гемосорбция)

•Глюкокортикоиды 5-20 мг/кг ― при токсических формах

•Иммунотерапия ― цитокины (ронколейкин, лейкинферон), препараты ИФН, в/в иммуноглобулины (иммуновенин и др.)

•Витамины ― А, Е, С, группы В

•Антигистаминные препараты

•Метаболическая терапия (цитомак, цитохром С, элькар)

•Антиоксиданты (мексидол, унитиол и др.)

•Ингибиторы протеаз ― по показаниям

•Вазоактивные нейрометаболиты (трентал, актовегин, инстенон) ― по показаниям

•Дегидратация ― по показания

•Оксигенотерапия, ИВЛ ― по показаниям

•Лечение дифтерии гортани: ингаляции (щелочные р-ры, глюкокортикоиды, протеолитические ферменты, антигистаминные препараты, бронхолитики), по показаниям ― бронхоскопия, интубация трахеи, трахеостомия

•Лечение ИТШ, ОГМ, ДВС-синдрома, ― по показаниям

6. Симптоматическая терапия

•Местное лечение

•ФТЛ ― КУФ, УВЧ

•Жаропонижающие препараты

ПРОФИЛАКТИКА:

I. Специфическая профилактика

1. 3 мес. → 4,5 мес. → 6 мес. → 18 мес. (1-ая ревакцинация) → 6-7 лет (2-ая ревакцинация) → 14 лет (3-я ревакцинация). Взрослых старше 18 лет ревакцинируют каждые 10 лет от момента последней ревакцинации.

2. Препараты, используемые для вакцинации против дифтерии ― АКДС (до 4-х лет), АДС-анатоксин (4-6 лет), АДС-М-анатоксин (старше 6-ти лет), АД-М-анатоксин (старше 6-ти лет), "Имовакс", "Тетракок", "Инфанрикс", "Пентаксим", "Бубо-М", Бубо-Кок", "Тританрикс Геп В"

II. Неспецифическая профилактика

1. Источник: Ранняя изоляция больных, детей с подозрением на дифтерию, носителей ТКД.

•После изоляции больного проводят заключительную дезинфекцию

2. Контактные:

•Карантин на 7 дней

•Бактериологическое обследование контактных одномоментно ― однократно

•Химиопрофилактика лицам, имевшим тесный контакт с больным дифтерией.