ОИМ нижней стенки. АВ блокада 3 степени.

2.Проведите дифференциальный диагноз:

Пороки сердца, синкопальные состояния, миокардиты, перикардит, ИЭ, кардиомиопатия, ОРЛ.

3.Назначьте дополнительные исследования:

Кардиоферменты в динамике, КАГ, ЭхоКГ, Rg легких.

4.Определите тактику ведения больного:

Атропин 0,5-1 мг каждые 5 мин до 3 мг, пр не эффективности временная ЭКС.

Отдаленная терапия – БАБ, нитраты, антиагреганты, статины, иАПФ.

19=43. Больной К., 70 лет, доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на интенсивные боли в верхней части живота, которые возникли за 6 часов до поступления. Боли развивались постепенно. Беспокоила также отрыжка, дважды была рвота съеденной пищей. Больной страдает гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца (за несколько лет до настоящего заболевания перенес острый инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ, и в настоящее время иногда возникают приступы давящих болей за грудиной при быстрой ходьбе) и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, по поводу которой не раз лечился в стационаре. Постоянно принимает атенолол 100 мг/сут, эналаприл (ренитек) 20 мг/сут, ранитидин 300 мг/сут. Диеты не придерживается.

При осмотре хирурга в приемном отделении состояние средней тяжести. Живот обычных размеров, вздут. Перистальтика вялая. При пальпации урчание по всему животу, область эпигастрия несколько болезненна. Симптомов раздражения брюшины не выявлено, при ректальном осмотре также патологии не выявлено.

При осмотре терапевтом: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, выраженная потливость, цианоз губ. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 21 в минуту. Тоны сердца глухие, мягкий систолический шум на верхушке. АД 90/50 мм рт. ст., ЧСС 90 в минуту. Живот мягкий, вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет.

Клинический анализ крови: гемоглобин 133 г/л; эритроциты 5,2х10¹²/л; гематокрит 41%; цветовой показатель 0,84; лейкоциты 9,5х10⁹/л; СОЭ 14 мм/час.

ЭКГ: Q-образующий ИМ нижней стенки, с возможным переходом на боковую.

Биохимический анализ крови: белок общий 75 г/л; мочевина 18,5 ммоль/л; креатинин 101 мколь/л; АСТ 32 ед/л; АЛТ 23 ед/л; КФК общ. 230 ед/л; КФК МБ 57 ед/л; тропонин I 5,3 нг/мл; ЩФ 350 ед/л; калий 4,5 ммоль/л; натрий 145 ммоль/л; хлориды 105 ммоль/л; глюкоза сыворотки 6,2 ммоль/л; амилаза 150 ед/л.

Общий анализ мочи: количество 0,2 л, прозрачность полная, цвет желтый, относительная плотность 1020, pH 5, белок 0, глюкоза 0, лейкоциты 0-1 в поле/зрения, диастаза 850ед./л (N 16-65 ед/л).

1.Выделите основные синдромы: болевой, диспепсический, кардиалгический.

ИБС: ПИКС (от…). ОИМ нижней стенки (атипичная форма). Острый панкреатит

2.Проведите дифференциальный диагноз:

ТЭЛА, пневмоторакс, медиастенит, расслаивающая аневризма аорты, выпотной перикардит, плеврит, болезни пищевода, ЯБЖ, ЖКБ, рак ПЖ

3.Назначьте дополнительные исследования:

БАК (липидный профиль), динамика кардиоспецифических ферментов, УЗИ брюшной полости, ЭхоКГ.

4.Определите тактику ведения больного:

Нитраты в/в 10-20 мг/мин при сохранении болевого синдрома.

Тромболизис: альтеплаза, стрептокиназа, урокиназа.

Антикоагулянты: гепарин 5 ты ед.

Отдаленная консервативная терапия: БАБ, статины, антиагреганты, нитраты.

ПЖ – холод, голод и покой. Креон 10000 2 кап 3 р/день, омез.

34=45. Больной Д., 63 лет, доставлен машиной «скорой медицинской помощи» в реанимационное отделение больницы с жалобами на интенсивные сжимающие боли в груди, а также резкую слабость, выраженную потливость. Боли начались за три часа до поступления, нарастали очень быстро. Однократно была рвота съеденной пищей без предшествующей тошноты. Врач «скорой помощи» обнаружил низкое АД 90/70 мм рт. ст., ЧСС 50 в минуту. Было налажено капельное введение допамина 2,5 мкг/кг/мин, за время транспортировки пациента доза доведена до 5,0 мкг/кг/мин, введены фентанил и дроперидол, морфин.

В реанимационном отделении: состояние тяжелое. Выраженная диффузная бледность кожных покровов в сочетании с цианозом, конечности холодные, бледные с мраморным оттенком. Выраженная потливость – лицо покрыто каплями пота, одежда промокла от пота насквозь. ЧДД 26 в минуту, мелкопузырчатые незвонкие влажные хрипы выслушиваются в нижних отделах легких. Тоны сердца глухие, ЧСС 90 в минуту. АД определяется с трудом - 70/55 мм рт. ст., несмотря на введение допамина. Живот незначительно вздут, при пальпации безболезненный. При попытке получить анализ мочи с помощью установленного в мочевой пузырь катетера мочи не получено, в дальнейшем анурия оставалась.

ЭКГ: Q-образующий ИМ передне-перегородочно-верхушечный с переходом на боковую стенку.

Клинический анализ крови: гемоглобин 154 г/л; эритроциты 4,9х10¹²/л; гематокрит – 50%; цветовой показатель – 0,86; лейкоциты 10,2х10⁹/л; СОЭ - 15 мм/час.

Биохимический анализ крови: белок общий 75 г/л; мочевина 20,0 ммоль/л; креатинин 156 мколь/л; АСТ 35 ед/л; АЛТ 40 ед/л; КФК общ. 200 ед/л; КФК МБ 53 ед/л;, тропонин I 4,1 нг/мл; калий 4,5 ммоль/л; натрий 145 ммоль/л; хлориды 105 ммоль/л; глюкоза сыворотки 6,2 ммоль/л.

1.Выделите основные синдромы: острая коронарная недостаточность (коронарогенные боли), ОСН.