Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
ПИКС, Стенокардия напряжения (42)
42. Больной Н., 56 лет, работает автослесарем. Обратился к участковому врачу с жалобами на боли при малейшей физической нагрузке, одышку, пастозность голеней. Установлено, что больной находился в стационаре по поводу инфаркта миокарда 6 месяцев назад. В анамнезе гипертоническая болезнь в течение 40 лет, по поводу которой постоянно получал медикаментозное лечение.
При осмотре акроцианоз, дыхание везикулярное, сердечные тоны глухие, ритм неправильный, ЧСС 110 в минуту, АД 140/105 мм рт. ст., отеки на ногах, увеличение печени.
ЭКГ: синусовая аритмия, ЧСС 110 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена, признаки гипертрофии левого желудочка, рубцовые изменения в передней стенке, перегородке и верхушечной области с распространением на боковую стенку левого желудочка. В сравнении с ЭКГ месячной давности наблюдается ухудшение в виде усиления систолической перегрузки левого желудочка.
Клинический анализ крови: гемоглобин 130 г/л; эритроциты 4,6х1012/л; цветовой показатель 0,9; лейкоциты 5,2х109/л; палочкоядерные 4%; сегментоядерные 55%; эозинофилы 2%; базофилы 1%; лимфоциты 34%; моноциты 5%; тромбоциты 290х109/л; СОЭ 10 мм/час.
Общий анализ мочи: прозрачная, удельный вес 1023, белка нет, 1-2-3 лейкоцитов в поле зрения.
1.Выделите основные синдромы: острая коронарная недостаточность (коронарогенные боли), артериальной гипертензии, ХСН.
ИБС: ПИКС. Стенокардия напряжения III ФК. ХСН 2В, ФК 3. Синусовая аритмия. ГБ 3 стадии, риск 4.
2.Проведите дифференциальный диагноз: ОИМ, ТЭЛА, расслаивающая аневризма, миокардит, перикардит, плеврит, синдромальная стенокардия (пороки сердца), другие стенокардии, рефлюкс-эзофагит, грыжа пищевода, нейроциркуляторные дистонии.
3.Назначьте дополнительные исследования:
БАК (глюкоза крови, липидный профиль, электролиты), кардиспецифические ферменты,
КАГ, балонная ангиопластика+ стентирование, ЭхоКГ, Rg грудной клетки
4.Определите тактику ведения больного:
-БАБ (↓ потребности миокарда в O2): метопролол (50 - 200 мг/сут), бисопролол (5 - 10 мг/сут), пропранолол
(40 - 200 мг/сут). Титрация препарата каждые 2 недели в зависимости от клиники.
Пролонгированные нитраты (Оликард (Моночинкве)) при недостаточной эффективности БАБ (если сохраняются боли).
-иАПФ: периндоприл 4мг/сут, эналаприл
-антиагреганты: аспирин, клопидогрел 75 мг/сутки
-статины: симвастатин, ловастатин, флювастатин, аторвастатин
- диуретики
НОРМЫ: КФК общ. 24-195 Ед/л, КФК-МВ 10-25 Ед/л меньше 5% от общей (если больше 6% то ИМ), Миоглобин <90 нг/мл, Тропонит I < 0,5 нг/мл, Тропонит Т < 1 нг/мл
ОИМ (17=56)
17=56 Больной Е., 69 лет, доставлен в реанимационное отделение через 3 часа после начала приступа интенсивных сжимающих болей в груди, сопровождающихся потерей сознания. В период транспортировки в больницу бригадой «скорой помощи» вводился атропин, фентанил с дроперидолом, морфин.
В реанимационном отделении состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз губ, конечности холодные. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах ослабленное. ЧДД 26 в минуту. ЧСС 30 в минуту. АД 80/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Через катетер получено 20 мл мочи.
Клинический анализ крови: гемоглобин 132 г/л; эритроциты 4,3 х1012/л; тромбоциты 260х109/л; лейкоциты 11 х109/л; палочкоядерные 1%; сегментоядерные 64%; лимфоциты 25%; моноциты 9%; эозинофилы 1%; СОЭ 17 мм/час.
Биохимический анализ крови: мочевина 7,5 ммоль/л; креатинин 95 мкмоль/л; холестерин 7,2 ммоль/л; триглицериды 1,8 ммоль/л; белок общий 69 г/л; АСТ 25 ед/л; АЛТ 56 ед/л; КФК общ. 650 ед/л; КФК МБ 133 ед/л; тропонин I 15,2 нг/мл; калий 4,3 ммоль/л; натрий 141 ммоль/л; хлориды 110 ммоль/л; глюкоза сыворотки 5,3 ммоль/л.
1.Выделите основные синдромы: болевой, ОСН (потеря сознания).
ОИМ. Кардиогенный шок. (↓сердечного выброса)
2.Проведите дифференциальный диагноз:
ТЭЛА, пневмоторакс, медиастенит, расслаивающая аневризма аорты, выпотной перикардит, плеврит, болезни пищевода, ЯБЖ.
3.Назначьте дополнительные исследования:
ЭКГ, ЭхоКГ, КАГ (возможно проведение БАП и стентирование), динамика кардиоспецифических ферментов,
Rg ГК, ДЗЛА, ЦВД. Скорость мочеотделения.
4.Определите тактику ведения больного:
Допамин 2-10 мкг/кг/мин – титрация каждые 5 мин до 20-40 мкг/кг/мин (давление 80/50, а ЧСС 30)
Нитраты в/в 10-20 мг/мин при сохранении болевого синдрома.
Тромболизис: альтеплаза, стрептокиназа, урокиназа.
Антикоагулянты: гепарин+ двойная антиагрегантная терапия.
36=54.Больной З., 53 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на головокружение. За день до госпитализации перенес приступ сжимающих болей в груди, сопровождавшихся слабостью. Боли длились около 1,5 часов, периодически усиливаясь и ослабевая, исчезли после нескольких приемов нитроглицерина. Сегодня утром при попытке встать с кровати почувствовал сильную слабость и головокружение, и был направлен в больницу. Со слов пациента ранее никакими тяжелыми заболеваниями не страдал, болей в груди или в области сердца ранее не испытывал. Курит до 25 -30 сигарет в сутки.
Осмотр невролога: состояние средней тяжести. Нормального питания. В позе Ромберга устойчив, пальценосовую пробу выполняет четко. Патологических рефлексов не выявлено. Менингеальной симптоматики нет. Неожиданно в момент исследования у больного развилось обморочное состояние и, затем, потеря сознания. Пришел в себя через 1 – 2 минуты самостоятельно.
Осмотр терапевта: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Лимфатические узлы не увеличены, селезенка не пальпируется. В легких везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы в нижних отделах легких, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, шумов нет, ЧСС 43 в минуту, АД 100/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень у реберного края.
Клинический анализ крови: гемоглобин 143 г/л; эритроциты 4,5х1012/л; гематокрит 45%; цветовой показатель 0,9; лейкоциты 9,0х109/л; СОЭ 7 мм/час.
Общий анализ мочи: без патологии.
Биохимический анализ крови: белок общий 65 г/л; мочевина 8,0 ммоль/л; креатинин 101 мколь/л; АСТ 25 ед/л; АЛТ 56 ед/л; КФК общ. 650 ед/л; КФК МБ 133 ед/л; тропонин I – 15,2 нг/мл; калий 4,3 ммоль/л; натрий 141 ммоль/л; хлориды 110 ммоль/л; глюкоза сыворотки 5,3 ммоль/л.
ЭКГ: отклонение ЭОС влево, зубец Q и подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF, полная АВ-блокада.
1.Выделите основные синдромы: синдром аритмий, синдром недостаточности кровообращения, синкопальное состояние (приступ Морганьи-Адамса-Стокса).
Date: 2016-07-20; view: 295; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА... |