Наблюдается некоторое восстановление структурных изменений.

Экстирпация поднижнечелюстной железы. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом или под местным обезболиванием (в этом случае дополнительно делается блокада верхнего шейного сплетения 1-2% раствором новокаина). Положение больного - на спине, под плечи подкрадывается валик. Голова запрокидывается назад и максимально поворачивается в здоровую сторону. Разрез кожи длиной 6-7 см делают параллельно краю нижней челюсти и от- ступя от него на 2 см книзу (чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва). Начинается разрез от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Послойно рассекают кожу, 602

25.2. Хронические сиаладениты

подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу, а затем собственную фасцию шеи, которая составляет капсулу железы, края раны разводят тупыми крючками. Же- лезу крестообразно прошивают толстой капроновой нитью и подтягивают кверху. Кровооста- навливающими зажимами проводят выделение железы, которое происходит тем легче, чем меньше было обострений хронического воспаления (вызывает образование Рубцовых сраще- ний с окружающими тканями). Перевязывают сосуды, которые подходят к железе. При выделе- нии железы следует помнить, что в заднем ее полюсе по внутренней поверхности находится лицевая артерия. После ее перевязки и пересечения она ускользает под заднее брюшко дву- брюшной мышцы (нужно быть осторожным!). При удалении поднижнечелюстной железы нельзя выходить за пределы фасции, которая образует капсулу железы (в нижнем отделе про- ходит подъязычный нерв). Следует проявлять осторожность при выделении верхнего края же- лезы (вблизи от нижней челюсти), т.к. можно повредить краевую ветвь лицевого нерва. В верх- нем отделе проходит язычный нерв. После завершения выделения железы препарируют ее выводной проток, который отходит от верхне - медиального края железы. Проток выделяют как можно ближе к его устью, перевязывают (кетгутом или шелком) и пересекают. Послеопераци- онную рану послойно зашивают кетгутом и полиамидной нитью (конским волосом). Для профи- лактики гематомы на рану накладывают давящую повязку на 5-6 дней. Послеоперационную ра- ну мы обычно дренируем. В послеоперационном периоде больным назначаем симптоматиче- ское лечение, а в некоторых случаях (для профилактики развития нагноений послеоперацион- ной раны) - антибиотикотерапию.

Осложнения, которые возникают при проведении операции, в основном, зависят от ква- лификации хирурга, который ее выполняет. Возможны повреждения краевой ветви лицевого нерва, подъязычного и язычного нервов, кровотечение, нагноение послеоперационной раны.

В отдаленные периоды после операции экстирпации поднижнечелюстной железы (через 5-10 лет и более) жалобы на снижение слюноотделения или сухость в полости рта у проопери- рованных людей отсутствуют. Асимметрии лица не наблюдается. Других жалоб ранее опериро- ванные больные не предъявляют. В некоторых случаях, через несколько месяцев после опера- ции к нам обращались больные с воспалительными явлениями в области послеоперационных ран. При проведении рентгенографических исследований обнаруживали неудаленные слюнные камни, что требовало повторного хирургического лечения. При повреждении краевой ветви ли- цевого нерва назначали реабилитационное лечение (см. соответствующий раздел данного Ру- ководства).

® Посттравматический сиаладенит

Впервые упоминание о посттравматическом сиаладените имеются в работах B.C. Кова- ленко (1970). A.M. Солнцев и соавт. (1991) подробно изучили это заболевание. По данным ав- торов, этот сиаладенит встречается в 6,8% всех форм хронических воспалительных процессов околоушной железы. По нашим данным, за последние десять лет заболевание составляет 5,2% от всех хронических сиаладенитов. Поднижнечелюстная железа поражается крайне редко. За- болевание встречается чаще у мужчин, реже у женщин. Возраст больных колеблется от 13 до 75 лет (B.C. Колесов, 1987).

Этиологическим фактором, который может быть причиной развития посттравматического сиаладенита является повреждение паренхимы железы или выводного протока при травме мяг- ких тканей (ножевые ранения, съемным протезом, сепарационным диском и т.д.). Травма приводит к стенозу протока вплоть до его облитерации с последующим развитием свища. По- сле проникновения инфекции в железу (через проток или через свищ) возникает хроническое рецидивирующее воспаление в железе.

Клиника. Жалобы больных сводятся к рецидивирующей припухлости в области поражен- ной слюнной железы (чаще околоушной), которая сопровождается распирающей болью. При- пухлость в начале заболевания может, спустя некоторое время, исчезать, а в дальнейшем - со- храняется постоянно (рис.25.2.23). Часто заболевание осложняется наружным слюнным сви- щом. Пораженная железа увеличивается в размере, становится малоболезненной, уплотняет- ся. На коже в месте травмы имеется рубец, а если травма нанесена зубным протезом или дис- ком - ограниченное уплотнение мягких тканей в области устья протока. При массировании из устья выводного протока выделяется мутная слюна, а при стимуляции пищей - выделяется слюна через свищ. На сиалограмме имеются участки расширения и сужения выводных прото- ков вне- и внутрижелезистых, паренхима железы не определяется (рис.25.2.24).

Диагноз устанавливается по данным анамнеза, наличия рубца и рецидипирующсй при- пухлости пораженной железы, имеющегося слюнного свища и характерных данных сиалогра- фического исследования железы.

25. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Лечение заключается в ликвидации воспалительных явлений в железе, устранению пре- пятствий для оттока слюны, закрытии наружных слюнных свищей. Посттравматический сиала- денит очень плохо поддается консервативному лечению, что требует применения хирургиче- ских методов лечения (паротидэктомии, экстирпации поднижнечелюстной железы, экстирпации выводного протока околоушной железы).

$ Сиалодохит

Синонимы: фиброзный сиалодохит, хронический сиалодохит Куссмауля, дуктоцеле, идиопатическая дилатация протоков.

В понятие "сиалодохит" И.Ф. Ромачева (1973) и О.В. Рыбалов (1985) включают измене- ния как главного, так и внутрижелезистых протоков, a S. Rauch (1967) и Л. Сазама (1971) - из- менения главного выводного протока.

В нашей клинике мы придерживаемся мнения A.M. Солнцева и соавт. (1991), которые считают, что сиалодохит может протекать в трех клинико-рентгенологических Формах:

— сиалодохит главного выводного протока;

— сиалодохит внутрижелезистых протоков;

— сочетание сиалодохита главного и внутрижелезистых протоков.

Сиалодохит наиболее часто, т.е. в 98% случаев, поражает околоушные железы (И.Ф. Ро- мачева и соавт., 1987).

Этиология. Некоторыми авторами хронический сиалодохит не выделяется в отдельную фуппу заболеваний, считая, что расширение выводных протоков слюнной железы - это одни из при- знаков клинического течения паренхиматозного паротита. По мнению большинства ученых (И.Ф. Ро- мачева, 1973; О.В. Рыбалов, 1985; A.M. Солнцев и соавт., 1991; S. Rauch (1967); Л. Сазама, 1971; и др.) сиалодохит может являться самостоятельной формой воспаления слюнных желез.

По моему мнению, сиалодохит, как самостоятельное заболевание, встречается довольно редко и только в околоушной железе. По нашим данным он самостоятельно встречается не бо- лее, чем в 6% всех хронических сиаладенитов. В остальных случаях сиалодохит является сим- птомом паренхиматозного, посттравматического, калькулезного и других сиаладенитов.

Рис. 25.2.23. Внешний вид больной с пра- восторонним посттравматическим пароти- том. В правой околоушно-жевательной об- ласти имеется рубец.

Рис. 25.2.24. Сиалограмма больной с по- сттравматическим паротитом. Имеются участки расширения и сужения выводных протоков вне- и внутрижелезистых.