Расширенное место дистального отдела протока -локализация слюнного камня.

25. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

При осмотре больного увеличения слюнной железы обычно нет, она мягкая, безболез- ненная. Открывание рта свободное. Устье выводного протока не изменено. При массировании из протока выделяется обычная (неизмененная) слюна. Пальпаторно (если камень расположен в выводном протоке железы), по ходу главного выводного протока, можно определить неболь- шое уплотнение, которое может быть болезненным при проведении пальпации. Крайне редко, только при расположении слюнного камня возле верхнего или нижнего полюса поднижнечелю- стной железы, можно обнаружить участок уплотнения железы.

При локализации камня в теле железы его обнаружить пальпаторно сложно. Конечно же это зависит от размеров слюнного камня. При больших его размерах эта задача облегчается. Между размерами слюнного камня, располагающегося в теле железы, и степенью нару- шения слюноотделения не выявлено прямой взаимосвязи. Нам неоднократно приходилось случайно обнаруживать слюнные камни в теле железы размером до 2 см, которые себя не ма- нифестировали. В то же время слюнные камни размером в несколько миллиметров, находясь в протоке железы, могут причинять больному выраженную боль и вызывать значительную при- пухлость железы.

Больные обычно обращаются к врачу в клинически выраженной стадии воспаления, когда возникают симптомы задержки слюны - "слюнные колики" • иррадиирующая боль и припухлость в железе, чувство распирания, которые появляются во время приема пищи. Эта симптоматика связана с ретенцией слюны в связи с наличием препятствия (конкремента) для ее оттока. Не- редко больные в этот период обращаются к врачу по поводу обострения хронического сиала- денита (пациент еще не знает о имеющемся в железе слюнном камне) или по поводу появле- ния привкуса гнойной слюны после самопроизвольного отхождения конкремента. Все это мы можем выяснить из анамнеза.

При осмотре больного можно обнаружить наличие припухлости в поднижнечелюстной области. Кожа обычно в цвете не изменена, легко берется в складку. Бимануальной пальпаци- ей определяется плотная, ограниченная, болезненная припухлость, которая соответствует ло- кализации поднижнечелюстной железы. При обострении воспалительного процесса вокруг из- мененной железы появляется инфильтрация мягких тканей. Открывание рта свободное. Вы- водной проток железы может пальпироваться в виде тяжа, а в месте расположения камня про- щупывается болезненное уплотнение. Если имеется обострение воспалительного процесса, то камень в протоке железы определить не всегда возможно из-за выраженной инфильтрации мягких тканей. Устье выводного протока обычно не изменено, при массировании железы из протока выделяется слизисто - гнойная или гнойная слюна, а при обтурации протока - выделе- ния слюны нет.

При локализации камня в подслизистом отрезке околоушного протока его можно пальпа- торно определить со стороны преддверия полости рта (по наличию болезненного инфильтрата в проекции протока), а при нахождении конкремента в щёчном, премассетериальном и массетери- альном отделе протока - прощупать легче со стороны кожи. Из устья протока выделяется слизи- сто-гнойная слюна или гной. При обтурации протока выделений нет (рис.25.2.12-г, 25.2.14).

При обострении воспалительного процесса боли и припухлость в железе увеличиваются, появляются боли при глотании, ограничение открывания рта. Все это напоминает симптоматику абсцесса поднижнечелюстной области, но при пальпации протока можно обнаружить наличие резко болезненного инфильтрата в проекции расположения камня. Из устья протока, которое гиперемированное и отечное, выделяется гнойный экссудат. У больного появляются симптомы интоксикации (слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38°С и др.). Лабора- торные анализы соответствуют тяжести течения воспалительного процесса.

В поздней стадии появляются признаки рецидивирующего воспаления в железе. Больные жалуются на наличие плотной припухлости в области соответствующей железы, безболезнен- ной при пальпации. Симптомы "слюнной колики" менее выражены. Больных беспокоит неодно- кратное обострение воспалительного процесса. Устье протока обычно зияет, при массировании железы из протока выделяется желеобразная или слизисто-гнойная слюна.

На сиалограммах (рис.25.2.15-25.2.17) слюнные камни выявляются в виде рентгенокон- трастных образований округлой (при расположении в железе) или овальной формы (при лока- лизации в выводных протоках). A.M. Солнцев и соавт. (1991) подробно описали степень нару- шения рентгеноанатомической структуры железы в зависимости от стадии заболевания. В на- чальной стадии преимущественно имеются явления дилатации протоков, паренхима просле- живается на всем протяжении в виде нежной диффузной тени, ретенция рентгеноконтрастных веществ минимальна. В клинически выраженной стадии помимо дилатации развивается де- формация протоков, паренхима железы заполнена только на отдельных участках, выраженная ретенция рентгеноконтрастной массы, в особенности дистальнее конкремента. Наиболее вы- раженные изменения наблюдаются в поздней стадии заболевания: увеличивается дилатация