Оба протеза соединены в моноблок: а) лигатурной проволокой; б)быстротвердеющейпластмассой.

При недостаточном количестве зубов на нижней челюсти или их отсутствии изготавлива- ют (в лабораторных условиях) зубодесневые и надесневые шины. Наиболее часто применя- ется шина Вебера. Пластмассовая шина охватывает зубы, плотно прилежит к десневому краю

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

альвеолярного отростка и опирается на последний. Жевательные поверхности и режущие края зубов шиной не перекрываются. Показанием для ее использования являются переломы, прохо- дящие в пределах зубного ряда и на каждом фрагменте челюсти имеется по несколько устой- чивых зубов (рис 18.4.8-а).

Шина Порта (надесневая шина) применяется при переломе нижней челюсти у больных с беззубыми челюстями. Состоит из базисных пластинок на альвеолярный отросток верхней и нижней челюстей, которые скрепляются в единый блок, а в переднем отделе этой шины имеет- ся отверстие для приема пищи (рис. 18.4.8-6). Используя шину Порта для прочной фиксации отломков нижней челюсти, необходимо наложить теменно - подбородочную повязку или стан- дартную подбородочную пращу и головную шапочку.

Шину Ванкевич необходимо применять у больных с переломом нижней челюсти с де- фектом костной ткани и отсутствием зубов на отломках. Шина фиксируется на зубах верхней челюсти, а боковые крылья - пилоты (отростки) опущены вниз и упираются во внутренние по- верхности поломанных фрагментов, что удерживает их в правильном положении (рис.18.4.8-в). Основой для шины Ванкевич является пластмассовый нёбный базис, а для шины Ванкевич - Степанова - стальная дуга.

В качестве шины можно использовать съемные протезы больного (рис. 18.4.9). Протезы верхней и нижней челюстей соединяют между собой при помощи лигатурной проволоки или быстротвердеющей пластмассы.

® Остеосинтез

Остеосинтез - хирургический метод соединения костных отломков и устранения их под- вижности с помощью фиксирующих приспособлений.

Показания к остеосинтезу:

• недостаточное количество зубов для наложения шин или отсутствие зубов на нижней и верх- ней челюстях;

• наличие подвижных зубов у больных с заболеваниями пародонта, препятствующих исполь- зованию консервативного метода лечения;

• переломы нижней челюсти в области шейки мыщелкового отростка с невправимым отлом- ком, при вывихе или подвывихе (неполном вывихе) головки челюсти;

• интерпозиция - внедрение тканей (мышцы, сухожилия, костных осколков) между фрагмента- ми поломанной челюсти, препятствующая репозиции и консолидации отломков;

• оскольчатые переломы нижней челюсти, если костный осколок не удается сопоставить в правильное положение;

• несопоставляемые, в результате смещения, костные фрагменты нижней челюсти.

Классификацию современных методов остеосинтеза фрагментов нижней челюсти с уче- том устройств для его реализации Ю.Д. Гершуни (1986) представил в следующем виде

i (чрезочаговыС

1.1. Внутрикостный прямой остеосинтез:

1.1.1. С одновременным введением скрепителей (спиц, стержней, штифтов, винтов) в оба отломка.

1.1.2. С одновременным введением скрепителей в оба отломка, но с использованием компрессионныхприспособлений.

1.1.3. С предварительным закреплением скрепителей (спиц, стержней, штифтов, вин- тов) в одном из отломков.

1.1.4. С предварительным закреплением скрепителей в одном из отломков, но с исполь- зованием компрессионных приспособлений.

1.1.5. Прочие виды внутрикостного прямого остеосинтеза.

1.2. Накостный прямой остеосинтез:

1.2.1. Склеивание отломков.

1.2.2. Окружающий (обвивной) шов.

1.2.3. Прочие виды накостного прямого остеосинтеза.

1.3. Внутрикостно - накостный прямой остеосинтез:

1.3.1. Костный шов, накладываемый экстра- или интраорально.

1.3.2. Костный шов в сочетании с внутрикостными спицами, стержнями, штифтами, вин- тами, крючками.

1.3.3. Костный шов в сочетании с накостными спицами, стержнями, штифтами, пласти- нами, сетками и т.п.

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

1.3.4. Рамки, пластины, сетки, желоба, балки, закрепляемые на кости шурупами и про- чими фиксирующими элементами, внедряемыми в кость.

1.3.5. Скобки различной формы, вводимые в кость с помощью аппаратов для механиче- ского остеосинтеза или без них.

1.3.6. "Химический" остеосинтез с применением пластических масс.

1.3.7. Остеосинтез с использованием пластических масс в сочетании с другими мате- риалами, например спицами, штифтами, стержнями и др..

1.3.8. Ультразвуковая сварка кости.

1.3.9. Прочие виды внутрикостно - накостного прямого остеосинтеза.

2.1. Внутрикостный непрямой остеосинтез:

2.1.1. Спицей Киршнера.

2.1.2. Штифтовыми, стержневыми, винтовыми аппаратами.

2.1.3. Штифтовыми, стержневыми, винтовыми аппаратами, но с компрессионно- дистракционными приспособлениями.

2.1.4. Устройствами и аппаратами, использующими в качестве базовой опоры головной бандаж, кости лицевого и мозгового черепа с вводимыми в отломки спицами, стержнями, штифтами, костными винтами или шурупами.

2.1.5. Прочие виды внутрикостного непрямого остеосинтеза.

2.2. Накостный непрямой остеосинтез:

2.2.1. Подвешиванием фрагментов нижней челюсти к костям лицевого, мозгового черепа.

2.2.2. Окружающим швом с надесневыми шинами, протезами (по Black).

2.2.3. Аппаратами с использованием в качестве фиксирующих отломки элементов нако- стных зажимов (костных клемм) с компрессионно - дистракционными приспособ- лениями и без них.

2.2.4. Устройствами и аппаратами, использующими в качестве базовой опоры для фик- сации фрагментов нижней челюсти головной бандаж, кости лицевого и мозгового черепа, фиксация и репозиция отломков в которых осуществляется с помощью клемм, стержней, штифтов, винтов.

2.2.5. Прочие виды накостного непрямого остеосинтеза.

2.3. Внутрикостно - внекостно - назубный непрямой остеосинтез:

2.3.1. Штифтами, спицами, винтами, крючками.

2.3.2. Штифтами, спицами, винтами, крючками, вводимыми в один из фрагментов и фик- сируемыми с помощью промежуточных репонирующе-фиксирующих узлов к на- зубным шинам или непосредственно к зубам.

2.3.3. Прочие виды внутрикостно - внекостно - назубного непрямого остеосинтеза.

Согласно нашим наблюдениям, в оперативном методе лечения, т.е. применении остео- синтеза, нуждается 24% больных с переломами нижней челюсти. Известно, что хирургические методы лечения переломов с использованием разных фиксирующих конструкций дает возмож- ность сопоставить (репонировать) и удерживать (фиксировать) отломанные фрагменты челю- сти в правильном анатомическом положении, более раннем восстановлении функций нижней челюсти, а значит и сокращении сроков лечения пострадавших. Известно, что наряду с положи- тельными сторонами хирургических методов лечения отмечается и отрицательная сторона - это большой процент осложнений после остеосинтеза (по нашим данным - 27%), что связано с ис- пользованием различных металлов для фиксации отломков. Находясь в костной ткани даже наи- более инертные в биологическом плане металлы и их сплавы не являются идеальными. Они подвергаются коррозии и вызывают явления гальваноза (Тимофеев А.А., Горобец Е.В., Весова ЕЛ., 1997), что плохо влияет на процессы репаративной регенерации и вызывает гнойно- воспалительные осложнения, а также болевые реакции. Продукты коррозии металла попадают не только в окружающие перелом ткани, но с помощью крови и лимфы в отдаленные участки орга- низма человека. Коррозия металла ухудшает совместимость с тканями, а также снижает его меха- ническую прочность. Ранее перечисленное требует удаления инородного тела (металла) из орга- низма больного.

Это является предпосылкой к поиску современных материалов и устройств для фиксации костных фрагментов, которые лишены ранее указанных недостатков, а также разработке новых методов хирургического лечения переломов нижней челюсти, обеспечивающих хороший исход операции и сокращение числа возникших осложнений (Гершуни Ю.Д., 1986; Петренко В.А., 1990; Лазарович Л.В., 1991; Барьяш В.В., 1994; Матрос-Таранец И.Н., 1994; Кононенко Ю.Т., 1995; Рябоконь Е.Н., 1995; Тимофеев А.А. и соавт., 1997 и др.).

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

Рис. 18.4.10 (а,б,в,г,д,е). Различные модификации костного шва, используемые для соединения отломков нижней челюсти. Рентгенограммы больных.

Оперативное вмешательство может осуществляться внеротовым и внутриротовым доступом. Операция проводится под общим или местным обезболиванием. Последнее сочета- ется с нейролептаналгезией и атаралгезией. При внеротовом доступе разрез делают в под-

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

нижнечелюстной области, отступя 1,5-2 см от края нижней челюсти. Послойно рассекают мяг- кие ткани и обнажают концы отломков. После удаления свободнолежащих костных осколков се- квестральными щипцами осуществляют репозицию отломков и проводят остеосинтез. При внутриротовом доступе под местной анестезией проводят трапециевидный разрез через вершину альвеолярного гребня. Отслаивают слизисто - надкостничный лоскут и после сопос- тавления отломков в правильное положения проводят остеосинтез.

Костный шов. Впервые в мире Rodgers в 1825 г. при помощи серебряной проволоки со- единил отломки нижней челюсти при ее переломе. В России Ю.К. Шимановский (1863) впервые успешно применил костный шов. В течение десятилетий костный шов с успехом использовался для соединения отломков нижней челюсти. Для костного шва применялась проволока из не- ржавеющей стали, а в последние годы - нихром, тантал, титан и другие материалы. В зависи- мости от локализации и характера перелома, костный шов используется в разных модификаци- ях - восьмеркообразный, петлеобразный, крестообразный, двойной, трапециевидный (рис. 18.4.10). Возможно их сочетание. Для его наложения используют как внеротовой, так и внутри- ротовой разрез. Рекомендуется при наложении шва на кость соблюдать следующие условия:

1) отверстия для проведения шовного материала нужно делать не ближе 1 см от линии перелома;

2) желательно, чтобы шов пересекал щель перелома посередине расстояния между кра- ем нижней челюсти и основанием альвеолярного отростка;

3) отверстия для проведения костного шва следует делать в зонах, исключающих повре- ждение нижнечелюстного канала и корней зубов.

Разрежение костной ткани в области отверстий не обеспечивает жесткой фиксации фрагментов, что требует дополнительной иммобилизации отломков (назубные проволочные шины). Нами доказано, что костный шов проволокой из нержавеющей стали вызывает появле- ние в полости рта гальванических токов (Тимофеев А.А., Горобец Е.В., 1996), которые всегда регистрируются на нижнечелюстной кости. Степень выраженности электрохимических потен- циалов костной ткани находится в прямой зависимости от материала, из которого изготавлива- ется фиксатор, используемый для остеосинтеза (Е.В. Горобец, 2000).

Внутрикостное введение металлических спиц (спицы Киршнера) для лечения больных с переломами нижней челюсти впервые проведено в 1933 году. К настоящему времени извест- ны как внутриротовые, так и внеротовые (через операционные разрезы и чрезкожные) методы введения металлических спиц (рис. 18.4.11).

Заслуживают внимания методы применения стальных спиц для лечения ангулярных пе- реломов, предложенные Е.И. Дерябиным и В.Ю. Осиновым в 1988 г.

Авторы предлагают предварительно накладывать больному назубные шины. Проводится обезболивание. Указательным пальцем левой руки пальпируется передний край ветви нижней челюсти, который обычно обнаруживается на 1,5-2 см латеральнее крылочелюстной складки. Спицей прокалывается слизистая оболочка у основания ретромолярного треугольника и дости- гается передняя граница ветви челюсти. Ось спицы должна быть направлена на третий зуб противоположной стороны. Включается бормашина и спица вводится на глубину 1,5-2 см. За- тем спица отсоединяется от наконечника. При помощи спицы вручную сопоставляются отломки и выступающий в полость рта конец спицы фиксируется к шине.

При нанесении на острый конец спицы винтовой нарезки фиксация спицы в кости сущест- венно улучшается.

Техника операции ПРИ чрезкожном остеосинтезе заключается в следующем: вручную со- поставляются отломки и ассистент удерживает их в правильном положении. Выбирается на- правление спицы и последней прокалываются мягкие ткани до упора с костью. Можно вводить спицу как из медиального фрагмента в дистальный, так и наоборот. Важно, чтобы спица вошла не менее, чем на 2 см в каждый фрагмент. После того, как спица уперлась в кость, включается реостат бормашины. Вращаясь спица проходит через костную ткань. Момент прохождения спи- цы через щель перелома ощущается, как "легкое продавливание", после чего спица входит в другой фрагмент. Выключается бормашина, со спицы снимаются фиксирующие устройства. Ко- нец спицы скусывается и остаток ее погружается под кожу. Для большей стабильности и ис- ключения ротации можно вводить две спицы.

Послеоперационное лечение проводится по общепринятой схеме. Спицы удаляются че- рез 1,5-2 месяца в амбулаторных условиях через небольшой прокол кожи.

При проведении остеосинтеза с помощью стальных спиц Киршнера возможны осложне- ния: нагноения послеоперационной раны; при введении спицы можно выйти за пределы кости и травмировать соседние органы и ткани; возможно повреждение нервно - сосудистого пучка; при быстром вращении спицы возможен ожог кости; одна спица не всегда обеспечивает надежную фиксацию отломков в результате ротации и скольжения их по спице (поэтому некоторые врачи

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

рекомендуют пользоваться двумя спицами, введенными под углом друг к другу или параллель- но). Отмечено появление высоких показателей гальванических токов в полости рта (Тимофеев А.А., Горобец Е.В., 1996). Возможно сочетание костного шва и внутрикостной металлической спицы (рис. 18.4.12), но только из однородного металла.

в)

Рис. 18.4.11 (а,б,в). Рентгенограммы нижней челюсти больных с перелома- ми, которым проведен остеосинтез пу- тем внутрикостного введения металлических спиц.

При проведении остеосинтеза может оказаться, что нижнечелюстной нерв ущемлён в ра- не костными фрагментами или травмируется при их сопоставлении. Для создания покоя нерва, находящегося в костной ране, мы предлагаем прокладывать между отломками челюсти блок (шириной в несколько миллиметров) биокерамики, который препятствует ущемлению нерва и даёт возможность его скорейшей реабилитации (А.А. Тимофеев, В.Л. Леснухин, 1999,2000). По- сттравматические костные полости можно засыпать биоактивной керамикой (кергапом) в чис- том виде или с содержанием серебра (А.А. Тимофеев, В.В. Каминский, 2001).

б)

а)

Рис. 18.4.12. Рентгенограмма нижней челюсти больного, которому для остеосинтеза использовано сочетание костного шва и внутрикостного введения металлической спицы:

Date: 2016-11-17; view: 462; Нарушение авторских прав