Переломом до (а) и после (б) остеосинтеза сапфировой пластинкой (наблюдение Е.Н. Рябоконь, 1995).

а) б) в) г)

Рис. 18.4.22 (а,б,в,г). Этапы наложения окружающего шва при переломе нижней челюсти.

Металлосинтез находит широкое использование в челюстно - лицевой хирургии. Харак- тер взаимодействия металлов и костной ткани является предметом обсуждения на многих вра- чебных конференциях в последние десятилетия. Известно, что металлическая конструкция, введенная в организм больного может подвергнуться электрохимическому разрушению, т.е. коррозии. Степень выраженности которой зависит от вида и качества металла, обработки по- верхности металлической пластины и др. Коррозия металла влечет за собой не только ослаб- ление фиксации отломков, но и развитие как местных воспалительных осложнений в области послеоперационной раны (нагноение, остеомиелит), так и общих - гальваноз (металлоз), аллер- гические и токсические действия продуктов электрохимического разрушения (коррозии) метал- 462

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

лов (марганец, олово, медь, хром, никель, кобальт и др.). Известно, что некоторые виды метал- лов могут связываться с альбуминами сыворотки крови и накапливаться в печени, почках, сердце, легких, селезенке и головном мозге (Shihs R., 1985 и др.), а также обладать канцеро- генностью (Rogers B.T., 1984 и др.). Металлы в организме вызывают электрические токи, кото- рые нарушают электрофизиологические условия, необходимые для нормального образования костного регенерата, возникает резорбция кости (Тимофеев А.А., Горобец Е.В.,1997).

Таким образом, наряду с положительными сторонами применения металлов для остео- синтеза они имеют и недостатки. В связи с этим возникает необходимость поиска материалов, лишенных этих недостатков. Максимально этим требованиям соответствуют титановые мини- пластинки (рис. 18.4.23) в чистом виде или покрытие биокерамикой.

Рис. 18.4.23. Схема вариантов применения титановых минипластин для остеосинтеза костей лицевого скелета.

<8> Накостная иммобилизация отломков нижней челюсти

Показания - дефект костной ткани или отсутствие зубов на нижней челюсти. Для накостной иммобилизации отломков нижней челюсти предложен ряд аппаратов: В.Ф. Рудько, В.М. Уварова, Я.М. Збаржа, В.П. Панчохи, Ю.И. Вернадского, И.И. Ермолаева и СИ. Кулагова, М.М. Соловьева и Е.М. Магарилла, Н.Г. Бадзошвили, О.П. Чудакова, А.А. Скагера и многие другие. Различают фиксирующие, репонирующие, компресси- рующие, дистрагирующие и универсальные накостные ап- параты. Рассмотрим одно из наиболее популярных устройств -

Фиксирующий аппарат В.Ф. Рудько. Он состоит из: крючков - зажимов с шипами, стержнем и вин- том (для захватывания края нижней челюсти в области отломка); муфт - шарниров (одеваются на стержень крючка - зажима) и металлического стержня (для соединения крючков - зажимов через муфты - шарниры). Для наложения этого накостного аппарата делается разрез в поднижнечелюст- ной области, послойно расслаиваются мягкие ткани и обнажаются отломки нижней челюсти, фик- сируются на фрагментах челюсти крючки - зажимы (отступя 2 см от щели перелома) при помощи

а) б)

Рис. 18.4.24 (а,б). Внешний вид больных с накостной иммобилизацией отломков.

винтов. На стержень одевают муфты - шарниры и устанавливают отломки в правильное положе- ние. В муфты-шарниры вставляют металлический стержень и закрепляют его. Рану послойно за-

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

шивают наглухо. Винт один раз в неделю необходимо подкручивать, т.к. в месте захвата крючков- зажимов возникает разрежение кости (остеопороз) и фиксация отломков ослабевает. Аппарат сни- мают через 1-1,5 месяца после его наложения. Для снятия аппарата необходимо рассечь мягкие ткани (рис. 18.4.24-18.4.251

Особенности лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти

1- овальное отверстие; 2- остистое отверстие (место прохождения в полость черепа средней менингеальной артерии и оболочечной ветви верхнечелюстного нер- ва); 3- суставная головка; 4- наружное отверстие сонно- го канала (место прохождения внутренней сонной ар- терии)

Рис. 18.4.26. Консервативный метод лече- ния переломов мыщелкового отростка нижней челюсти (объяснение в тексте).

Рис. 18.4.27. Схема взаимоотношений между суставной головкой нижней челюсти и от- верстиями наружного основания черепа.

При консервативном лечении одностороннего перелома мыщелкового отростка больному накладывают назубные проволочные или ленточные шины с изготовлением межзубной прокладки на стороне повреждения или с обеих сторон (при двустороннем переломе). Прокладки укладыва- ют между жевательными поверхностями моляров с последующей установкой резиновых тяг. Для прокладки используют отрезки резиновой трубки (в несколько слоев), резиновые пробки от фла- конов для лекарственных средств, индивидуальные прокладки из толстой резины или пробки.

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

Толщина прокладок обычно не должна быть меньше 1-1,5 см (рис. 18.4.26). При отсутствии зубов и наличии съемных протезов можно воспользоваться последними в сочетании с головной шапоч- кой и подбородочной пращей с внеротовой резиновой тягой. Через 10-14 дней фиксации межзуб- ной прокладки на 20-30 минут снимают резиновые тяги и оценивают результат лечения.

При переломе нижней челюсти в области мыщелкового отростка с вывихом головки орто- педическими методами лечения нельзя достигнуть успеха. При невозможности вправить голов- ку показано хирургическое лечение.

Тяжелым осложнением перелома мыщелкового отростка с вывихом головки вовнутрь яв- ляется возможность развития тромбоза внутренней сонной артерии. Это происходит в резуль- тате повреждения сосудистой стенки сместившимся отломком. Исходы закупорки внутренней сонной артерии могут закончиться как летальным исходом, так и серьезными неврологическими нарушениями (Goldwasser M. et al., 1978). По мнению В.А. Козлова (1988) эти осложнения дают основания считать показанной операцию восстановления анатомической целостности нижней челюсти при ее переломе в области мыщелкового отростка (рис. 18.4.27).

В.А. Козлов и К.А. Камалов (1985) сформулировали показания для оперативного методалечения переломов мыщелкового отростка. По мнению авторов, хирургическое лечение пере- ломов мыщелкового отростка нижней челюсти показано:

• при одно- и двусторонних переломах со смещением отломка, когда ортопедические методы лечения оказываются несостоятельными;

• при внутрисуставных переломах головки нижней челюсти, когда ортопедическое лечение не обеспечивает желаемых результатов;

• при всех переломах, сопровождающихся вывихом головки нижней челюсти.

Большинство отечественных и зарубежных челюстно-лицевых хирургов считают сле- дующими показаниями к оперативному лечению мыщелкового отростка:

• вывих и подвывих головки нижней челюсти;

• смещение отломков неустраняемые ортопедическим путем;

• интерпозиция мягких тканей между отломками;

• неправильно сросшиеся переломы со значительным нарушением прикуса;

• множественные переломы нижней челюсти;

• невозможность применения ортопедических методов лечения (адентия, психическое состоя- ние больного, склонность к рвоте, воспаление легких, бронхиальная астма и др.).

Операцию желательно проводить не ранее, чем через неделю после травмы (за этот период спадает отек мягких тканей и проводится обследование больного), но не позже, чем через две недели после травмы.

Оперативное лечение переломов мыщелкового отростка - это сложный раздел челюстно- лицевой травматологии. Желательно хирургическое лечение проводить под эндотрахеальным наркозом с интубацией больного через нос. Доступы к мыщелковому отростку различны: под- нижнечелюстной (наиболее часто применяется), подскуловой и предушный.

Остеосинтез мыщелкового отростка может быть выполнен с помощью металлической проволоки путем наложения костного шва или введением спицы (рис. 18.4.28). Этот метод ис- пользуется в сочетании с дополнительной иммобилизацией нижней челюсти (шины по Тигер- штедту или Васильеву).

В 1980 г. Ю.Д. Гершуни предложил метод остеосинтеза, заключающийся во введении про- визорной спицы Киршнера в дистальный отломок мыщелкового отростка. Метод заключает- ся в том, что в мобилизованный или извлеченный малый отломок со стороны плоскости перелома вводят провизорную спицу 1 (рис. 18.4.29), таким образом, чтобы ее ось соответствовала продоль- ной оси мыщелкового отростка. После этого малому отломку придают положение, которое он будет занимать после остеосинтеза, располагая свободный конец провизорной спицы на наружной по- верхности ветви. По спице, на наружной поверхности ветви отмечаем (раствором бриллиантовой зелени) будущее положение фигурного паза 4 (рис. 18.4.29). Согласно разметке прорезают плоско- параллельную часть 5 фигурного паза 4 глубиной 2-2, 5 мм используя вначале узкую дисковую пи- лу, а затем дисковую фрезу толщиной 1,3 мм и диаметром около 10-15 мм, которые закрепляются в дискодержателях в угловом наконечнике бормашины. Для защиты мягких тканей используют за- щитный козырек, фиксируемый на головке наконечника. При отсутствии циркулярной пилы и фрезы плоскопараллельную часть фигурного паза можно с успехом выполнить фиссурными борами соот- ветствующего диаметра. Еще проще и быстрее эта операция осуществляется с помощью вибра- ционной пилы с ограничителем заглубления. Создание цилиндрической части фигурного паза 6 выполняют шаровидным бором диаметром 2 мм, закрепленным в угловом наконечнике бормаши- ны. Бор вводят со стороны нижнего края ветви или со стороны плоскости перелома через расши- ренный бором участок в любой части паза. Если спица была правильно введена в малый отломок, то фигурный паз расположен на расстоянии 5-6 мм кпереди от заднего края ветви нижней челюсти.

18.НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕПОВРЕЖДЕНИЯЗУБОВ,АЛЬВЕОЛЯРНОГООТРОСТКАИНИЖНЕЙЧЕЛЮСТИ

Рис. 18.4.28. Схема остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти: а,б) путемналожения костного шва; в,г,д) припомощи спицы Киршнера.

В созданный канал в мыщелковом отростке, после удаления провизорной спицы Киршне- ра, вводится уплощенный конец ее для предотвращения ротации малого отломка. Затем спица вводится в паз, созданный на ветви нижней челюсти, и по ней снизу надвигается трубка фикса- тора 7, предотвращающая выпадение спицы из цилиндрической части паза, а отгиб 8 в нижней ее части предупреждает поворот трубки в пазе (рис. 18.4.30 -18.4.31).

Рис. 18.4.29. Этапы остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти (по Ю.Д. Гершуни):

а,б) провизорная спица 1 в малом отломке;

в) положение фигурного паза 4 в ветви нижней челюсти; г) контур фигурного паза в сечении по А-А;

д) момент введения трубки 7 в паз;

е) заключительный этап остеосинтеза;