Lt;8> Особенности смещения отломков нижней челюсти в зависимости от локализации перелома

Одиночные переломы нижней челюсти в подборо-дочном отделе характеризуются тем, что линия перелома мо- жет проходить как четко по срединной линии, т.е. между цен- тральными резцами (щель перелома идет от альвеолярного отростка вертикально вниз до нижнего края челюсти), так и мо-

жет, начинаясь от края альвеолярного отростка между центральными резцами, отклоняться в правую или левую сторону и заканчиваться на нижнем крае челюсти в проекции второго резца, клыка или премоляра (косой перелом).

При срединном переломе размеры отломков нижней челюсти примерно одинаковые и на- ходятся они в таком состоянии, когда тяга мышц на каждом фрагменте уравновешивается меж- ду собой. Смещение отломков происходит только во фронтальной плоскости и возникает так называемый бугорковый контакт - наклон малых и больших коренных зубов в язычную сторо- ну. Это возникает в результате того, что мощная жевательная мышца {m.masseter) выворачи- вает кнаружи отломки нижней челюсти. Имеется расхождение фрагментов в нижнем отделе щели перелома, а внутренние углы режущих краев центральных резцов более плотно соприка- саются между собой (рис. 18.3.19). При косом переломе нижней челюсти в ментальном ее от- деле образуются отломки неодинаковые по своему размеру. Большой фрагмент челюсти сме- щается вниз из-за тяги большего числа мышц, опускающих нижнюю челюсть, а меньший фраг- мент смещается вовнутрь из-за сокращения латеральной крыловидной мышцы. Это приводит к нарушению прикуса - зубы на большом фрагменте не смыкаются, а на малом отломке - смеще- ны кнутри и не соприкасаются в правильном положении с зубами антагонистами. Линия, прохо- дящая между верхними и нижними центральными резцами (срединная линия) смещена в сто- рону перелома (рис. 18.3.20).

Встречаются одиночные переломы тела нижней челюсти на боковом участке. В ре- зультате образуются два отломка, которые неодинаковые по своим размерам. Большой фраг- мент челюсти в переднем ее отделе смещается вниз (сокращение мышц, опускающих нижнюю челюсть) и в сторону перелома (под действием латеральной и медиальной крыловидных мышц). Меньший отломок смещается кверху, кпереди и в язычную сторону (см. направление тяги мышц на рис. 18.3.5), а угол челюсти нижним ее краем выворачивается кнаружи. Линия между центральными резцами смещается в сторону перелома, зубная дуга сужается, прикус нарушается (рис. 18.3.21-а).

Перелом, проходя через нижнечелюстной канал приводит к повреждению нервно - сосу- дистого пучка (вплоть до его разрыва), что сопровождается соответствующей клинической сим- птоматикой (потеря чувствительности соответствующей половины нижней губы, выраженное кровотечение, обширные гематомы). Повреждение нижнечелюстного, щечного и подбородочно- го нервов приводит к частичному или полному выпадению болевой, тактильной и температур- ной чувствительности кожи и слизистой оболочки в области иннервации этих нервов. Наблюда- ется повышение порога электровозбудимости зубов в данной зоне иннервации. Кровотечение останавливается путем проведения репозиции и фиксации поврежденной челюсти. Согласно ис- следованиям А.А. Тимофеева и В.Л. Леснухина (1998,1999) повреждение нервно-сосудистого пуч-ка способствует замедлению процессов консолидации отломков. Переломы тела нижней челюсти всегда открытые (инфицированные), т.к. проходят в пределах зубного ряда.

При одиночных переломах в области угла нижней челюсти степень смещения отлом- ков может быть различной. Большой отломок смещается книзу и в сторону перелома, а малый отломок - кверху и вовнутрь. При значительных смещениях фрагментов челюсти между нимимогут внедриться мышечные волокна (интерпозиция мышцы).

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

в)

Д) е)

Рис. 18.3.21. Смещение отломков нижней челюсти (рисунки из книги Н.Н. Бажанова, 1984):

а) при переломе в боковом отделе (между вторым премоляром и первым моляром); б) при переломе в области угла;

в) при двойном переломе в области подбородка; г) при двустороннем переломе в области углов;

д) при одностороннем переломе шейки мыщелкового отростка; е) при двустороннем переломе мыщелковых отростков.

Переломы могут быть как открытыми (в пределах зубного ряда), так и закрытыми (за предела- ми зубного ряда). Срединная линия смещается в сторону перелома, прикус нарушается (рис. 18.3.21-6).

Одиночные переломы ветви нижней челюсти. Встречаются переломы собственно ветви нижней челюсти, венечного и мыщелкового отростков (рис. 18.3.9-18.3.16).

Переломы собственно ветви могут быть продольными и поперечными. Значительных смещений отломков обычно не бывает. Поэтому и выраженных нарушений прикуса нет. При от- крывании рта средняя линия смещается в сторону перелома. Зубы - антагонисты контактируют на стороне повреждения.

Переломы венечного отростка встречаются редко, чаще при переломе скулового комплек- са. Отломленный фрагмент челюсти (венечный отросток) смещается кверху, т.е. в направлении тяги височной мышцы. Изменений прикуса или смещения срединной линии не происходит.

Переломы мыщелкового отростка могут быть в области его основания, шейки и головки. При односторонних переломах мыщелкового отростка нижняя челюсть на стороне повреждения

18.3. Переломы нижней челюсти

подтягивается кверху (за счет тяги височной, жевательной и медиальной крыловидной мышц). В результате этого моляры на верхней и нижней челюсти плотно контактируют только на поврежденной стороне, а на противоположной стороне контакта нет. Срединная линия сме- щается в сторону перелома. При переломе мыщелкового отростка последний может сме- щаться кнаружи (линия перелома на наружной поверхности челюсти находится ниже, чем на внутренней) и кнутри (линия перелома на наружной поверхности челюсти проходит вы- ше таковой на внутренней). Может быть перелом мыщелкового отростка с вывихом го- ловки, что клинически характеризуется западением мягких тканей впереди козелка уха и отсутствием движений суставной головки в суставной впадине (нет синхронности в движе- ниях суставных головок с обеих сторон).

При двусторонних переломах нижней челюсти отломки смещаются в зависимости от места локализации и расположения щели перелома, а также под действием тяги мышц, при- крепляющихся к челюсти. При двусторонних переломах нижней челюсти в области тела, углов, ветви и мыщелковых отростков средний отломок опускается вниз и смещается кзади. Это при- водит к отсутствию контакта между фронтальными зубами, а контактируют лишь коренные зу- бы. То есть, возникает открытый прикус. Двусторонние переломы в области подбородочных от- верстий со смещением отломков сопровождаются смещением языка кзади и нарушением функции глотания, а при повреждении челюстно - подъязычной мышцы - нарушается функция дыхания (рис. 18.3.21).

При двойных переломах нижней челюсти (локализующихся на одной стороне) средний отломок смещается вниз (под действием тяги мышц, опускающих нижнюю челюсть) и вовнутрь (за счет тяги челюстно - подъязычной мышцы). Большой отломок смещается вниз и в сторону повреждения, а малый фрагмент (задний отломок) подтягивается кверху и смещается вовнутрь. При множественных переломах нижней челюсти смещение отломков происходит под дей- ствием тяги мышц в разных направлениях. Смещение отломков тем больше, чем большее чис-

ло мышечных волокон прикреплено к фрагменту челюсти.

18.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Целью лечения больных с переломами нижней челюсти является создание условий для сращения отломков в правильном положении в возможно самые короткие сроки. При этом про- веденное лечение должно обеспечить полное восстановление функции нижней челюсти. Для выполнения ранее сказанного врачу необходимо: во-первых - проведение репозиции и фик- сации отломков челюстей на период консолидации отломков (включает удаление зуба из ли- нии перелома и первичную хирургическую обработку раны); ВО-ВТОРЫХ - создание наиболее благоприятных условий для течения репаративной регенерации в костной ткани; в-третьих - профилактика развития гнойно - воспалительных осложнений в костной ткани и окружающих мягких тканях.

Прежде чем рассмотреть методы иммобилизации отломков при переломах нижней челю- сти, хочу высказать свое мнение по отношению к зубу, который находится в щели перелома. Могут быть самые разнообразные варианты расположения зубов по отношению к щели пере- лома (рис. 18.4.1).

Подлежат удалению:

• переломанные корни и зубы или полностью вывихнутые из лунки зубы;

• периодонтитные зубы с периапикальными хроническими воспалительными очагами;

• зубы с явлениями пародонтита или пародонтоза средней и тяжелой степени течения;

• если обнаженный корень находится в щели перелома или ретенированный зуб, ме- шающий плотному (правильному) сопоставлению фрагментов челюсти (зуб, вклинив- шийся в щель перелома);

• зубы, неподдающиеся консервативному лечению и поддерживающие воспалительные явления.

В дальнейшем проводится первичная хирургическая обработка раны т.е. отграничивают костную рану от полости рта. Таким образом превращают открытый перелом в закрытый. На слизистую оболочку накладывают швы из хромированного кетгута. Лунку стараются ушить наглухо, чтобы меньше была вероятность инфицирования кровяного сгустка и развития гнойно - воспалительных осложнений.

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Рис. 18.4.1. Возможные варианты расположения зубов по отношению к щели перелома нижней челюсти (по данным рентгенограмм):

а,б) в области тела челюсти; в) в ментальном отделе;

г,д,е,ж,з) в области угла челюсти.

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

Рис. 18.4.1. (продолжение).

<8> Временная иммобилизация отломков

Осуществляется на месте происшествия, в автомобиле скорой помощи, в любом неспе- циализированном медицинском учреждении средними медицинскими работниками или врача- ми, а также может быть выполнена в порядке взаимопомощи. Проводится временная иммоби- лизация отломков нижней челюсти на минимальный срок (желательно не более, чем на не- сколько часов, иногда до суток) до поступления пострадавшего в специализированное лечеб- ное учреждение.

6)

a) B)

Рис. 18.4.2. Межчелюстное лигатурное связывание зубов проволокой:

а) наложение лигатуры;

б,в) межчелюстное связывание.

Основная цель временной иммобилиза- ции - прижатие нижней челюсти к верхней с

помощью различных повязок или приспособлений. К временной (транспортной) иммобилизациифрагментов нижней челюсти относят:

• круговая бинтовая теменно - подбородочная повязка;

• стандартная транспортная повязка (состоит из жесткой шины - пращи Энтина);

• мягкая подбородочная праща Померанцевой - Урбанской;

• межчелюстное лигатурное связывание зубов проволокой (рис. 18.4.2).

<8> Постоянная иммобилизация отломков

Для иммобилизации отломков нижней челюсти используются консервативные (ортопе- дические) и хирургические (оперативные) методы.

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Чаще всего для постоянной фиксации отломков нижней челюсти при ее переломе приме- няются назубные проволочные шины (консервативный метод иммобилизации).

Во время первой мировой войны для лечения раненых с челюстно - лицевыми поврежде-

ниями С.С. Тигерштедтом (зубным врачом русской армии, г. Киев) в 1915 г были предложены назубные алюминиевые шины, которые используются по настоящее время в виде гладкой шины - скобы, шины с распоркой (распорочным изгибом) и двучелюстных шин с зацепными петлямиимежчелюстнойтягой (рис. 18.4.3).

а) б)

Рис. 18.4.3. Варианты назубных алюминиевых шин, предложенных С.С. Тигерштедтом: а) гладкая шина - скоба; б) шина с распоркой (распорочным изгибом);