M.geniohyoideus, 7- m.digastricus.

18.3. Переломы нижней челюсти

Передняя группа мышц (опускающих нижнюю челюсть):

Челюстно - подъязычная мышца (m.mylohyoideus) начинается от linea mylohyoidea на внутренней поверхности тела нижней челюсти и идет кнутри, вниз и несколько кзади. По сред- ней линии левая и правая мышцы соединяются между собой и оканчиваются сухожильным швом, а в заднем отделе прикрепляются к телу подъязычной кости. Таким образом сокращаясь, эта мышца опускает нижнюю челюсть и смещает ее кзади.

Двубрюшная мышца (m.digastricus) состоит из двух брюшков, соединенных сухожилием, прикрепленным к телу и большому рожку подъязычной кости. Заднее брюшко начинается от сосцевидного отростка височной кости и идет книзу, кпереди и медиально, постепенно сужива- ясь к сухожилию, с помощью которого оно соединяется с передним брюшком. Переднее брюш- ко прикрепляется к двубрюшной ямке нижней челюсти. Сокращаясь, эта мышца опускает ниж- нюю челюсть и смещает ее кзади.

Подбородочно - подъязычная мышца (m.geniohyoideus) лежит над m.mylohyoideus сбо- ку от срединного шва. Начинается от spina mentalis нижней челюсти и направляется к телу подъязычной кости. При сокращении опускается нижняя челюсть и смещается кзади.

Подбородочно - язычная мышца (m.genioglossus) начинается от spina mentalis нижней челюсти и расходясь веерообразно прикрепляется к телу подъязычной кости и вплетается в толщу языка. Сокращаясь, она смещает нижнюю челюсть книзу и кзади.

Учитывая тягу ранее указанных мышц можно определить характер смещения отломков нижней челюсти (рис. 18.3.5). Величина смещения отломков зависит от локализации, характера и направления щели перелома.

Общая характеристика переломов нижней челюсти. Переломы костей челюстно - ли- цевой области составляют около 3% из числа повреждений костей скелета человека (Лурье Т.М., 1973,1986). Переломы нижней челюсти встречаются от 60% до 90% из общего числа повреж- дений костей лицевого скелета (Вернадский Ю.И., 1973, 1985; Заусаев В.И., 1981; Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 1981; Робустова Т.Г., Стародубцев B.C., 1990; Тимофеев А.А., 1991, 1997 и др.). По данным Т.М. Лурье, наибольшее количество переломов нижней челюсти приходится на са- мую работоспособную возрастную группу населения, т.е. в возрасте от 17 до 40 лет (76%), а в детском возрасте - до 15%.

Около 80% переломов нижней челюсти проходят в пределах зубного ряда и являются от- крытыми, т.е. инфицированными.

Чаще локализуются переломы нижней челюсти в области угла и подбородочного отдела, но могут встречаться в любом ее участке. Почти одинаково часто встречаются как односторонние, так и двусторонние переломы нижней челюсти (44% - односторонние, 49% - двусторонние).

Клиническая симптоматика неогнестрельных переломов нижней челюсти. Характер жа- лоб больного позволяет предположить наличие повреждения нижней челюсти и локализацию перелома. Жалобы обычно разнообразны и зависят от места перелома и его характера. По- страдавших, практически всегда, беспокоят боли на определенном участке нижней челюсти, ко- торые резко усиливаются при ее движении, а особенно - при нагрузке на челюсть (жевании, от- кусывании). Часто больные жалуются на кровотечение из полости рта и нарушение прикуса (смыкания зубов - антагонистов). Может быть нарушена чувствительность кожи нижней губы и подбородка. Общие и местные жалобы больных изменяются в зависимости от характера трав- мы, наличия осложнений.

Рис. 18.3.6. Пальпация нижней челюстиу пострадавшего с подозрением на ее перелом.

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Рис. 18.3.7. Определение патологической подвижности нижней челюсти при ее переломе: а,б)в ментальном отделе; в)в области угла.

При осмотре лица больного следует обратить внимание на наличие асимметрии лица на поврежденной стороне (за счет отека, гематомы, инфильтрата и др.), а также на целостность наружных кожных покровов (ушибы, ссадины, раны) и их цвет (гиперемия, кровоизлияния в толщу кожи - кровоподтеки). Необходимо уточнить у пострадавшего время появления припух- лости или изменения цвета кожи.

Обследование нижней челюсти нужно начинать с неповрежденной и заканчивать повре- жденной стороной, передвигая кончики пальцев по заднему краю ветви и нижнему краю тела челюсти или наоборот. Выявляем неровности рельефа (костные выступы или дефекты кости) пальпируемых краев и места их наибольшей болезненности. Вводя кончики пальцев в наруж- ный слуховой проход врач определяет амплитуду движения головки мыщелкового отростка в суставной впадине. Головку мыщелкового отростка можно пропальпировать и впереди козелка уха как в состоянии покоя, так и в движении, выявляя смещение головки, отсутствие ее подвиж- ности при открывании рта.

Нарушение непрерывности (целостности) костной ткани нижней челюсти можно определить при пальпации (рис. 18.3.6-18.3.7), используя симптом непрямой нагрузки (симптом отраженной боли) - давление пальцами на подбородок вызывает появление болей в месте перелома нижней челюсти (тела, угла, ветви, мыщелкового отростка). Симптом шпателя - деревянный шпатель ук- ладывают между зубами, смыкают зубы, небольшой удар пальцами по выступающей части шпа- теля вызывает боль в месте перелома челюсти (верхней или нижней). При подозрении на пере- лом подбородочного отдела челюсти следует одновременно надавливать на углы челюсти, как бы пытаясь сблизить их. Может определяться нарушение болевой и тактильной чувствительности кожи нижней губы и подбородка (при повреждении нижнечелюстного нерва).

Осматривая больного, нужно определить наличие изменений прикуса (зависит от степени смещения отломков), смещение средней линии в сторону перелома (по несовпадению средней линии между центральными резцами на верхней и нижней челюстях, а при их отсутствии - по несовпадению положения уздечки верхней и нижней губы). Имеется ограничение амплитуды движений (вертикальных и боковых) нижней челюсти. При открывании рта подбородок может смещаться в сторону перелома. Наблюдается неправильное смыкание зубов верхней и нижней челюстей (нарушение прикуса). При срединном переломе нарушений прикуса может не быть, но если будет смещение отломков, то возникает так называемый бугорковый контакт - наклон жевательных зубов в язычную сторону. При одностороннем переломе нижней челюсти в облас- ти тела или угла зубы смыкаются на малом фрагменте. При одностороннем переломе мыщел- кового отростка (со смещением отломков) контактируют коренные зубы только на стороне по- вреждения, а на здоровой контакта нет. Наблюдается двухмоментное смыкание зубов - в пер- вую очередь смыкаются зубы - антагонисты на поврежденной стороне, а при продолжающемся подъеме челюсти - и на неповрежденной. При двустороннем переломе в области тела или уг- лов нижней челюсти, а также мыщелковых отростков, наблюдается открытый прикус - отсут- ствие контакта между фронтальными зубами. Смыкаются зубы - антагонисты только в области моляров с обеих сторон. Изменение прикуса зависит от локализации места перелома (односто- ронние или двусторонние; одиночные, двойные или множественные и др.), его характера (без смещения или со смещением отломков, полный или субпериостальный и др.).

18,3. Переломы нижней челюсти

а) б)

Рис. 18.3.8. Рентгенограммы больных с переломом нижней челюсти в ментальном отделе (а) и в области угла (б).

Осматривая полость рта обнаруживаются разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка (кровоточивость, покрыта налетом фибрина, и др.). кровоизлияния в область пере- ходной складки, иногда с обнажением кости. Пальпаторно определяются острые костные края под слизистой оболочкой и наличие патологической подвижности челюсти. При смещении от- ломков челюсти иногда можно увидеть обнаженную шейку или корень зуба, который находится в щели перелома. Симптом подвижности отломков нижней челюсти определяется как по верти- кали (вверх - вниз), так и по горизонтали (вперед - назад) и "на излом". При травматическом удалении зуба из щели перелома лунка будет выполнена кровяным сгустком или пустой, по- крытой налетом фибрина. Может наблюдаться перелом зуба.

Для того, чтобы уточнить локализацию и характер перелома, степень смещения отлом- ков, направление линии перелома, характер взаимоотношения зуба с щелью перелома необхо- димо провести рентгенографию нижней челюсти в обзорной (лобно - носовая укладка) и боко- вой (каждой половины челюсти) проекциях. Ортопантомография нижней челюсти позволяет на одном снимке увидеть все изменения, возникшие в результате травмы нижней челюсти, на всем ее протяжении. На рентгенограмме будет выявляться нарушение целостности костной ткани. Линия перелома проходит от края альвеолярного отростка до края нижней челюсти. В щели перелома может находиться зуб. При переломе тела нижней челюсти на рентгенограмме, сделанной в боковой проекции, щель перелома проходит несимметрично на наружной и внут- ренней компактной пластинках челюсти, т.е. линии повреждения (нарушения целостности) кос- ти не совпадают. Этот симптом называется " симптомо м р аздвоения". Это создает ложное впе- чатление о наличии оскольчатого перелома тела нижней челюсти.

При переломах мыщелкового отростка требуется проведение укладок по Шюллеру, по Пордесу или Парма, а в некоторых случаях для уточнения направления и степени смещения малого отломка необходимо сделать послойное исследование височно - нижнечелюстного сус- тава - томографию. При переломе нижней челюсти в ментальном отделе следует делать внут- риротовой (прицельный) рентгеновский снимок. Переломы нижней челюсти, в разных ее отде- лах, довольно легко выявить на рентгенограммах (рис. 18.3.8-18.3.18).

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Рис. 18.3.9. Рентгенограмма больного с поперечным переломом собственно ветви нижней челюсти.

Рис. 18.3.10. Рентгенограмма больного с переломом тела нижней челюсти.

Рис. 18.3.12. Обзорная рентгенограмма нижней челюсти больного с переломом венечного отростка.

Рис. 18.3.11. Рентгенограмма больного с продольным переломом собственно ветви нижней челюсти.

Рис. 18.3.13. Боковая рентгенограмма нижней челюсти больного с переломом венечного отростка.

18.3. Переломы нижней челюсти

Рис. 18.3.14. Боковая рентгенограмма ниж- ней челюсти больного с двойным перело- мом в области угла и поперечным (гори- зонтальным) переломом восходящей вет- ви со смещением отломков.

а) б)

Рис. 18.3.15. Рентгенограммы нижней челюсти больных с переломо - вывихом мыщелкового отростка (а,б).

При переломах мыщелкового отростка требуется проведение укладок по Шюллеру, по Пордесу или Парма, а в некоторых случаях для уточнения направления и степени смещения малого отломка необходимо сделать послойное исследование височно-нижнечелюстного сустава - томо- графию. При переломе нижней челюсти в ментальном от- деле следует делать внутриротовой (прицельный) рент- геновский снимок. Переломы нижней челюсти, в разных ее отделах, довольно легко выявить на рентгенограммах (рис. 18.3.8-18.3.18).

На основании полученных данных клинико - рентге- нологических обследований больного врач устанавливает диагноз и составляет план лечения пострадавшего.

Рис. 18.3.16. Рентгенограмма нижней челюсти больных с переломом мыщелкового отростка:

а) со смещением отростка кнаружи;

а)

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

б) В)

Рис. 18.3.16. Рентгенограммы нижней челюсти больных с переломом мыщелкового отростка:

а,б) со смещением отростка кнаружи; в) со смещением отростка вовнутрь.

444

Рис. 18.3.17. Рентгенограмма нижней челюсти больного с переломом в области угла. Щель перелома (указана стрелкой) проходит перпендикулярно к продольной оси тела челюсти.

Рис. 18.3.18. Рентгенограмма нижней челюсти больного с переломом между вторым премоляром и первым моляром. Щель перелома проходит несимметрично на наружной и внутренней компактной пластинках челюсти (симптом раздвоения).

Рис. 18.3.19. Смещение отломков нижней челюсти при срединном переломе.

18.3, Переломы нижней челюсти

Рис.18.3.20. Смещение отломков нижней челюсти при переломе в ментальном отделе.