При переломах орбиты развивается

- экзофтальм;

- синдром верхней глазничной щели;

- экзофтальм и синдром верхней глазничной щели;

+ экзофтальм, синдром верхней глазничной щели, диплопия, снижение зрения.

73. Оскольчатые переломы нижней стенки орбиты лечатся:

- путем репонирования осколка;

- репонируют осколки путем тугой тампонады йодоформным тампоном верхнечелюстной пазухи на ерркей;

+ репонируют осколки путем тугой тампонады йодоформным тампоном верхнечелюстной пазухи на

й

- репонируют осколки путем тугой тампонады йодоформным тампоном верхнечелюстной пазухи на срок не менее 21 дня.

74. При костных дефектах нижней стенки глазницы необходимо проведение:

- тугой тампонады йодоформным тампоном верхнечелюстной пазухи на разные сроки;

+ костная пластика аутокостью или аллопластическими материалами;

- подвешивание глазного яблока к неповрежденной кости.

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

18.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ 433~

18.2. ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА 435

18.3. ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 436

<8> Особенности смещения отломков нижней челюсти в зависимости

от локализации перелома 445

18.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 447

® Временная иммобилизация отломков 449

® Постоянная иммобилизация отломков (консервативные методы) 449

<8> Остеосинтез 453

<8> Накостная иммобилизация отломков нижней челюсти 463

® Особенности лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти 464

® Репаративный остеогенез 471

® Рентгенологическая симптоматика заживления костной ткани после перелома475

ПОВРЕЖДЕНИЯЗУБОВ

Для диагностики повреждения зубов следует пользоваться классификацией Г.М. Иващен- ко (1963). Классификация предусматривает все повреждения зубов разделить на следующие группы:

• 1. Неполные переломы зубов (без вскрытия пульпы):

трещины эмали и дентина; краевой перелом коронки и отрыв эмали; краевой перелом коронки, отрыв эмали и дентина.

• 2. Полный перелом зубов (со вскрытием пульпы):

а) открытые (в полость рта) - переломы с частичным изъяном коронки; раздробление или изъян коронки; раздробление или изъян коронки и корня;

б) закрытые (при сохранении целостности коронки) - перелом корня.

• 3. Вывихи зубов:

неполный (частичный) вывих зуба;

вывих зуба (отрыв) и отрыв края альвеолярного отростка.

• 4. Вколачивание зубов.

При ушибе зуба наблюдается кровоизлияние в пульпу и может происходить ее омертве- ние (некроз), что приводит к развитию воспалительных процессов в периапикальной области. Это требует необходимость проведения динамического наблюдения за жизнеспособностью пульпы методом электроодонтометрии. При некрозе пульпы следует ее экстирпировать с по- следующим пломбированием канала.

Вывихи и переломы зубов составляют, по данным наших наблюдений, 4,7% всех травма- тических повреждений мягких тканей и костей лицевого скелета.

Вывих зуба - это смещение зуба в лунке в любую из сторон (в различных направлениях) или же в губчатую ткань челюсти, которое сопровождается разрывом тканей окружающих зуб. Следует различать неполный, полный и вколоченный вывихи зуба. Чаще всего наблюдаются вывихи фронтальных зубов на верхней и нижней челюстях, которые возникают при механиче- ских воздействиях (падение, удар). Но может встречаться и при неправильном использовании элеватора или щипцов во время удаления зубов, а также при повышенных нагрузках на зуб при откусывании или пережевывании твердой пищи. Вывих сопровождается повреждением (разры- вом) тканей периодонта и нервно-сосудистого пучка.

При неполном вывихе имеется смещение зуба в язычную (нёбную) или щечную сторону, но зуб не потерял своей связи с лункой. Часть волокон периодонта разрывается, а другая часть - растянуты. Нервно-сосудистый пучок может разрываться, но может его целостность быть нена- рушенной (особенно при повороте зуба вокруг оси). Лунка зуба обычно не нарушена (рис. 18.1.1).

Жалобы больного сводятся к болям в зубе, усиливающимся при прикосновении к нему, подвижность и смещение его по отношению к соседним зубам. Корень зуба смещается в проти- воположную коронке сторону. Слизистая оболочка десны может быть разорвана. На рентгено- грамме корень зуба укорочен из-за его наклонного положения, определяется расширение пе- риодонтал ьной щели не только в боковых, но и в верхушечных частях корня зуба.

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

При неполном вывихе следует стремиться к сохранению зуба. После проведения местно- го обезболивания проводят мануальное вправление зуба и иммобилизацию его с помощью ли- гатурного связывания или назубной шины на срок около 2-х недель.

При полном вывихе (рис. 18.1.1) зуб полностью вывихивается из лунки и теряет с ней связь, но может в ней удерживаться только за счет адгезивных свойств двух влажных (смочен- ных кровью) поверхностей. Наблюдается разрыв всех волокон периодонта и нервно - сосуди- стого пучка. Может сопровождаться переломом альвеолы и выпадением зуба из лунки. Но в не- которых случаях, зуб может удерживаться в лунке за счет сохранения некоторых волокон кру- говой связки зуба.

При травматическом удалении зуба лунка выполнена сгустком, десна разорвана. Стенки лунки поломаны или могут отсутствовать, что делает невозможным проведение реплантации зуба, которая показана при полном его вывихе.

Рис. 18.1.1. Рисунок фронтальных зубов верхней челюсти при неполном вывихе центрального резца (1) и полном вывихе бокового резца (2).

Рис. 18.1.2. Рисунок фронтальных зубов верхней челюсти при переломе (указан стрелками) центральных резцов.

Вколоченный вывих - это разновидность полного вывиха зуба, когда последний, пер- форируя компактную пластинку альвеолы внедряется на разную глубину в губчатое вещество челюсти или в мягкие ткани, а на верхней челюсти - и в полости (носовую или верхнечелюст- ную). Нервно - сосудистый пучок разрывается. Зуб удерживается в кости за счет его заклинива- ния. Вколоченный зуб может быть повернут вокруг своей оси, наклонен в разные стороны, а его коронка иногда полностью погружена в лунку. На рентгенограмме линия периодонта отсутству- ет на всем протяжении.

При вколоченном вывихе удаление постоянного зуба показано при острых воспалитель- ных явлениях, смещении его в мягкие ткани или полости (носовую, верхнечелюстную), при пол- ном его погружении в тело челюсти. Если корень молочного зуба резорбирован или внедрился в фолликул постоянного зуба, то молочный зуб удаляется. Реплантация проводится при сохра- нении стенок альвеолы. Различают периодонтальный, периодонтально - Фиброзный и остео- иднып тип сращения зуба и альвеолы (см. ранее). После приживления зуба его трепанируют, удаляют некротически измененную пульпу и пломбируют корневой канал.

Перелом зуба. Переломы зуба различают неполные (без вскрытия пульпы) и полные (со вскрытием пульпы). Последние могут быть открытыми (с повреждением коронки зуба) и закрытыми (перелом корня), а также поперечными, косыми и продольными. Перелому зуба всегда сопутствует вывих, т.к. нарушение целостности твердых тканей сопровождается травмой периодонта (рис. 18.1.2). Переломы корня могут быть в верхней, средней и нижней его трети.

Переломы зуба возникают при механической травме: как при ударе (падении), так и при неаккуратном или неправильном удалении зуба (при рывках, соскальзывании щипцов). Обычно встречаются переломы фронтальных зубов на верхней челюсти.

При отломе коронки зуба со вскрытием пульпы больные жалуются на самопроизвольные боли, которые резко усиливаются при воздействии любого раздражителя (пища, холодный воз- дух или вода). На месте отломившейся части коронки зуба виден участок обнаженной пульпы, которая может кровоточить. Отек мягких тканей альвеолярного отростка выражен в большей или меньшей степени, могут быть видны кровоподтеки на слизистой оболочке, а также ссадины 434

18.1. Повреждения зубов

и раны. При переломе корня зуба он становится подвижным, перкуссия болезненная. Проводя пальпацию можно обнаружить, что смещается только отломанная часть зуба без подвижности другой его части (в проекции корня). Если перелом корня имеется в области верхней его трети (верхушки), то подвижность его нередко не определяется, а выявляются только боли при пер- куссии (накусывании). Таким образом, чем ближе к верхушке корня зуба имеется линия пе- релома, тем менее подвижен зуб. Рентгенологически видна линия перелома корня зуба.

Лечение перелома зуба изменяется в зависимости от его вида. При отломе коронки без вскрытия пульпы проводят сошлифовывание острых краев и восстанавливают дефект зуба при помощи пломбы или вкладки. Если при переломе коронки наблюдается вскрытие пульпы, то нужно депульпировать зуб, канал пломбируют и дефект восстанавливают путем изготовления вкладки.

ПРИ переломе корня в области верхушки необходимо оперативно удалить отломившуюся его часть с обязательным предварительным пломбированием канала корня. Костный дефект, мы рекомендуем, заполнять гидроксиапатитом или препаратами, сделанными на его основе (коллапан и др.). Если плотно сопоставить отломки корня не удается, то наблюдается резорб- ция зуба в области перелома с развитием хронического воспалительного процесса, что сопровождается образованием свищей и заканчивается удалением зуба.

Зуб подлежит удалению при переломе корня ниже шейки зуба и при его продольном переломе.

При переломе корня молочного зуба с воспаленной, некротизированной пульпой или периапикальными изменениями показано его удаление.