Иммунотерапия. Гипосенсибилизация

В последние годы нам все чаще приходится встречаться с воспалительными заболева- ниями челюстно- лицевой области и шеи у больных с нарушением факторов специфической и неспецифической резистентности организма (Л.М. Цепов, 1981; B.C. Дмитриева и соавт.,1983; М.А. Губин,1984; Я.М. Биберман, 1985; A.M. Солнцев, А.А. Тимофееву 986; А.А. Тимофеев, 1995). В связи с этим целесообразно включать в комплексное лечение такие препараты, кото- рые повышают в организме пассивный или активный иммунитет. Следует отметить, что имму- ностимуляторы подразделяют на препараты, повышающие пассивный и активный иммунитет. Средства пассивной иммунизации способны повышать резистентность организма в 1-е же часы после инъекции препарата, но она сохраняется лишь непродолжительное время (несколь- ко дней), а затем постепенно снижается. Пассивный иммунитет повышают иммунные сыворотки и другие препараты, изготавливаемые из крови иммунизированных людей. Лечебное действие препаратов основывается на наличии в них готовых антител. Однако из-за быстрого выделения или разрушения введенных антител лечебное действие данных средств весьма короткое, что требует их повторного введения через 2-4 дня. Пассивные иммуностимуляторы применяют только при тяжелом течении острых воспалительных процессов, которые развиваются у ослаб- ленных людей.

ззз

12. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Гипериммунная антистафилококковая плазма является высокоактивным средством пас- сивной иммунизации и применяется в комплексном лечении тяжелых гнойно-воспалительных про- цессов, вызванных стафилококком. Препарат обладает синергизмом с антибиотиками. Титр противостафилококковых антитоксинов в плазме должен быть не менее 5 ME в 1 мл. Вводят ее внутривенно из расчета 4-6 мл на 1 кг массы тела больного 1 раз в сутки с интервалом 1-2 су- ток. Курс лечения состоит из 3-6 введений препарата в зависимости от тяжести течения про- цесса и терапевтического эффекта. Антистафилококковую плазму можно применять в виде тампонов, турунд и повязок, которые накладываются на гнойные раны.

Из антистафилококковой плазмы получают антистафилококковый иммуноглобулин, в котором сконцентрированы (в 3-10 раз больше) антитела исходной плазмы. При этом обеспе- чивается концентрация в основном иммуноглобулина G, который содержит основную массу ан- титоксических антител (противостафилококковых). Препараты вводят детям до 1 года по 1 мл ежесуточно или через сутки (на курс лечения 8-10 введений), а детям старше одного года - по 2-4 мл. Взрослым вводят по 3-5 мл препарата ежедневно или через день до получения клини- ческого эффекта.

Под влиянием специфической антистафилококковой иммунотерапии наступает дезинток- сикация, инактивируется стафилококковый токсин, который играет роль антигена. Это, в свою очередь, приводит к гипосенсибилизации и восстановлению иммунологической реактивности организма больного (Е.А. Федоровская,1979).

К веществам, вызывающим активный иммунитет (средства активной иммунизации), от- носятся анатоксины, различные вакцины (препараты из убитых бактерий-возбудителей) и ауто- вакцины. Иммунитет после введения вакцинных препаратов развивается постепенно, а для его усиления необходимы повторные введения. Полностью активный иммунитет образуется только после проведения полного курса вакцинации, но не сразу, а через несколько недель и продол- жается длительно (А.Б. Черномордик,1986). Средства активной иммунизации вводятся при ос- теомиелитах, гнойных лимфаденитах, абсцессах, флегмонах и др.

Стафилококковый анатоксин (адсорбированный) вводится подкожно по схеме: 0,5-0,5- 1,0 мл с интервалом между введениями 5-7 суток. Стафилококковую лечебную вакцину (анти- фагин стафилококковый) вводят подкожно в область плеча или нижнего угла лопатки. Курс ле- чения для взрослых и детей школьного возраста состоит из ежедневных инъекций по схеме: 0,2-0,3-0,4-0,5-0,6-0,7-0,8-0,9-1,0 мл. Детям до 7 лет первую инъекцию делают в объеме 0,1 мл. При отсутствии реакции в дальнейшем препарат вводят по указанной схеме.

Бактериофаг представляет собой фильтрат фаголизата определенных бактерий, обла- дающих способностью специфически лизировать соответствующие виды патогенных микробов. Применяют стафилококковый, стрептококковый, протейный, анаэробный бактериофаги, колифаг (растворяющий кишечную палочку), пиоцианеус бактериофаг (растворяющий синег- нойную палочку). Бактериофаги мы применяем, в основном, местно, так как остатки растворен- ных бактерий и белки среды при парентеральном введении могут вызвать нежелательные ре- акции. Бактериофаги применяют в количестве от 5 до 20 мл для орошения ран или на тампо- нах, в зависимости от размеров гнойной раны. Применение стафилококкового антифагина и бактериофагов при лечении одонтогенных гнойных лимфаденитов, абсцессов и флегмон по- зволило нам значительно ускорить очищение раны.

При проведении иммунотерапии с помощью аутовакцины можно использовать инакти- вированную микробную взвесь с концентрацией 1 млрд микробных тел в 1 мл, выделенную у больного. Препарат изготавливается в местной бактериологической лаборатории. Первая инъ- екция аутовакцины производится внутрикожно в дозе 0,2 мл (для выяснения степени местной реакции). С каждой последующей инъекцией дозу увеличивают на 0,2 мл. Препарат вводят подкожно через 2-3 дня. Курс лечения состоит из 15-20 введений аутовакцины.

Для повышения неспецифической резистентности организма применяются биостимуля- торы. В последние годы внимание клиницистов привлекает отечественный препарат тималин, который получен из вилочковой железы В.Г. Морозовым и В.Х. Хавинсоном (1974). Тималин вводят ежедневно внутримышечно по 10-20 мг в 2 мл 0,25% раствора новокаина утром и вече- ром в течение 5-12 суток.

Тактивин - иммуностимулятор животного происхождения. Назначают подкожно по 1мл в сутки. Курс лечения - 5-14дней.

Тимоген - иммуностимулирующий препарат животного происхождения. Усиливает не- специфическую резистентность организма. Препарат взрослым вводят по 50-100мкг в сутки внутримышечно. Курс лечения - 5-10 дней.

Иммунал - иммуностимулятор в состав которого входит сок ехинацеи пурпурной. Взрос- лым назначают по 20 капель 3 раза в сутки с небольшим количеством жидкости. Курс лечения - 1-4 недели.

12.4. Иммунотерапия

Продигиозан - неспецифический стимулятор полисахаридной природы. Применяется в дозе 2 мл (50 мкг) внутримышечно 2 раза в неделю.

Для повышения неспецифической резистентности организма наиболее часто используют производные пиримидина {метилурацил, пентоксил). Препараты способствуют выработке специфических антител, повышают активность системы мононуклеарных фагоцитов и оказы- вают некоторое противовоспалительное действие. Мы назначаем метилурацил взрослым в до- зе 0,5 г 3-4 раза в сутки во время или после еды в течение 2 недель, а пентоксил - по 0,2-0,4 г 3- 4 раза в сутки после еды. Пентоксил и метилурацил - ускоряют рост и деление клеток, выработ- ку антител, ускоряют регенераторную способность тканей, повышают фагоцитарную активность макро- и микрофагов. Эти препараты широко используют у лиц пожилого и старческого возрас- та (Ю.Ф. Григорчук, О.В. Рыбалов, 1976, 1980 гг.).

Как биостимулятор можно применять нуклеинат натрия, который практически нетокси- чен. Назначают его внутримышечно по 5-10 мл 2-5% раствора или внутрь по 0,1-0,2 г 3-4 раза в сутки. Курс лечения -10-15 суток. По нашему мнению, нуклеинат натрия более эффективен при назначении его в виде внутримышечных инъекций и в сочетании с лизоцимом (А.А. Тимофеев, 1986,1988).

В качестве биостимулятора используют левамизол (декарис). Препарат повышает фа- гоцитарную активность лейкоцитов и макрофагов, вызывает восстановление в крови содержа- ния Т- лимфоцитов. Если их содержание в крови близко к норме, то левамизол не оказывает на них никакого влияния. На содержание иммуноглобулинов (В- лимфоцитов) декарис не влияет (В.П. Зуев, 1983; Т.Г. Робустова и соавт., 1984). Препарат вводят внутрь по 150 мг. При его применении, особенно повторном, могут наблюдаться изменения вкусовых ощущений, обоня- тельные галлюцинации и аллергические реакции (А.Б. Черномордик, 1986). Оптимальные дозы левамизола и методы его применения, включая интервалы между приемами, до настоящего времени окончательно не установлены.

Биологически активным препаратом является лизоцим (фермент белковой природы), ко- торый вводится в виде внутримышечных инъекций по 100-150 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней. Местно препарат применяется в виде 0,5% раствора. Оказывает бактериолитическое действие. Обладает способностью разрушать полисахариды микробной оболочки. Препарат нетоксичен, не раздражает тканей и применяется при плохой переносимости других антибакте- риальных препаратов. Результат наших исследований свидетельствует о том, что острые гной- но- воспалительные заболевания мягких тканей протекают на фоне временного иммунодефи- цита - снижения содержания лизоцима в крови, смешанной слюне и слюне, полученной при ка- тетеризации больших слюнных желез. Поэтому назначение лизоцима применяется как патоге- нетическое лечение. Повышая местный неспецифический иммунитет тканей челюстно- лицевой области и шеи, мы сокращаем сроки лечения больных гнойными лимфаденитами, абсцессами и флегмонами. Антимикробный эффект лизоцима позволил нам отказаться от назначения антибиотиков у больных с острыми серозными и гнойными лимфаденитами, а также одонтогенными абсцессами. При флегмонах мы рекомендуем сочетать применение ли- зоцима и антибиотиков, которые обладают синергизмом и увеличивают эффективность проводимого лечения (А.А. Тимофеев, 1988).

Большое влияние на состояние иммунологической резистентности организма оказывает аллергизация. Высокая степень аллергизации больного снижает защитные реакции его орга- низма, способствует более тяжелому течению гнойно-воспалительного процесса и рецидивам заболевания. К средствам неспецифической гипосенсибилизирующей терапии следует от- нести димедрол (по 0,03-0,05 г 1-3 раза в сутки), дипразин (по 0,025 г 2-3 раза в сутки), диа- золин (по 0,1 г 2-3 раза в сутки), супрастин (по 0,025 г 3-4 раза в сутки), тавегил (по 0,01 г 2-3 раза в сутки), фенкарол (по 25-50мг 3-4 раза в сутки), пипольфен (по 25-50мг 3-4 раза в сутки), кларитин (по 10мг 1 раз в сутки). Хорошо зарекомендовали антигистаминные препараты про-лонгированного действия. Лоратадин-КМП применяется по 0,01 г 1 раз в сутки. После его перо- рального применения эффект наступает через 30 минут и продолжается 24 часа. Препарат не оказывает седативного действия. Кетотифен-В имеет период полувыведения 21 час. Прини- мают его по 0,001 г 2 раза в сутки. Кетотифен имеет седативный эффект. Установление взаимо- связи возникновения и течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний мягких тка- ней и челюстей с наличием микробной сенсибилизации указывает на необходимость проведе- ния также и специфической микробной гипосенсибилизации как патогенетического звена в ком- плексном лечении этих больных (А.А. Тимофеев,1981,1982; A.M. Солнцев, А.А. Тимофе- ев,1984). Для специфической гипосенсибилизирующей терапии применяют стафилокок- ковый антифагин (вакцина стафилококковая), который вводят по общепринятой схеме. Ис- пользование этого препарата коррелирует с клиническим улучшением состояния больного и сопровождается нормализацией тестов на микробную сенсибилизацию. Включение специфиче-

12. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ской микробной гипосенсибилизации в комплексное хирургическое лечение больных гнойно- воспалительными заболеваниями позволило значительно повысить эффективность проводи- мого лечения, снизить сроки пребывания больных в стационаре.

Наблюдения М.П. Жакова (1969) показали, что поднижнечелюстные флегмоны, вскрытые под проводниковой анестезией, имели более легкое послеоперационное течение (скорее пре- кращалась боль и уменьшался отек мягких тканей, быстрее протекало заживление послеопера- ционной раны). Автор при оперативных вмешательствах по поводу вскрытия флегмон рекоменду- ет инфильтрировать подвисочную и крылонёбную ямки 10-20 мл 1-2% раствором новокаина.

При воспалении мягких тканей околочелюстной области действие новокаина проявляется двояко: в стадии серозного воспаления процесс может быть остановлен, а при наличии нагное- ния возникает быстрое отграничение процесса. СП. Протопопов (1964) доказал, что состояние нервов при воспалении аналогично состоянию парабиоза. Степень последнего зависит от тя- жести течения воспаления и близости нерва к воспалительному очагу. Автор установил, что по- сле новокаиновой блокады состояние нерва улучшается. Это можно рассматривать как антипа- рабиотическое действие от слабого раздражения новокаином.

А.Г. Кац и соавторы (1976) предложили способ лечения воспалительных заболеваний мягких тканей путем обкалывания патологического очага (лимфаденита) новокаином или ново- каин- фурацилиновой смесью. Недостатком этого способа лечения является то, что при его ис- пользовании одновременно блокируются симпатические и парасимпатические волокна, кото- рые выполняют различные функции. Инфильтративное сдавление окружающих тканей ухудша- ет кровообращение в области воспалительного очага, что также отрицательно сказывается на разрешении острого воспалительного процесса.

Нами разработан и апробирован в клинике способ лечения острых неспецифических вос- палительных заболеваний мягких тканей лица и шеи в стадии серозного воспаления (лимфаде- ниты, воспалительные инфильтраты) путем применения новокаиновых блокад симпатических ганглиев шеи. Наш способ отличается от других тем, что мы в целях повышения эффективно- сти лечения предлагаем воздействовать новокаиновыми блокадами только на шейные симпа- тические узлы (верхний шейный или звездчатый ганглий) со стороны поражения. Блокады про- водятся ежедневно в течение 4-5 суток (авт. свид. N 1438791 от 1988 года).

Блокаду верхнего симпатического ганглия выполняют следующим образом: на грани- це верхней и средней трети длины грудино- ключично- сосцевидной мышцы (по заднему ее краю) делают укол иглой длиной 5-7 см (в зависимости от толщины шеи), продвигают иглу по направлению к боковым отросткам 11-111 шейных позвонков на глубину 3-4 см (прокалывается кожа, подкожная клетчатка и платизма), куда вводят 5 мл 1-2% раствора новокаина. Блокады звездчатого ганглия (нижнего шейного и верхнего грудного симпатических узлов) проводят следующим путем: определяют точку, которая находится на середине линии, соединяющей перстневидный хрящ и грудино- ключичное сочленение, проецируют эту точку на передний край кивательной мышцы, делают укол и продвигают иглу к поперечным отросткам шейного позвон- ка или до головки ребра, вводят 5 мл 1-2% раствора новокаина.

Об эффективности блокад судят по появлению на соответствующей стороне симптомо- комплекса, называемого синдромом Бернара-Горнера, который характеризуется суже- нием зрачка - миозом, западением глазного яблока - анофтальмом, опущением верх- него века - птозом, покраснением кожи лица и потеплением этой области, увеличени- ем слюноотделения.

Нами проведено лечение больных острыми неспецифическими воспалительными забо- леваниями мягких тканей челюстно- лицевой области и шеи в стадии серозного воспаления (лимфаденит, воспалительный инфильтрат) с помощью новокаиновых блокад шейных симпа- тических узлов. Как показали наблюдения, уже через 5-6 ч после первой блокады улучшалось общее состояние больных, уменьшались жалобы и клинические проявления воспалительного процесса, нормализовался сон и аппетит, снижалась температура тела. Под влиянием данных блокад наблюдалось повышение местного иммунитета, что, по нашему мнению, оказывало влияние на ограничение и обратное развитие воспалительного процесса. На курс лечения требо- валось от 3 до 5 блокад, что находилось в прямой зависимости от сроков обращения больных за медицинской помощью (начала развития заболевания). Если блокады применялись в 1-е двое су- ток от начала заболевания, то количество их было равным 3, а если лечение начиналось на 3-й - 4-е сутки возникновения воспалительного процесса, то число блокад возрастало до 5.

Таким образом, способ лечения воспалительных заболеваний мягких тканей лица и шеи с помощью новокаиновых блокад шейных симпатических узлов позволил нам сократить сроки пребывания больных в стационаре и снизить процент нагноений патологических очагов, повы- сить неспецифическую резистентность тканей челюстно-лицевой области.

А.А. Тимофеев, «Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии»

ФИЗИОТЕРАПИЯ

Физические факторы нашли широкое применение при лечении воспалительных заболе- ваний одонтогенной и неодонтогенной этиологии. Физиотерапевтическое воздействие оказыва- ет раздражающее действие на рецепторы нервной системы, которые заложены в тканях. Раз- дражение нервных рецепторов передается в центральную нервную систему, вызывая измене- ния функционального состояния ее различных отделов, что отражается на течении физиологических и патологических процессов.

На ранних стадиях воспалительного процесса физиотерапия способствует разрешению заболевания, а при выраженном воспалении - его быстрому отграничению от окружающих здо- ровых тканей. Физические факторы позволяют стимулировать местные иммунобиологические реакции тканей, снижают явления общей и местной сенсибилизации, изменяют нейрогумораль- ные процессы в области патологического очага, усиливают локальное действие лекарственных веществ. Каждое местное физиотерапевтическое воздействие одновременно является и об- щим, так как реакция, которая возникает на ограниченном участке тела, всегда отражается на состоянии общей неспецифической резистентности организма.

Выбор физиотерапевтического метода лечения зависит от стадии развития и особенно- стей клинического течения воспалительного процесса, а также от состояния общей реактивно- сти организма и наличия сопутствующих заболеваний.

Благоприятное действие на ранней стадии воспалительного процесса оказывает местное применение тепла (согревающие компрессы, сухое тепло), которое усиливает активную гипе- ремию и реакцию тканей, повышает приток к очагу воспаления вместе с кровью фагоцитов и защитных гуморальных средств. Однако чрезмерный перегрев оказывает отрицательное дей- ствие на функцию фагоцитов и вызывает развитие в тканях лимфостаза, отека.

Известно, что сухое и влажное тепло способствует гиперемии и, особенно, лимфообра- щению. Отмечено, что лимфообращение усиливается лишь до определенной температуры тка- ней: сухое тепло до 46°С, влажное - до 4 2°С. При повышении температуры выше названных величин (сухого тепла выше 46°С, а влажного - выше 42°С) наблюдается замедление и оста- новка лимфообращения, что клинически проявляется нагноением.

М.Б. Фабрикант (1935) доказал, что гиперемия от припарок наступает через 1,5-2 часа, а от согревающего компресса - через 4-5 часов и удерживается более 24 часов. Ткани прогрева- ются на глубину от 1,8 до 3 см и в ней поднимается температура на 1,6-4,5°С. Поэтому стано- вится понятным, что "горячие припарки" и частые смены согревающих компрессов при- носят вред. По данным Н.А. Груздева (1976) при применении тепловых процедур у 68 больных воспалительными заболеваниями челюстно- лицевой области в 84% случаев наблюдалось ухудшение (нагноение). П.Ф. Евстифеев (1959) указывает на отрицательный эффект при ис- пользовании у больных воспалительными заболеваниями грелок, согревающих компрессов.

Компресс накладывается на неповрежденную кожу. На рану накладывать компресс нельзя, т.к. увлажненная кожа легко мацерируется и инфицируется. Наряду с полуспирто- выми компрессами применяются повязки по Дубровину с 2% желтой ртутной мазью (А.И. Евдо- кимов, 1950), с мазью Вишневского (М.П. Жаков, 1969) и др. Мазь Вишневского (в виде ком- прессов) повышает местную температуру на 4-5°С, таким образом вызывая большой риск на- гноения воспалительного очага.

Следует помнить, что при бурном развитии воспаления дополнительное усиление гипе- ремии и экссудации с помощью тепловых процедур может привести к увеличению деструктив- ных изменений в тканях. Если произошло скопление гноя, то тепловые процедуры оказывают двоякое действие: с одной стороны, усиливают протеолитические процессы и ускоряют прорыв и опорожнение гнойника, а с другой стороны, при увеличивающемся скоплении гнойного экссу- дата и повышении давления внутри патологического очага, происходит распространение вос- палительного процесса на другие клетчаточные пространства.

Снижению остроты воспалительных явлений способствует применение холода. Его ис- пользование вызывает сужение сосудов, уменьшает экссудацию и остроту воспаления. При по- верхностном расположении очага холодовое воздействие (пузырь со льдом или холодной во- дой) назначается на короткое время (10-15 мин) с перерывами в течение 2 ч. Длительное при- менение холода нецелесообразно из-за возникновения нарушения питания тканей, гипоксии и венозного застоя, значительно ухудшающих течение воспалительного процесса. Для лечения серозных лимфаденитов гипотермию использовала И. Л. Чехова (1994).

В серозной стадии одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей и мягких тканей в целях уменьшения остроты воспалительных проявлений и боли применяют электрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В этот период назначают атермические дозы ЭП УВЧ, для чего используют минимальную мощность аппарата, минимальный размер конденсор-

12. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ных пластин и максимальное удаление от воспалительного очага. При назначении термиче- ской дозы ЭП УВЧ (максимальная мощность аппарата и размер конденсорных пластин, мак- симальное приближение к патологическому очагу) может возникнуть обострение процесса, что используется с провокационной целью при длительном его течении. Термические дозы способ- ствуют рассасыванию воспалительных инфильтратов. При этом отмечается выраженное сосу- дорасширяющее действие, в основе которого лежит глубокое прогревание тканей. Данное об- стоятельство заставляет отказаться от применения термической дозы УВЧ при возможности кровотечения из раны. Олиготермическая дозировка ЭП УВЧ способствует улучшению репа- ративных процессов в области патологического очага, стимулирует функцию парасимпатиче- ской системы и угнетает симпатическое влияние, что благоприятно сказывается на течении воспалительного заболевания. Атермическая и олиготермическая дозы ЭП УВЧ применяются для ускорения отторжения некротически измененных тканей и перехода гнойной раны в регене- ративную фазу. Этот вид лечения можно проводить, не снимая с раны повязки. После того как стенки и дно раневой поверхности выполняются грануляционной тканью, воздействие ЭП УВЧ должно быть прекращено, так как дальнейшее его применение может привести к быстрой дегидратации и уплотнению тканей, что тормозит регенерацию и способствует образованию плотного рубца.

Для предупреждения распространения инфекции и рассасывания воспалительного ин- фильтрата рекомендую назначать ультрафиолетовое излучение (УФО) в эритемной дозе, ко- торое может быть применено сразу после воздействия ЭП УВЧ. Ультрафиолетовые лучи вызы- вают так называемый фотоэлектрический эффект, при котором за счет энергии поглощенных фотонов из атомов высвобождаются электроны, являющиеся носителями энергии в виде элек- тромагнитного поля и оказывающие стимулирующее действие на биологические процессы в очаге воспаления. УФО стимулирует некоторые реакции иммунитета и обладает бактерицид- ным действием. УФ- лучи оказывают благоприятное действие на регенеративную фазу раневого процесса, особенно при вялом течении заживления, бледных маложизнеспо- собных грануляциях, задержке эпителизации. Раны с хорошими мелкозернистыми грануля- циями розового цвета облучают небольшими дозами УФО (1-2 биодозы) с интервалом 3-4 су- ток. При вялых, рыхлых грануляциях с обильным отделяемым назначают большие дозы УФО (3-4 биодозы) с интервалом 5-6 суток. После начала эпителизации воздействие УФ- лучами становится излишним и даже вредным. По мнению Н.А. Груздева (1978), наибольший эффект дает применение УФО на область рефлексогенной зоны (надключичная область и надплечье соответствующей стороны). При торпидно протекающем процессе этот фактор способствует усилению воспалительной реакции.

Д.В. Дудко и В.В. Макареня (1982) рекомендуют после вскрытия одонтогенных абсцессов и флегмон назначать лечебную гимнастику мышц лица, которая оказывает общее тонизи- рующее воздействие на организм, усиливает местное кровообращение, содействуя резорбтив- ным и гидратационным процессам в области послеоперационной раны, предотвращает разви- тие деструктивно- атрофических изменений в околосуставных тканях и образование контракту- ры височнойижнечелюстного сустава. Авторы рекомендуют больному (в период острого воспа- ления) несколько раз максимально открывать рот, выполнять боковые и круговые движения в суставе, а для улучшения оттока экссудата - периодически лежать на стороне разреза. Пред- ложен комплекс упражнений, зависящих от фазы течения воспалительного процесса.

Для лучшего проникновения лекарственных веществ в глубоко расположенные ткани ис- пользуют электрофорез с лекарственными препаратами. Для электрофореза в острой стадии воспалительного процесса применяются антибиотики (препараты пенициллинового ряда и др.), обезболивающие (новокаин, тримекаин, лидокаин) и рассасывающие средства (йодид калия, лидаза, ронидаза и др.), протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин и др.), антикоагулянты (гепарин), витамины, а также другие лекарственные средства.

В целях повышения эффекта электрофорез ранее указанных препаратов можно сочетать с ультразвуком или использовать фонофорез.

Ультразвук представляет собой высокочастотные колебания частиц твердой и газооб- разной среды с частотой колебаний выше 20 кГц, то есть выше порога слышимости. Ультразвук оказывает болеутоляющее, спазмолитическое, фибринолитическое, гипосенсибилизирующее и нейротрофическое действие. Ультразвуковую терапию проводят с помощью отечественных препаратов УТП-1 и УТП-3. В.М. Модылевский (1985) рекомендует при лечении острого одонто- генного периостита использовать малые дозы ультразвука (0,2 Вт/см2) с последующим их по- вышением до средних доз (не более 0,6 Вт/см2). Курс лечения состоит из 2-5 сеансов длитель- ностью 6-8 мин. Автор рекомендует начинать лечение с интенсивностью 0,2 Вт/см2и через 2-4 мин увеличивать дозу до 0,4 Вт/см. При отсутствии болевых ощущений в области воздействия со второго сеанса дозу увеличивают до 0,6 Вт/см2, воздействуют на протяжении 10 мин. Анало-

12.5.Физиотерапия

гичные дозы ультразвука мы применяли при острых одонтогенных лимфаденитах. Уже через 1-2 сеанса ультразвука значительно уменьшилась припухлость, стихала боль, понижалась местная и общая температура тела, что способствовало сокращению сроков лечения боль- ных данной группы.

Введение лекарственных веществ с помощью ультразвуковых колебаний получило на- звание фонофореза. Однако этот метод еще не имеет достаточно широкого применения. Нами получен положительный эффект при использовании фонофореза гидрокортизона на область воспалительного инфильтрата при лимфадените. Хорошие результаты наблюдались при ис- пользовании фонофореза гидрокортизона и лидазы на область послеоперационных рубцов. Воздействовали на патологический очаг один раз в сутки, ежедневно.

Нами изучено влияние на течение гнойного раневого процесса лазерного воздействия малой мощности. О клинических изменениях судили по цитологической карте ран. Для прове- дения лазерной терапии в клинике используют гелий-неоновый лазер малой мощности ЛГ- 75-1. Выявлено, что применение лазерного излучения целесообразно только в регенеративной фазе раневого процесса, так как использование его в фазе гнойно-некротических изменений может обострить воспалительный процесс (вызывает изменения проницаемости сосудов). Ци- тологическая картина ран при лазерном воздействии значительно отличалась от таковой при лечении общепринятыми методами (контрольная группа). Под воздействием малой мощности лазерного излучения уже к третьему дню облучения эритроциты встречались в мазках- отпе- чатках изредка, в контрольной группе они обнаруживались до 5-6-го дня. Нейтрофильные лей- коциты изменяли свою структуру (исчезали дегенеративные формы), появлялись жизнеспособ- ные нейтрофильные лейкоциты. Если при лечении общепринятыми методами в отпечатках к 5- 6-му дню обнаруживаются лишь единичные макрофаги и гистиоциты, а про- и фибробласты встречаются лишь к 7-8-му дню течения раневого процесса, то под воздействием лазерного из- лучения цитологическая картина изменялась и была следующей: на 2-е -3-й сутки облучения количество макрофагов в препарате нарастало до 3-5, а к 5-6-му дню их число уменьшалось до 1-2 (что свидетельствует о завершении очищения раны); гистиоциты обнаруживались уже в первые дни и в последующем их число значительно увеличивается; на 4-5-е сутки выявлены про- и фибробласты. При облучении гелий-неоновым лазером больных абсцессами и флегмо- нами челюстно-лицевой области и шеи, воспалительный инфильтрат уменьшался быстрее, что дало возможность наложить швы уже на 5-6-е сутки. Лазерная терапия оказывается эффектив- ной и при лечении острых неспецифических лимфаденитов, так как она обладает отчетливо выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием. Антимикробным дейст- вием лазерное излучение не обладает. (А.А. Тимофеев, 1986-1989).

В последние годы экспериментально и клинически доказано, что противовоспалительное действие лазерного излучения и постоянного магнитного поля проявляется более эффектив- но при одновременном (сочетанием) воздействии на патологический очаг, чем при раздельном или последовательном применении указанных физических факторов (А.К. Полонский и соавт., 1984). Методика магнитолазерной терапии заключается в следующем: на патологический очаг накладывают кольцевидные ферритовые магниты и одновременно проводят облучение лазерным излучением малой мощности. Положительный эффект получен при лечении перело- мов нижней челюсти и профилактики развития посттравматического остеомиелита. Однако данная методика еще не нашла широкого применения в клиниках челюстно-лицевой хирургии.

Широкое использование находит применение постоянного и переменного магнитного поля, которое оказывает противовоспалительное, обезболивающее и регенерирующее дейст- вие, снижает гипоксию тканей из-за усиления тканевого дыхания (Н А Довбыш, 1995, 1997 гг.). Клинические наблюдения В.А. Епишева и Д.К. Назарова (1984) показали, что эффект от приме- нения переменного магнитного поля более выражен. Магнитотерапия в комплексе с обычной противовоспалительной терапией сокращает сроки пребывания больных в стационаре и спо- собствует более быстрому восстановлению их трудоспособности, предотвращает переход ост- рого одонтогенного гайморита в хронический (Р.И. Михайловский и соавт., 1982).

Следует помнить, что магнитотерапия оказывает гипотензивное и гиперкоагулирую- щее действие, поэтому ее нельзя назначать больным с пониженным давлением и нару- шением свертывающей системы крови, а также с сердечно-сосудистой и эндокринной патологией. Ввиду недостаточно изученного механизма действия магнитного поля его не на- значают беременным и детям.

Дециметровая терапия является сравнительно новым эффективным (неопасным для больного и обслуживающего персонала) методом лечения. Дециметровые волны сверхвысокой частоты (ДМВСВЧ) оказывают болеутоляющее, спазмолитическое, противовоспалительное действие, усиливают регионарное кровообращение, увеличивают кровенаполнение сосудов, повышают функциональную систему гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников, усиливают

12. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

обмен веществ (Р.Т. Панченков,1986). Данный вид воздействия оказывает положительный эф- фект при лечении острого одонтогенного гайморита, острого лимфаденита, гнойных ран, пере- ломов челюстей (А.А. Тимофеев, 1986).

В комплексе лечебных мер применяют гипербарическую оксигенацию (ГБО) у больных с воспалительными заболеваниями лица и шеи. ГБО приводит к быстрой ликвидации воспали- тельных изменений, что выражается в ускорении очищения раны и фазы репаративного про- цесса. ГБО назначается при подозрении на наличие анаэробной инфекции. ГБО в комплексном лечении больных флегмонами челюстно-лицевой области и шеи является эффективным мето- дом физиотерапевтического воздействия.