Дезинтоксикационноеи общеукрепляющее лечение

В борьбе с гнойной инфекцией при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях большое значение имеют мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией, повышение общей реактивности организма и его неспецифической резистентности.

При острых гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, из-за на- рушения питания, организм больного может терять огромное количество белков, солей, воды и витаминов. Важным моментом в развитии метаболических расстройств является нарушение процесса синтеза альбумина в печени. Гипоальбуминемия у больных с гнойно-септическими осложнениями развивается при резком повышении глобулиновых фракций. Увеличение уровня глобулинов происходит за счет АЛЬФА- и БЕТА- фракций, а уровень ГАММА-глобулинов оста- ется низким. При нарушении обмена белков часто встречаются диспротеинемии. Термин "дис- протеинемии" предложен для обозначения всего разнообразия нарушений количественных со- отношений белковых фракций. Среди белков сыворотки альбумины имеют наименьшую вели- чину молекул и наименьшую молекулярную массу. При абсцессах и флегмонах лица и шеи бы- стро развивается гипоальбуминемия. Ее возникновение обусловлено нарушением питания тка- 330

12.3. Дезинтоксикационное и общеукрепляющее лечение

ней, интоксикацией организма, снижением синтеза альбуминов в печени, нарушение сосуди- стой проницаемости (вместе с жидкостью из сосудистого русла уходят альбумины). Понижение альбумин- глобулинового коэффициента свидетельствует о значительной интоксикации организма, а его повышение - об улучшении общего состояния больного.

В организме здорового человека содержание аминокислот в крови находится в динами- ческом равновесии с белками клеток. Содержание в сыворотке крови белков и аминокислот от- ражает степень насыщенности всего организма белками, а низкая концентрация их в крови расценивается как показатель истощения белковых резервов печени и других тканей. При па- тологических процессах нередко происходит разрыв во времени (5-6 ч) между всасыва- нием незаменимых аминокислот. Аминокислоты, всасывающиеся первыми, уже уходят из кровяного русла, в то время как аминокислоты, всасывающиеся последними, только поступают туда. Полный набор аминокислот, необходимый для синтеза белка, не созда- ется. Дефицит аминокислот при белковой недостаточности усугубляется нарушением биосин- теза белка. Изменение аминокислотного состава крови у больных гнойно-воспалительными за- болеваниями челюстно-лицевой области отмечали Д.И. Щербатюк, М.Я. Анестияди (1980), СВ. Латышев и соавторы (1981) и др.

Исследования, проведенные B.C. Стародубцевым и соавторами (1983), свидетельствуют об изменении содержания калия и натрия в сыворотке, эритроцитах крови, а также в моче у больных с острыми воспалительными процессами. Мы поддерживаем мнение, что у больных тяжелым и средней тяжести течением воспалительных заболеваний коррекцию электролитного баланса целесообразно проводить не только в послеоперационный, но и в предоперационный период.

Для улучшения микроциркуляции в тканях и "вымывания" в кровяное русло бактерий, ток- синов и продуктов распада назначают растворы, содержащие декстран, как средства детокси- кации {полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, рондекс, реомакродекс). При введении в ток крови они усиливают процессы перемещения жидкости из ткани в кровяное русло, что способ- ствует процессу детоксикации.

Полиглюкин - 6% раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида. Вследствие высокого осмотического дав- ления, превышающего примерно в 2,5 раза осмотическое давление белков плазмы крови, поли- глюкин удерживает жидкость в кровяном русле, оказывая таким образом гемодинамическое действие. Препарат вводят внутривенно, обычно используют 400-500 мл на одно вливание. При вливании полиглюкина следует после первых 10 и последующих 30 капель сделать перерыв на 3 минуты. Если отсутствует реакция, то трансфузию продолжают. В случае появления жалоб на чувство стеснения в груди, затрудненное дыхание, боли в пояснице, а также при наступлении озноба, цианоза, нарушении кровообращения трансфузию полиглюкина прекращают. Внутри- венно вводят 20 мл 40% раствора глюкозы, сердечные средства, а также противогистаминные препараты. Противопоказания для введения полиглюкина: травмы черепа с повышением внут- ричерепного давления, кровоизлияния в мозг, заболевания почек (с анурией), сердечная недос- таточность и другие жидкости, когда нельзя вводить большое количество жидкости.

Реополиглюкин -10% раствор декстрана. Способствует восстановлению кровотока в ка- пиллярах, оказывает дезинтоксикационное действие, предупреждает и уменьшает агрегацию форменных элементов крови. Реополиглюкин, как и полиглюкин, выводится из организма, в ос- новном, почками. В первые сутки выводится около 70%. При сниженной фильтрационной спо- собности почек или при необходимости ограничения введения натрия хлорида назначают рео- полиглюкин с глюкозой.

Реоглюман -10% раствор декстрана с добавлением 5% маннита и 0,9% натрия хлорида в воде для инъекций. Вводят реоглюман внутривенно капельно. Начинают с введения 5-10 ка- пель в минуту в течение 10-15 минут, после введения 5-10 капель, а затем 30 капель делают перерывы на 2-3 минуты. Если нет нежелательных реакций, переходят на введение препарата со скоростью 40 капель в минуту.

Рондекс - 6% раствор декстрана в 0,9% растворе натрия хлорида. По показаниям к при- менению, дозам и противопоказаниям сходен с полиглюкином.

Реомакродекс - зарубежный препарат, близкий к полиглюкину и его аналогам. Представ- ляет собой раствор, содержащий 10% декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида. Оказывает гемодинамическое, дезинтоксикационное и противоагрегационное действие.

Для дезинтоксикации используют растворы «дисоль», «трисоль», «ацесоль», «хлосоль»,

«квартасоль», «санасол», «лактосол», «полифер» и др.

Кроме реополиглюкина и полиглюкина желательно вводить 5-10% растворы глюкозы в количестве 500-1000 мл с инсулином (1 ЕД инсулина на 5 граммов глюкозы), которая обладает дезинтоксикационным действием и является дополнительным источником энергии. Ее введе-

12. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ние следует сочетать с внутривенным введением изотонических жидкостей (изотонический раствор натрия хлорида - 500 мл, 5% раствор гидрокарбоната натрия - 200-300 мл и др.). Внут- ривенное введение кровезаменителей необходимо сочетать с назначением ингибиторов про- теиназ (контрикал), антибиотиков широкого спектра действия (пентрексил, кефзол, цефаме- зин и др.), аскорбиновой кислоты и витаминов группы В, гипосенсибилизирующих и жаропони- жающих препаратов. Суточная доза вводимых жидкостей определяется из расчёта 50-70мл на 1кг массы тела больного и не должна превышать 3-4 литров.

Проводя дезинтоксикационную терапию, следует учитывать возможность повышения ток- сичности крови при введении полиглюкина и аналогов, так как улучшение микроциркуляции приводит к вымыванию токсических продуктов из тканей и накоплению их в крови. Поэтому показано последующее введение неогемодеза. В основе механизма дезинтоксицирующего действия препарата лежит способность связывать токсины только из циркулирующей крови и быстро выводить их через почки. Это возможно благодаря его свойству усиливать почечный кровоток, быстро проходить через почечный барьер, повышать клубочковую фильт- рацию и увеличивать диурез. Введение неогемодеза осложнений не вызывает. При повышении скорости вливания (более 60 капель в 1 мин) может наблюдаться падение артериального дав- ления. В этих случаях прибегают к введению сосудосуживающих и сердечных средств. Вводят неогемодез по 200-400 мл со скоростью 40-60 капель в 1 мин. Повторное его введение проводят через 10-12ч. Его однократное введение позволяет снизить токсичность крови в 1,5-2 раза. По- добный эффект удерживается в течение 10-12 ч, после чего рекомендуется повторное введение препарата. Неогемодез следует вводить после средств, улучшающих микроциркуляцию.

Глюконеодез - раствор, содержащий низкомолекулярный поливинилпирролидон (моле- кулярная масса 8000±2000) - 60 г, глюкозу - 50 г, воду для инъекций - до 1000 мл. Показания к применению глюконеодеза, такие же, как для неогемодеза.

Важным моментом детоксикации при тяжелых гнойно- воспалительных заболеваниях ли- ца и шеи является форсированный диурез. Он основан на использовании естественного про- цесса удаления токсических веществ из организма почками благодаря их концентрационно- выделительной функции. Больной получает 3000-4000 мл жидкости и выделяет 3000-4000 мл мочи. Проводится почасовый учет количества введенной жидкости и выделенной мочи. В целях проведения форсированного диуреза вводят маннит -1-1,5 кг/массы тела больного или лазикс - 40-80 мг. Действие последнего потенцируется 24% раствором эуфиллина (вводится 10 мл эу- филлина в 20 мл 20% раствора глюкозы).

Больным с выраженной гиповолемией рекомендуется назначение белковых препаратов крови: 10-20% раствор альбумина (200 мл), протеин (250 мл) или плазму (200-300 мл). Они оказывают стимулирующее действие на выделительную, нейроэндокринную и гемопоэтическую функции организма, а также способность выводить из организма токсические продукты.

В нашей клинике гемодилюцию успешно используют в качестве лечебного мероприятия у больных с различными флегмонами одонтогенного и неодонтогенного происхождения. В по- следние годы находит применение гемосорбция - метод выведения токсинов из организма пу- тем экстракорпоральной перфузии крови через гранулированные или пластинчатые сорбенты. Данный метод был использован нами у тяжелых больных острыми гнойно- воспалительными процессами лица и шеи. Получен положительный эффект.

Для лечения расстройств гемокоагуляции внутримышечно вводят гепарин по 5000-10000 ЕД каждые 4 ч. Введение гепарина осуществляется под контролем времени свертывания крови (каждые 8 ч). Его удлинение в 2 раза по сравнению с исходным временем указывает на адек- ватное проведение антикоагулянтной терапии. Л.М. Цепов (1980) рекомендует проводить лече- ние гепарином в течение 3-5 суток, затем уменьшать его дозировку и переходить на антикоагу- лянты непрямого действия (неодикумарин в первый день по 0,2 г 3 раза в сутки, во 2-ой - 0,15 г 3 раза в сутки, а затем по 0,2-0,1 г один раз в сутки). В течение 1-2 суток антикоагулянты прямо- го и непрямого действия назначают вместе. Антагонистом гепарина является протамина сульфат. Он вводится внутривенно по 5 мл 1% раствора на 10 000 ЕД гепарина. Повторное введение возможно через 15-20 мин. Антагонистами антикоагулянтов непрямого действия являются викасол (0,1% раствор викасола по 5 мл 3 раза в день внутримышечно), аскорбино- вая кислота, хлорид кальция. Для уменьшения капилляротоксического действия рекомендует- ся одновременный прием рутина, витамина Р.

Противопоказанием к применению антикоагулянтов могут служить острые и хронические лейкозы, повышенная проницаемость сосудов, гиповитаминоз К и С, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, подострый эндокардит, гипертоническая болезнь, злокачествен- ные новообразования, геморроидальные и маточные кровотечения, тяжелые поражения печени и почек.

12.3. Дезинтоксикационное и общеукрепляющее лечение

Изучению влияния аутогемотерапии на течение одонтогенного воспалительного процес- са посвящены работы A.M. Короленко (1958), Т.И. Фроловской (1963), М.М. Соловьева и соав- торов (1974), В.И. Карандашова и соавторов (1982). Метод заключается в извлечении у больно- го из вены крови и последующем ее введении в мышцу. Аутогемотерапия повышает неспеци- фическую резистентность организма, оказывает влияние на кроветворение и гемостатическую систему. По мнению М.М. Соловьева и соавторов (1974), данный метод оказывает благоприят- ное влияние на течение хронических инфекционно-воспалительных процессов челюстно- лицевой области, что связано с изменением тонуса парасимпатической и симпатико- адреналовой систем, с активизацией иммунологических процессов в очаге. При аутогемотера- пии извлеченную из вены кровь в количестве 5-25 мл тотчас вводят в мышцу (лучше в ягодицу, в ее верхний наружный квадрант). Промедление недопустимо из-за быстрого появления сгуст- ков. Перерывы между процедурами 1-2 суток. Чаще всего делают 8-12 инъекций.

В последние годы нашел применение метод квантовой гемотерапии. Сущность его за- ключается в инфузии малых доз собственной крови больного, предварительно подвергшейся ультрафиолетовому облучению. Эффективность его обусловлена тем, что малые дозы УФ- об- лученной крови приобретают бактерицидные свойства и способны инактивировать токсины, они повышают неспецифическую резистентность организма больного (В.И. Карандашов и соавт., 1982). Отмечен положительный эффект данного метода лечения у больных флегмонами челю- стно-лицевой области, в профилактике сепсиса и лечении септического шока (В.И. Карандашов, Е.Б. Петухов, 1983,1984).

Как общеукрепляющее средство находит широкое применение экстракт элеутерококка (по 30 капель 3 раза в сутки за полчаса до еды) или пантокрин (по 30-40 капель 2 раза в сутки перед едой или по 1-2 мл подкожно или внутримышечно), настойка китайского лимонника (30- 40 капель на прием 2 раза в сутки), экстракт левзеи жидкий (по 20-30 капель 2-3 раза в день), экстракт родиолы жидкий (по 5-10 капель 2-3 раза в день за полчаса до еды), настойка стеркулии (по 10-40 капель 2-3 раза в день до еды), экдистен (по 0,005-0,01 г 3 раза в день до еды), сапарал (по 0,05г 2-3 раза в день), рантарин (по 0.25г 2-3 раза в день) и др.

Известно, что витамины необходимы для всех жизненных процессов. Хотя они и не яв- ляются пластическим материалом и не служат источником энергии, но при поступлении в орга- низм оказывают влияние на течение биохимических процессов и иммуногенез при гнойно- воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области. Недостаток аскорбиновой ки- слоты ослабляет сопротивляемость организма больного и ухудшает течение воспалительного процесса. При этом отчетливо определяется влияние недостатка этого витамина на титр анти- тел и на аллергические реакции. Восполнение недостатка аскорбиновой кислоты повышает фа- гоцитарную активность, усиливает образование антител, препятствует образованию гистамина и способствует гипосенсибилизации организма. Потребность организма в аскорбиновой кисло- те у больных острыми гнойно- воспалительными заболеваниями увеличивается в 2-4 раза. В связи с нарушением питания больных с данной патологией у них наблюдается снижение со- держания витаминов группы В, никотиновой кислоты. Ориентировочно считается, что большинство больных острыми гнойно-воспалительными заболеваниями должны полу- чать в 2 раза больше витаминов, чем здоровые люди.

Date: 2016-11-17; view: 279; Нарушение авторских прав