И шеи, осложненная гнойным медиастинитом.

— гнойно-некротическую фазу;

— фазу грануляций;

— фазу эпителизации;

Подробно о фазах течения раневого процесса смотри в разделе 2.3 данного руководства. Учитывая недостатки открытого метода лечения гнойных ран, хирурги издавна предпри- нимали попытки лечить некоторые гнойные процессы закрытым способом, то есть путем нало- жения первичных и вторичных швов. Первичный шов - шов, накладываемый на рану непо- средственно после ее первичной хирургической обработки (вскрытия гнойного очага). Первич- ный отсроченный шов - шов, наложенный на гнойную рану во время хирургической обработ- ки, но затягиваемый через 24-72 часа при стихании клинических признаков воспаления или шов, накладываемый на 2-7-е сутки после операции. Вторичный ранний шов - это шов, на- кладываемый на рану на 8-14-е сутки после операции без предварительного иссечения грану- ляций. Вторичный поздний шов - это шов, накладываемый на рану 15-30 - дневной давности после иссечения некротизированных участков кожи, грануляций, рубцов, измененных тканей и

мобилизации краев раны.

На основании результатов наших исследований, можно утверждать, что цитологическое изучение ран может быть использовано как один из важнейших критериев наложения на рану вторичных швов. Показанием для оперативного закрытия раны служит незначительная мак- рофагальная реакция, небольшое количество жизнеспособных нейтрофильных гранулоцитов и наличие в отпечатках жизнеспособных клеток соединительной ткани (гистиоцитов, про- и фиброб-

12. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Применение препарата не оказывает отрицательного влияния на ткани, стимулирует образова- ние грануляционного вала и приток полиморфноядерных лейкоцитов с высокой окислительно- восстановительной активностью ферментов, ускоряет очищение раны и ее заживление.

Выраженными антимикробными свойствами обладают соединения йода в комплексе с растворителями и носителями (йодофоры). Для лечения гнойных ран используют йодинол. Его применяют в виде аппликаций и для промывания гнойных полостей. Установлено, что йодинол оказывает бактерицидное действие на стрептококк, кишечную палочку и стафилококк (СМ. Курбангалеев,1985). Синегнойная палочка оказывается устойчивой к местному примене- нию йодинола. В случае появления в раневом отделяемом палочки сине-зеленого гноя к рас- творам, которыми пропитывают повязки, рекомендуют добавлять порошок борной кислоты в соотношении 1:10 на фоне перорального или парентерального введения полимиксина (Ю.Г. Шапошников, Е.А. Решетников,1984) или применять смесь равных количеств солафура и борной кислоты (М.И. Лыткин, 1977).

Широкое применение в лечении гнойных ран получили протеолитические ферменты, что обусловлено их некролитическим и противоотечным действием. В качестве протеолитиче- ских ферментов применяются: трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин и др. Местное применение этих препаратов обеспечивает более быстрое и безболезненное очищение раны, оказывает противовоспалительное и противоотечное действие. Расщепляя белки некротизиро- ванных тканей, протеолитические ферменты лишают микроорганизмы субстрата для питания и размножения, повышая их чувствительность к воздействию антибактериальных препаратов. К недостаткам всех протеаз при их местном применении следует отнести отсутствие лизирующе- го действия на коллаген. При их применении невозможно добиться полного очищения ран. Дру- гим недостатком этих препаратов является кратковременность их действия: они инактивируют- ся через 15-30 мин (К.Н. Веременко, 1967; М.Ф. Камаев, 1980). Цитологические исследования, проведенные нами во время лечения гнойных ран, показали, что протеолитические ферменты нормализуют количество неитрофильных гранулоцитов в ране и повышают их функциональную активность. Сокращая сроки очищения гнойных полостей от некротизированных тканей, вызы- вают более быстрое появление грануляций и эпителизацию раны. Для ферментативного очи- щения гнойных ран с успехом применяется препарат ируксол, содержащий коллагеназу. Он ак- тивно лизирует некротические ткани и одновременно повреждает раневой коагулят - биологи- ческий барьер на пути проникновения бактерий в кровеносные и лимфатические пути (В.К. Со- логуб и соавт., 1978; М.А. Трунин, С.А. Емельянов, 1982; X. Шарма, 1978).

В нашей клинике (А.А. Тимофеев, 1998) для лечения гнойных ран мягких тканей с успе- хом применяется куриозин (содержит гиалуронат цинка). После предварительного промывания поверхности раны 3% р-ром перекиси водорода или изотоническим р-ром натрия хлорида р-р куриозина наносят капельно на пораженную область в количестве, обеспечивающем равно- мерное увлажнение (4-7 капель р-ра на 10см2), или на марлевую салфетку соответствующего размера, которую затем накладывают на рану. Повязку необходимо менять 1-2 раза в сутки. Ассоциированное соединение цинк-гиалуронат создаёт физиологические условия для заживле- ния ран (во всех 3 фазах этого процесса) за счёт создания оптимальных условий для актива- ции, миграции и деления клеток, участвующих в регенерации тканей. Посредством усиления фагоцитарной способности гранулоцитов и макрофагов, пролиферации фибробластов и стиму- ляции ангиогенеза становится возможным образование рубцовой ткани с реэпителизацией. Ус- коряется заживление ран и, благодаря антисептическому эффекту препарата, уменьшается частота развития осложнений.

Среди других химиопрепаратов следует отметить диметилсульфоксид (димексид, ДМСО). Он обладает бактерицидным, противовоспалительным, гипосенсибилизирующим, бо- леутоляющим свойствами. Важной особенностью диметилсульфоксида является способность транспортировать другие лекарственные вещества, что потенцирует их действие. Димексид был применен нами при местном лечении гнойных ран и под повязкой. Использован 30% рас- твор диметилсульфоксида с антибиотиками широкого спектра действия, хлорофиллиптом и но- вокаином. Лучшие результаты были получены при лечении ран после купирования избыточной экссудации. Применение этой смеси препаратов позволило сократить сроки заживления ран. Лишь у некоторых больных была отмечена аллергическая реакция на препарат.

В последние годы нами с успехом применяются некоторые поверхностно-активные веще- ства - 0,5-1% раствор диоксидина или 0,2-0,5% раствор хлоргексидина.

Хлоргексидин (синонимы: Гибитан, Хибитан, Себитан и др.) является одним из наиболее активных местных антисептических средств. Оказывает быстрое и сильное бактерицидное дей- ствие на грамположительные и грамотрицательные бактерии. Не влияет на споры и вирусы. Препарат сохраняет активность, но несколько сниженную, в присутствии крови и гноя. Для де- зинфекции рук используется 0,5% спиртовой или 1% водный раствор. На раны и ожоги приме-

12.1. Хирургические методы

няют 0,2-0,5% водный раствор. Для промывания слюнных желез, верхнечелюстной пазухи и ко- стных полостей мы пользуемся 0,05-0,1% водным раствором хлоргексидина.

Мазь, содержащая хлоргексидина биглюконат (1%) и гидрокортизон называется сибикорт. Обладает противомикробным и противовоспалительным действием. Используется на лице при экземах, дерматитах с сопутствующими бактериальными инфекциями, рожистом воспалении и др. Местно применяют 0,5-1% растворы диоксидина. Для получения 0,5% раствора ампуль-

ные растворы препарата разводят до нужной концентрации стерильным изотоническим раство- ром хлорида натрия или водой для инъекций. Для лечения поверхностных инфицированных гнойных ран после обычного её туалета на рану накладывают салфетки, смоченные 0,5-1% раствором диоксидина; сверху кладут несколько сухих салфеток (при необходимости между су- хими салфетками и смоченным диоксидином, можно положить прокладку из компрессной бума- ги). Повязки меняют ежедневно или через день, в зависимости от количества отделяемого ра- ны. Глубокие гнойные раны после промывания общепринятыми методами рыхло тампонируют тампонами, смоченными 1% раствором диоксидина, а при наличии дренажной трубки в полость вводят от 20 до 100 мл 0,5% раствора препарата. Перевязки делают один раз в сутки. Можно рекомендовать повторное смачивание тампонов в ране раствором диоксидина, не вынимая тампона из раны. Растворы препарата в концентрации 0,5-1% применяют в виде ванночек для лечения глубоких гнойных ран при остеомиелите или проводят специальную обработку раны раствором препарата в течение 15-20 минут (введение в рану раствора на этот срок) с после- дующим наложением повязок с 1% раствором диоксидина.

Эктерицид - препарат, получаемый из рыбьего жира и содержащий водорастворимые продукты окисления, обладает выраженной антибактериальной активностью в отношении пио- генной микрофлоры (синегнойной и кишечной палочки, протея, стафилококка), в том числе и устойчивой к антибиотикам. Применяется местно в неразведенном виде. Мы промывали эк- терицидом послеоперационные раны на следующие сутки после операции вскрытия флегмо- ны, в последующем накладывали марлевые салфетки, обильно смоченные препаратом. Че- рез 2- 3 дня исчезало обильное гнойное отделяемое из раны, улучшались репаративные процессы (А.А. Тимофеев, 1988).

В последние годы в челюстно-лицевой хирургии используются новый комбинированный препарат на гидрофильной основе - г ипозоль-н. Гипозоль-н выпускается в виде пенного аэро- золя и содержит аэкол, нитазол, метилурацил. СВ. Тарасенко и соавт. (2000) рекомендуют ис- пользовать гипозоль-н во второй фазе течения раневого процесса. Мазь «Аиетамин» - мазь на гидрофильной основе. Способствует очищению раневой поверхности от некротических масс, уменьшает экссудацию, усиливает эпителизацию и регенерацию тканей.

Разработаны биологически активные перевязочные материалы, которые представ- ляют собой новые формы повязок для ран, в которых сочетаются неспецифические сорбцион- ные свойства углеволокнистои основы и специфическое локальное действие введенных в нее биологически активных добавок.

Модифицированные повязки предназначены для местного лечения ран различной этио- логии в последовательных фазах раневого процесса и одновременной детоксикации организма через открытые повреждения.

Новые перевязочные материалы продемонстрировали абсолютную безвредность для ор- ганизма, высокую биосовместимость. В эксперименте и клинике показана эффективность мо- дифицированных повязок, как средств локального воздействия на рану и общей детоксикации организма.

Комплексное применение модифицированных перевязочных материалов, ориентирован- ных на отдельные фазы раневого процесса, особенность заживления ран и характер осложне- ний, позволяет существенно улучшить результаты лечения, сократить сроки подготовки ран к закрытию, при значительно меньшем объеме перевязок предупредить развитие осложнений и, в конечном счете, ускорить выздоровление.

Сферичный угольный сорбент - это гранулы черного цвета, блестящие, сферической формы, нерастворимые с многочисленными порами.

Н.Н. Воляк (1994) рекомендует для максимального использования сорбционных свойств препарата изготавливать мешочки разных размеров и формы, заполняя их сорбентом. Мешоч- ки делают из синтетических фильтров одноразовых систем для внутривенного введения или стерильной марли. Изготовленные из этих мешочков устройства автор предлагает использо- вать в качестве дренажей. Замена их проводится в первые два дня 2 раза в сутки, в последую- щие - 1 раз в сутки до очищения гнойной раны (Воляк Н.Н., 1994).

В последние годы находят применение диспергированные волокнистые углеродные сорбенты (ДВУС) в 70% этиловом спирте или 0,2% растворе сульфата цинка. ДВУС рекомен- дуется для лечения небольших по размеру гнойных ран и поверхностных ожогов, мокнущих

12.ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

трофических язв, а также эрозивных поражений слизистых полостей носа, рта. ДВУС относится к группе перевязочных средств, обладающих высокой сорбционной активностью по отношению к низко-, средне- и высокомолекулярным физиологически активным веществам, включая про- дукты белкового катаболизма и протеолиза, бактериальные токсины и микробные тела. Удаляя медиаторы воспаления, на ранней стадии развития раневого процесса ДВУС снижает интен- сивность местной воспалительной реакции и купирует травматический отек. Гемостатические свойства углеволокнистого сорбента позволяют в 4,5 раза сократить время капиллярного кро- вотечения. ДВУС успешно предотвращает вторичное инфицирование и способствует быстрому заживанию ран при отсутствии местных осложнений. Измельчение углеволокнистого сорбента до отдельных волокон (длиной 3-5 мм) увеличивает его активную поверхность, улучшая тем самым его сорбционно- кинетические свойства: а также позволяет осуществлять более полный контакт с поверхностью ран самой сложной конфигурации при существенном сокращении рас- хода сорбента на одну перевязку. Входящие в состав ДВУС наполнители (спирт или сульфат цинка) оказывают дополнительный антибактериальный или противовоспалительный эффект.

Материал активированный углеродный волокновый медицинского назначения (АУВМ). Материал АУВМ "Днепр" -МН, синоним Карбосерикс (Carbosericus), представляет со- бой текстильную структуру саржевого плетения, состоящую из активированных углеродных во- локон с хорошо развитой макро-, мезо- и микропористостью. Эти качества, наряду с малым диаметром элементарных волокон, обеспечивают высокую кинетику сорбции и повышенную сорбционную емкость по отношению к низко-, средне- и высокомолекулярным физиологически активным веществам, включая продукты протеолиза, бактериальные токсины, микробные тела. АУВМ "Днепр" -МН обладает выраженным гемостатическим и бактериостатическим эф- фектом, высокой капиллярностью и гигроскопичностью, в 3-3,5 раза превышающей гигроско- пичность марли. Высокая прочность и эластичность АУВМ "Днепр" -МН обеспечивает прилега- ние его к поверхности раны любой произвольной конфигурации. Материал удобен в примене-

нии, не обладает местнораздражающим и аллергическим действиями.

АУВМ "Днепр" -МН применяется в виде аппликаций для профилактики гнойно- септиче- ских осложнений, лечения инфицированных ран, ожогов различной площади и степени, экссу- дирующих экзем и трофических язв. Время эффективного действия аппликаций из АУВМ "Днепр" -МН в зависимости от состояния раневой поверхности варьируется от 24 до 72 часов. Применение АУВМ "Днепр" -МН способствует улучшению гемостаза раны, купированию отека, снижению интенсивности воспалительного процесса, ускорению регенеративно- репаративных процессов. Продолжительность лечения гнойных ран при этом сокращается в 1,5-2 раза.

В случае мелких травм и поверхностных ожогов, не нуждающихся в оперативном вмеша- тельстве, аппликационная сорбция может явиться самостоятельным методом лечения.

Материал активированный углеродный волокновый медицинского назначения АУВМ "Днепр" -МН был рекомендован Минздравом СССР к промышленному выпуску и применению (протокол № 2 от 24.03.88).

Повязка сорбирующая бактерицидная представляет собой активированную углерод- ную ткань с односторонним ультратонким медным покрытием. Предназначена для лечения ин- фицированных ран и ожогов. Входящая в состав повязки медь обусловливает выраженный бак- терицидный эффект по отношению как грамположительной, так и грамотрицательной микро- флоре, а высокоемкостная углесорбционная матрица обеспечивает сорбцию высокомолеку- лярных эндотоксинов в количествах не ниже 2,2 мг/г сорбента. После вскрытия пакета повязка увлажняется (вода, 0,9% раствор хлорида натрия, раствор фурацилина и пр.) и накладывается на рану стороной, покрытой медью. Смена повязки производится через 8-12 часов.

Двухслойная коллагенсодержащая углеродная повязка- сорбирующая, гемостатиче- ская, предназначена для обработки свежих хирургических и травматических ран с целью быст- рой остановки кровотечения и предупреждения массивной кровопотери, а также удаления из поврежденных тканей гистиогенных токсинов, инициирующих развитие травматического отека и аутотоксемии. После вскрытия двойного пакета гемостатическую повязку накладывают угле- родным слоем на свежую травматическую рану на 30-60 мин. Затем повязку удаляют, рану подвергают хирургической обработке, после чего закрывают раневую поверхность сорбирую- щей или бактерицидной повязкой.

Повязка сорбирующая некролитическая представляет собой активированную углерод- ную ткань с иммобилизированным комплексом микробных протеаз. Обладает экзо- и эндо- пеп- тидазной активностью. Предназначена для лечения гнойных ран, трофических язв и гнойно- воспалительных заболеваний путем ферментативного лизиса раневого детрита с последую- щим поглощением продуктов протеолиза высокоактивной углеродной матрицей. После вскры- тия пакета повязка обильно смачивается (вода, 0,9% раствор хлорида натрия, раствор фураци-

12.1. Хирургические методы

лина и пр.) и накладывается на раневую поверхность. Смена повязки производится не реже од- ного раза в сутки. В период между перевязками повязка должна оставаться влажной.

Повязка гигроскопическая репаративная - это трехслойная биологически активная по- вязка предназначена для местного лечения гнойных, вялотекущих гранулирующих ран, трофи- ческих язв, ран с обильным экссудатом, глубоких и обширных ожогов. Терапевтический эффект достигается за счет сочетания дренирующих свойств внешнего слоя, высокой сорбционной ак- тивности углеволокнистого внутреннего слоя и стимуляции регенеративно-репаративных про- цессов в ране под действием продуктов биодеградации промежуточного слоя повязки. После вскрытия пакета повязка слегка увлажняется (вода, 0,9% раствор хлорида натрия, раствор фу- рацилина и пр.) и накладывается углеродным слоем на раневую поверхность. Смена повязки производится через 12-48 часов по показаниям.

После стихания воспалительных процессов в ране, очищения ее от гнойно- некротиче- ских и фибринозных масс, появления грануляций и эпителизации, то есть на стадии регенера- ции, местно следует применять средства, стимулирующие регенераторные процессы. Для стимуляции регенерации тканей используют препараты, содержащие витамины (каротолин), гиалуроновую кислоту (луронит), хондроитинсерную кислоту (хонсурид) и др.

Диоксиколь - комбинированный препарат в виде мази, содержащей в 100 г мази 1 г ди- оксидина, 4 гтримекаина, 4 г метилурацила и полиэтиленоксида (основы) до 100 г. Применяет- ся местно в гнойно- некротической фазе течения раневого процесса. Мазью пропитывают сте- рильные тампоны (салфетки) и рыхло тампонируют рану. Перевязки делают ежедневно. При большой раневой поверхности количество мази не должно превышать 100 г в сутки.

Диоксипласт- аэрозольный препарат, содержащий диоксидин (1%), биорастворимый поли- мер, наполнители и пропиллен (хладон-12). Препарат применяется при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей. Наносят его равномерно (толщина слоя пены 1,0-1,5см) на раневую поверхность, предварительно очищенную от гнойно-некротических масс. В клинике препарат используется в 1-й фазе (гнойно-некротическая) течения раневого процесса.

Лифузоль - аэрозоль, содержащий фурацилин (0,004 или 0,008 г), линетол (0,14 или 0,297г), смолу специального состава, ацетон и смесь хладона-11 и хладона-12. Оказывает ан- тимикробное действие и, кроме того, защищает раневую поверхность от загрязнения и сохра- няется на коже в течение 6-8 дней. Может быть удалена с помощью спирта, эфира, ацетона, хлороформа. Препарат распыляют троекратно (через 15-20 секунд для подсыхания пленки). Лифузоль не следует применять для покрытия кровоточащих и мокнущих ран, при выраженном воспалении.

Альгипор - лиофилизированный гель, содержащий в 1 г фурацилин (0,035 г), альгинат натрия (0,727 г) и кальция глюконат (0,237 г). Оказывает антимикробное, адсорбирующее, рано- заживляющее действие. Всасывая раневой экссудат, он превращается в гелеобразную массу. Применяется при вялотекущих ранах, язвах, ожогах. Меняют повязку по мере промокания и рассасывания геля.

Натрия уснинат - натриевая соль усниновой кислоты. Последняя является бактериаль- ным веществом, выделенным из лишайников. Усниновая кислота оказывает противомикробный эффект в отношении грамположительных бактерий. Применяют препарат как в чистом виде per se (в порошке) или в смеси с сульфаниламидами (1 часть уснината натрия с 3 или 5 частями стрептоцида или др.), так в виде 1% водно-спиртового раствора или 0,5% и 0,3% раствора в пихтовом масле.

Новоиманин - антибактериальный препарат, получаемый из растения зверобоя. Дейст- вует преимущественно на грамположительные микроорганизмы (в том числе на стафилококки, устойчивые к пенициллину). Используется для лечения гнойных ран в виде 0,1% раствора, ко- торый получают разведением 1% спиртового раствора стерильной дистиллированной водой, изотоническим раствором натрия хлорида или 10% раствором глюкозы. Для промывания верх- нечелюстной пазухи мы использовали 0,1-0,05-0,01% растворы.

Эвкалимин - препарат, полученный из листьев или побегов эвкалипта. Действует бакте- риостатически на стафилококки, спорообразующие бактерии, дифтерийную палочку. Для про- мывания гнойных ран применяют 1% спиртовой раствор эвкалимина, разведенный extempore стерильной дистиллированной водой в виде промываний полостей, примочек на гнойные раны.

Сангвиритрин - препарат, полученный из растения маклеи. Обладает антимикробной ак- тивностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Действует на дрожжеподобные и мицелиальные грибы. Для лечения гнойных ран, ожогов и промывания по- лостей используют 0,2-0,1-0,05-0,01% водные растворы или 0,2% водно-спиртовой или 1% ли- ниментсангвиритрина.

Актовегин - это депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолеку- лярными пептидами и дериватами нуклеиновой кислоты. Актовегин используется для лечения

12. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

открытых ран и для начального очищения ран с язвами, для стимулирования грануляции и для мокнущих поражений, способствует более быстрому образованию эпителия немокнущих ран и язв при последующем лечении. У пациентов с повышенной чувствительностью наблюдаются аллергические реакции (напр, крапивница, внезапное покраснение, лекарственная лихорадка). В таких случаях необходимо прекратить лечение.

Аргосульфан - гидрофильный крем, содержащий серебрянную соль сульфатиазола. Наличие серебра потенцирует антимикробное действие сульфатиазола. Аргосульфан обладает ранозаживляющим и болеутоляющим действием.

Солкосерил (мазь, желе) - содержит депротеинизированный, стандартизированный диализат из крови телят. Ускоряет заживление ран, способствует предотвращению образова- ния гипертрофических рубцов.

Ируксол - мазь, содержащая коллагеназу. Применяется для очищения ран, способствует образованию грануляционной ткани, не препятствует процессам эпителизации.

Контрактубекс - водорастворимый гель изготовленный на основе натуральных компо- нентов (экстракта лука, гепарина натрия, аллантоина). Способствует рассасыванию келоидных рубцов. Оказывает смягчающее, разглаживающее действие на отвердевшие гипертрофиче- ские, болезненные и деформирующие рубцы.