Непроходимость семявыносящих путей

Врожденная непроходимость

Аплазия семявыносящего протока, синдром Янга

Идиопатическая обструкция протока придатка яичка

Поликистоз почек

Непроходимость семявыбрасывающего протока Приобретенная непроходимость

Вазэктомия

Операции в паховой области

Инфекции Функциональная непроходимость

Повреждение симпатических нервов

Лекарственные средства Нарушения функции или подвижности сперматозоидов Первичная цилиарная дискинезия Нарушения созревания Иммунные нарушения Инфекции Иные причины Импотенция Гипоспадия

Несовпадение со сроком овуляции или недостаточная часто­та половых актов

Глава 46. Мужское бесплодие

чина бесплодия у 5% мужчин с азооспермией. Врожден­ную непроходимость вызывают увеличение предстатель­ной маточки (производного мюллеровых протоков), киста рудиментарного мюллерова протока или атрезия семявыбрасывающих протоков. Причины приобретен­ной непроходимости — камни семенных пузырьков, а также рубцевание после операции или воспаления. Кли­нические проявления — гемоспермия, болезненная эя­куляция или бесплодие. Диагноз подтверждают при ис­следовании спермы (малый объем эякулята) и УЗИ ректальным датчиком, которое выявляет расширение се­менных пузырьков или семявыбрасывающих протоков. Приобретенная непроходимость семявыносящих путей. Вазэктомия. В США ежегодно с целью контрацепции выполняют 750 000 вазэктомий. Позже около 5% опе­рированных мужчин, вступая в повторные браки, обра­щаются с просьбой восстановить проходимость семя-выносящего протока.

Операции на паховой области. Непроходимость семявы-носящего протока возникает после этих операций, в том числе после различных вмешательств по поводу грыж, в 1% случаев (об использовании синтетических сеток упо­мянуто выше).

Бактериальные инфекции. Поражение придатка яичка с последующей обструкцией его протока у мужчин стар­ше 35 лет чаще всего возникает при инфекциях, вызы­ваемых Escherichia coli, в более раннем возрасте — при хламидиозе.

Функциональная непроходимость семявыносящих путей. Причина этой формы непроходимости семявыносящих путей — не механическое препятствие, а повреждение нервов или прием препаратов, влияющих на сократи­тельную способность семенных пузырьков или семя-выносящего протока. Например, повреждение нервов происходит во время забрюшинной лимфаденэктомии по поводу герминогенной опухоли яичка. В результате в зависимости от того, насколько повреждены постганг-лионарные симпатические волокна, эякуляция стано­вится ретроградной или исчезает совсем. Эти волокна проходят по передней поверхности брюшной аорты, а в тазу — в составе нижнего подчревного сплетения. Веге­тативные волокна иннервируют ампулу семявынося-щего протока, семенные пузырьки, парауретральные железы и сфинктер мочевого пузыря, таким образом контролируя эмиссию. Другие причины нарушения эя­куляции — рассеянный склероз и сахарный диабет.

В экспериментах на животных показано, что семен­ные пузырьки, полые гладкомышечные органы, сокра­щаются подобно мочевому пузырю — вероятно, наруше­ние их сократительной способности бывает причиной функциональной непроходимости семявыбрасывающих протоков. Эякуляцию могут нарушать многие лекарст­венные средства (табл. 46.16).

Нарушения функции сперматозоидов

Первичная цилиарная дискинезия. В этот синдром объе­динены несколько заболеваний (общая распространен-

ность 1 на 20 000 мужчин), при которых снижается или отсутствует подвижность сперматозоидов. Характерная черта — дефект органелл, обеспечивающих движение: жгутиков у сперматозоидов, ресничек у других клеток. В норме в хвостовом отделе сперматозоида вокруг цен­тральной пары сгруппированы 9 пар микротрубочек. Они соединены динеиновыми ручками, определяющи­ми функцию микротрубочек и, следовательно, подвиж­ность сперматозоида. Возможны различные дефекты динеиновых ручек, которые проявляются нарушением подвижности ресничек или жгутиков у сперматозои­дов. Одна из форм первичной цилиарной дискине-зии — синдром Картагенера (распространенность 1 на 40 000 мужчин), проявляющийся хроническими сину­ситами, бронхоэктазами и situs inversus (обратное рас­положение внутренних органов). Первичную цилиар-ную дискинезию обычно выявляют в детском возрасте при обследовании по поводу патологии легких и сину­сита. Если нарушена функция ресничек сетчатки и внут­реннего уха, возникают пигментная дегенерация сетчат­ки и глухота (синдром Ашера). У мужчин с первичной цилиарной дискинезией число сперматозоидов в нор­ме, они жизнеспособны, но абсолютно неподвижны. Ядра сперматозоидов не изменены. Диагноз устанавли­вают при электронной микроскопии. Нарушения созревания сперматозоидов. У мужчин, пере­несших вазовазостомию, в отдельных случаях наблюда­ется снижение подвижности сперматозоидов, хотя чис­ло их в норме. Вероятные причины — повышенное давление в просвете протока придатка яичка и наруше­ние функции придатка яичка в результате обструкции, вызванной вазэктомией, в результате которых во время прохождения через придаток яичка сперматозоиды не достигают зрелости и не приобретают нормальную под­вижность.

Бесплодие при иммунных нарушениях. Бесплодие вслед­ствие иммунных нарушений встречается примерно у 10% бесплодных пар. Яичку присуще любопытное свой­ство: вырабатываемые в нем сперматозоиды несут силь­ные антигены, но не гибнут в организме благодаря защи­те от иммунной системы, обеспечиваемой, вероятно, гематотестикулярным барьером. Однако гипотеза о роли гематотестикулярного барьера не совсем состоятельна,

Таблица 46.16. Препараты, нарушающие эякуляцию