Реноваскулярная гипертония 3 page

Выброс гонадолиберина происходит импульсно. Это обеспечивает циклическую секрецию гонадотропных гормонов — ЛГ и, в меньшей степени, ФСГ. Частота им­пульсов колеблется от 1 в час до 1—2 в сутки. Импульс­ная активность гонадолиберинсекретирующих нейро­нов, способных к неограниченному делению в культуре, навела на мысль о том, что в гипоталамусе существует автономный генератор импульсного выброса гонадоли-

Рисунок 46.2. Основные компоненты гипоталамо-гипофизар-но-гонадной системы и известные типы обратной связи. ГЛ — гонадолиберин, ПРЛ — пролактин, Т — тестостерон, (+) — по­ложительная обратная связь, (—) — отрицательная обратная связь.

берина и этот генератор регулируется преимущественно уровнем половых гормонов по принципу отрицатель­ной обратной связи. Роль импульсных выбросов гона­долиберина в нормальной репродуктивной функции подтверждает опыт применения аналогов гонадолибе­рина (лейпрорелина или гозерелина), которые угнетают секрецию тестостерона, действуя на гипофиз не им­пульсно, а постоянно. В результате из-за изменения свойств кальциевых каналов рецепторы гипофиза ста­новятся менее чувствительными к гонадолиберину. Аденогипофиз. Мишень гонадолиберина — аденогипо­физ, расположенный в турецком седле. Скорость кро­вотока в аденогипофизе выше, чем в любом другом ор­гане (0,8 мл/мин), причем больше 80% крови поступает туда из гипоталамуса по воротной системе гипофиза. Гонадолиберин стимулирует секрецию ФСГ и ЛГ с уча­стием кальция. Названия этих пептидных гормонов объ­ясняются тем, что впервые их выделили у женщин, хотя, как уже известно, у мужчин их роль не менее важна. За-

Таблица 46.1. Вещества, влияющие на секрецию гона­долиберина

Обратная связь/эф-
Вещество __________ фект _____________ Примеры _____

Опиоиды Отрицательная/угне- Бета-эндорфин

тение
Катехоламины Отрицательная или Дофамин

положительная Пептидные гормоны Отрицательная/угне- ФСГ, ЛГ

тение Половые гормоны Отрицательная/угне- Тестостерон

тение
Простагландины Положительная/сти- Простаглан-

муляция дин Е₂

Глава 46. Мужское бесплодие

висимость секреции гонадотропных гормонов от вы­бросов гонадолиберина определяется возрастом и гор­мональным статусом.

Гонадотропные гормоны ЛГ и ФСГ — основные регу­ляторы функции яичка. Оба гормона — гликопротеиды, которые состоят из 2 полипептидных цепей, образующих 2 субъединицы (а и В) и кодируемых разными генами. Альфа-субъединицы ФСГ и ЛГ одинаковы и не отлича­ются от а-субъединиц других гормонов аденогипофиза. Биологические свойства и иммунореактивность гормо­на определяется специфической В-субъединицей, хотя активность гормона в целом зависит от наличия обеих субъединиц. Углеводная часть субъединиц представлена олигосахаридами, связанными с остатками сиаловых ки­слот. Полагают, что различия между свойствами ФСГ и ЛГ (в том числе Т,_/2) объясняются разным содержанием углеводов. В ФСГ их больше, чем в ЛГ, поэтому ФСГ дольше выводится из плазмы (табл. 46.2).

Частота импульсных выбросов ЛГ колеблется от 8 до 16 в сутки, а различие между минимальным и макси­мальным уровнями гормона бывает трехкратным. Эти колебания обычно отражают импульсные выбросы го­надолиберина. Секрецию ЛГ путем отрицательной об­ратной связи регулируют андрогены и эстрогены. Зави­симость секреции ФСГ от выбросов гонадолиберина изучена меньше. В среднем импульсный выброс ФСГ происходит 1 раз в 1,5 ч, причем уровень гормона меня­ется в пределах 25 %. Поскольку уровень ФСГ колеблет­ся значительно меньше, чем Л Г, и ФСГ имеет больший Т,_/2, определить количественную зависимость между выбросами гонадолиберина и секрецией ФСГ гораздо труднее. Не исключено, что на секрецию ФСГ сущест­венно влияют открытые недавно белки, продукты поло­вых желез, — ингибин и активин, которые сглаживают зависимость между секрецией ФСГ и выбросами гона­долиберина (см. ниже, раздел «Яичко»).

Насколько известно на сегодняшний день, ФСГ и ЛГ действуют только на половые железы. Эти гормоны акти­вируют аденилатциклазу, ускоряя синтез цАМФ. В яичке ЛГ стимулирует стероидогенез в клетках Лейдига, вызы­вая в митохондриях превращение холестерина сначала в прегненолон, а затем в тестостерон. ФСГ связывается с клетками Сертоли и мембраной сперматогониев, поэто­му он в основном стимулирует развитие сперматогенно-го эпителия, а в период полового развития — начало сперматогенеза. Основная роль ФСГ у взрослых муж­чин — поддержание нормального сперматогенеза.

На гипоталамо-гипофизарно-гонадную систему и фертильность может действовать и третий гипофизар-

Табли ца 46.2. Состав и Т_|/2 гонадотропных гормонов

Молекуляр- Число остатков
Гормон ный вес ______ сиаловых кислот Т_1/2 в плазме, ч

ЛГ 28 1или2 0,5

ФСГ 33 5 4,0

ный гормон — пролактин. Это крупномолекулярный (молекулярный вес 23 000) глобулярный белок, состоя­щий из 199 аминокислот. Как известно, он стимулирует лактацию. Роль пролактина у мужчин изучена меньше — видимо, в основном он влияет на фертильность. У сам­цов грызунов пролактиновые рецепторы обнаружены на клетках Лейдига, в предстательной железе и семен­ных пузырьках. Пролактин увеличивает содержание ре­цепторов ЛГ на клетках Лейдига и, вероятно, способст­вует поддержанию нормального уровня тестостерона в клетках. Возможно, что пролактин также усиливает влияние андрогенов на развитие и функцию внутрен­них половых органов и требуется для поддержания по­лового влечения. Гипопролактинемия — далеко не все­гда признак патологии. Однако установлено, что при гиперпролактинемии из-за угнетения импульсных вы­бросов гонадолиберина нарушается циклическая секре­ция гонадотропных гормонов.

Яичко. У мужчин фертильность и формирование вторич­ных половых признаков зависят от слаженной экзокрин-ной и эндокринной функций яичка. И ту, и другую ре­гулирует гипоталамо-гипофизарно-гонадная система. Интерстициальная ткань яичка, в основном представ­ленная клетками Лейдига, отвечает за эндокринную функцию и стероидогенез, а сперматогенный эпите­лий — источник сперматозоидов — за экзокринную. Эндокринная функция. В норме у взрослых мужчин выра­батывается примерно 5 г тестостерона в сутки, причем секреция происходит импульсно. У здоровых мужчин около 2% тестостерона находится в свободной, биологи­чески активной форме. Остальной тестостерон в крови связан либо с альбумином, либо с глобулином, связы­вающим половые гормоны. Последний также связывает эстрадиол, но с меньшей аффинностью, чем тестосте­рон. При ряде заболеваний в крови меняется уровень глобулина, связывающего половые гормоны, и, следова­тельно, доля свободного, биологически активного тесто­стерона. Например, уровень этого белка уменьшается, а доля свободного тестостерона повышается при повыше­нии уровней эстрогенов и тиреоидных гормонов. При повышении уровней андрогенов и СТГ, а также при ожирении наблюдается обратное, и в итоге доля свобод­ного тестостерона уменьшается. Тестостерон — мощ­ный регулятор собственной секреции по механизму от­рицательной обратной связи.

В тканях-мишенях тестостерон превращается в два ос­новных активных метаболита: под действием 5а-редук-тазы — в основной андроген дигидротестостерон, а под действием ароматазы в эстрадиол. Дигидротестостерон как андроген гораздо мощнее тестостерона. В большин­стве периферических тканей эффект андрогенов — это, по сути дела, эффект дигидротестостерона. В яичке и, возможно, в скелетных мышцах, эффекты андрогенов опосредуются тестостероном.

Экзокринная функция. Основная мишень ФСГ — клетки Сертоли в извитых семенных канальцах яичка. Связы­вание ФСГ запускает в клетках Сертоли синтез веществ,

Глава 46. Мужское бесплодие

необходимых для развития сперматозоидов. Среди этих веществ — андрогенсвязывающий белок (его синтез ус­коряется под действием тестостерона), трансферрин, лактат, церулоплазмин, кластерин, тканевой активатор плазминогена, простагландины и несколько факторов роста. Так ФСГ стимулирует развитие сперматогенного эпителия в пубертатном периоде. Нужен ли ФСГ для сперматогенеза у взрослых, не совсем понятно, так как сперматогенез у них может происходить и в отсутствие ФСГ. Возможно, ФСГ поддерживает сперматогенез на нормальном уровне.

Ингибин и активин. Еще в начале 1930-х гг. предполага-! лось, что в яичке вырабатывается вещество, тормозящее секрецию ФСГ в аденогипофизе. Позже это вещество выделили в очищенном виде и назвали ингибином. Он представляет собой белок с молекулярным весом 32 000 и вырабатывается клетками Сертоли под действием ФСГ. Ингибин подавляет секрецию ФСГ на уровне гипофиза или гипоталамуса по механизму отрицательной обрат­ной связи. Недавно был также выделен в очищенном виде другой белок — активин, по структуре схожий с трансформирующим фактором роста р. Активин стиму­лирует секрецию ФСГ, хотя состоит из комбинации тех же двух р-субъединиц, что и ингибин, и тоже вырабаты­вается в яичке. Рецепторы активина обнаружены не только в яичке — вполне возможно, что этот гормон действует подобно факторам роста или играет регуля-торную роль на уровне всего организма.

Сперматогенез

Сперматогенез — сложный процесс, в ходе которого сначала полипотентные первичные половые клетки, а позже сперматогонии делятся митотически, восполняя собственную численность, или вступают в мейоз, давая начало сперматозоидам. Эти процессы происходят в из­витом семенном канальце — высокоспециализирован­ной структурно-функциональной единице яичка. Яич­ко на 90% состоит из извитых семенных канальцев и половых клеток на разных стадиях развития.

Клетки Сертоли

Извитые семенные канальцы выстланы клетками Сер­толи, которые покоятся на базальной мембране и выда­ются в просвет канальцев множественными цитоплаз­матическими отростками. Клетки Сертоли соединены плотными контактами — самыми прочными из всех межклеточных контактов. Эти контакты отграничива­ют околопросветную и базальную зоны семенного ка­нальца. Плотные контакты вместе с расположенными вокруг семенного канальца миоидными клетками соз­дают гематотестикулярный барьер. Благодаря ему созда­ется уникальная микросреда, в которой половые клетки на разных стадиях развития защищены от иммунной системы. Насколько важна защитная функция гемато-тестикулярного барьера, вполне понятно — ведь спер­матогенез начинается в период полового развития, ко-

___________________________________________ 731

гда сперматозоиды распознаются иммунной системой как чужеродные клетки.

Клетки Сертоли играют вспомогательную роль в спер­матогенезе, обеспечивая развитие половых клеток. Кро­ме того, высокоспециализированные клетки Сертоли участвуют в фагоцитозе половых клеток. Существует ги­потеза, хотя пока не подтвержденная, о том, что клетки Сертоли способствуют сперматогенезу, регулируя уровень гормонов в извитых семенных канальцах и взаимодейст­вуя с половыми клетками по нескольким механизмам. Известно, что на клетках Сертоли есть высокоаффинные рецепторы ФСГ и связывание ФСГ с рецепторами сти­мулирует выработку андрогенсвязывающего белка, ко­торый затем высвобождается в просвет семенных ка­нальцев. Связывая тестостерон, этот белок поддерживает в семенном канальце очень высокий уровень этого гор­мона (в 20—50 раз выше, чем в сыворотке). Кроме того, клетки Сертоли вырабатывают ингибин, который, воз­можно, является главным регулятором секреции ФСГ в аденогипофизе. Не исключено, что во взаимодействии клеток Сертоли и половых клеток участвуют комплексы рецептора, кодируемого геном KIT, с его лигандом.

Половые клетки

В извитом семенном канальце половые клетки на раз­ных стадиях развития строго упорядочены в направле­нии от базальной мембраны к просвету. Непосредст­венно к базальной мембране прилежат сперматогонии, а по мере приближения к просвету канальца расположе­ны сперматоциты I порядка, сперматоциты II порядка и сперматиды. В процессе сперматогенеза у человека по­ловые клетки проходят 13 стадий развития. Плотные контакты удерживают сперматогонии и сперматоциты I порядка в базальной зоне сперматогенного эпителия, а более зрелые клетки — в околопросветной. Каждой ста­дии соответствует свой морфологический тип клеток. В порядке от ранних до поздних стадий выделяют тем­ные сперматогонии типа А, светлые сперматогонии ти­па А, сперматогонии типа В, сперматоциты I порядка в фазах прелептотены, лептотены, зиготены и пахитены; сперматоциты II порядка, сперматиды в периодах Sa, Sb, Sc, Sd, и Sd₂.

Цикл сперматогенного эпителия

Цикл сперматогенеза включает деление и дифференци-ровку первичных половых клеток в сперматогонии, а затем их превращение в сперматиды в ходе мейоза. По­скольку деление сперматогониев типа А занимает мень­ше времени, чем весь цикл сперматогенеза, в спермато-генном эпителии одновременно происходит несколько циклов сперматогенеза, каждый из которых длится у че­ловека 74 сут. В ходе этого цикла половые клетки на од­ной и той же стадии развития образуют скопления, бу­дучи связанными цитоплазматическими мостиками, и вступают в очередную стадию сперматогенеза одновре­менно. Скопления клеток на разных стадиях развития можно увидеть под микроскопом на разрезе яичка. Лю-

Глава 46. Мужское бесплодие

бопытно, что скопления клеток на определенной ста­дии развития всегда встречаются только вместе со скоп­лениями клеток на других стадиях развития. Поэтому в цикле сперматогенного эпителия у человека выделено 6 стадий. Однако дело обстоит еще сложнее, так как клетки на разных стадиях развития расположены в из­витых семенных канальцах в виде спирали, идущей к просвету канальцев. Вероятно, благодаря такой про­странственной организации сперматогенез происходит постоянно, а не импульсно.

Мейоз и митоз

Основные процессы

Соматические клетки размножаются с помощью митоза с образованием генетически идентичных дочерних кле­ток. Половые же клетки размножаются с помощью мей­оза, в процессе которого генетический материал делится пополам. Мейоз и половое размножение обеспечивают генетическое разнообразие, обогащая почву для естест­венного отбора. Клеточный цикл делят на несколько периодов, каждому из которых присуща особая биоло­гическая активность (рис. 46.3). Различают два периода роста: период G, (пресинтетический) и период S (синте­тический, во время этого периода удваивается количе­ство ДНК). Примерно 5—10% клеточного цикла занима­ет митоз — деление ДНК пополам и собственно деление клетки. Митоз — тонко регулируемый многоэтапный процесс, включающий удвоение генетического материа­ла (хромосом), разрушение ядерной оболочки и распре­деление хромосом и цитоплазмы поровну между двумя дочерними клетками (табл. 46.3).

Если после удвоения количества ДНК в ходе митоза клетка делится один раз, то в ходе мейоза — дважды с об­разованием 4 дочерних клеток. В результате после мейоза дочерние клетки содержат половину хромосомного на-

Таблица 46.3. Клеточный цикл

бора родительской клетки. Так диплоидная родитель­ская клетка (2 п) дает начало гаплоидной — гамете (п). В мейозе выделяют профазу, метафазу, анафазу и телофа-зу. Однако поскольку клетка делится дважды, эти фазы тоже повторяются дважды в ходе 1 -го и 2-го деления мей­оза. В ядрах, образованных после 1-го делений мейоза, число хромосом вдвое меньше, чем в родительской клет­ке, поэтому 1-е деление мейоза называют редукцион­ным. Второе деление мейоза называют эквационным. На рис. 46.4 представлено, как содержание ДНК меняется в клетках в ходе митоза и мейоза. Другие основные разли­чия между этими процессами отражены в табл. 46.4.

Образование сперматозоидов

Зрелые сперматозоиды — сложно организованные вы­сокоспециализированные клетки, которые вырабаты­ваются в гигантских количествах (в 1 г ткани яичка—до

I

I

Рисунок 46.3. Периоды клеточного цикла.

Таблица 46.4. Основные отличия митоза от мейоза

1.

2. 3.

4. 5. В

Глава 46. Мужское бесплодие

Рисунок 46.4. Изменения количества ДНК при митозе и мейозе.

300 сперматозоидов в секунду). Поэтому и сперматоге­нез — тоже сложный и поразительный процесс, объеди­няющий митоз, мейоз и выраженную клеточную пере­стройку. Сперматогонии типа В претерпевают митоти-ческое деление и превращаются в диплоидные клетки (2п) — сперматоциты I порядка, которые вступают в мейоз. В интерфазе в этих клетках удваивается количе­ство ДНК, после чего они перемещаются в часть цито­плазмы клеток Сертоли, обращенную к просвету изви­того семенного канальца. После 1-го деления мейоза каждая дочерняя клетка содержит по одной из гомоло­гичных хромосом и называется сперматоцитом II по­рядка (п). Эти клетки быстро подвергаются 2-му деле­нию мейоза, и сперматоциты II порядка превращаются в округлые гаплоидные сперматиды. Итак, теоретиче­ски из каждого сперматоцита I порядка образуется 4 сперматиды, но в действительности их несколько меньше, так как в процессе мейоза выживают не все по­ловые клетки.

Превращение сперматид в зрелые сперматозоиды — самый сложный процесс клеточной дифференцировки у млекопитающих. Он может занимать несколько не-

I дель. При этом синтезируются сотни новых белков и при участии клеток Сертоли формируются особые орга-неллы. В частности, происходят следующие события.

] 1. Из аппарата Гольджи образуется акросома.

2. Из центриоли формируется жгутик.

3. Митохондрии перестраиваются вокруг средней части сперматозоида.

4. Ядро сжимается до 10% исходного размера.

5. Лишняя часть цитоплазмы удаляется.

В округлой сперматиде ядро сначала имеет сфериче­скую форму и располагается в центре клетки, а затем по мере конденсации хроматина становится асимметрич­ным. Как полагают, в перестройке клетки участвует множество клеточных структур, в том числе хромосо-1 мы, ядерные белки, околоядерный слой цитоскелета, микротрубочки ядра, расположенный между акросомой и ядром актин, а также соединения между клетками Сертоли.

По мере созревания сперматиды перемещаются к про­свету извитого семенного канальца. Как только сперма-тида удлинилась, вокруг нее инвагинируется цитоплаз-

ма клетки Сертоли, которая фагоцитирует избыток цитоплазмы в созревающем сперматозоиде и выталки­вает его в просвет канальца. Примечательно, что зрелый сперматозоид почти не имеет цитоплазмы.

Созревание сперматозоида в придатке яичка

В яичке сперматозоиды если и обладают подвижно­стью, то очень небольшой и не способны к оплодотво­рению. Функционально полноценными они становятся только после прохождения придатка яичка. В придатке яичка различают головку, тело и хвост. Проходя через них, сперматозоид подвергается множеству изменений, в том числе меняются поверхностный заряд, состав мембранных белков, иммунореактивность, содержание фосфолипидов и жирных кислот и активность адени-латциклазы. Вероятно, некоторые из этих изменений повышают прочность клеточной мембраны и обеспе­чивают способность к оплодотворению. Как известно, секреция и накопление белков в придатке яичка весь­ма чувствительны к температуре и уровням половых гормонов, в том числе эстрогенов. У человека сперма­тозоид проходит через проток придатка яичка в тече­ние 10—15 сут.

Оплодотворение

В норме оплодотворение происходит в ампуле маточ­ной трубы. В середине менструального цикла шеечная слизь становится обильной и водянистой, тем самым облегчая проникновение сперматозоидов в матку и за­щищая их от кислой среды влагалища. Проходя через женские половые пути, сперматозоид вновь подвергает­ся физиологическим изменениям — капацитации. При контакте с яйцеклеткой у сперматозоида возникает но­вый тип подвижности — размашистые, наподобие хлы­ста, движения жгутика. В то же время из акросомы вы­свобождаются литические ферменты, которые облегчают проникновение в яйцеклетку. Этот процесс называется акросомальной реакцией. Контакт между сперматозои­дом и яйцеклеткой опосредован особыми рецепторами на поверхности обеих гамет. У мышей в прозрачной обо­лочке яйцеклетки обнаружено несколько гликопротеи-дов, в том числе ZP1, ZP2 и ZP3. Как полагают, у мышей они участвуют в связывании сперматозоида с яйцеклет­кой. В результате всех межклеточных взаимодействий и последующих изменений сперматозоид включается в цитоплазму яйцеклетки.

После проникновения сперматозоида в яйцеклетку в ней происходят изменения, благодаря которым про­зрачная оболочка становится непроницаемой для дру­гих сперматозоидов, что предотвращает оплодотворе­ние несколькими сперматозоидами. Кроме того, в яйце­клетке возобновляется мейоз, и в метафазе 2-го деления мейоза формируется веретено деления. По современ­ным данным, микротрубочки веретена деления в опло­дотворенной яйцеклетке — производные сперматозои­да, а не яйцеклетки. In vitro эту стадию наблюдают через

Глава 46. Мужское бесплодие

14—19 ч после проникновения сперматозоида в яйце­клетку.

ДИАГНОСТИКА МУЖСКОГО

БЕСПЛОДИЯ

Поскольку в 30—40% случаев бесплодие является муж­ским и еще в 20% смешанным, при бесплодии обяза­тельно обследуют обоих партнеров. Хотя, по определе­нию, бесплодие — это отсутствие зачатия в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции, супруги могут обращаться к врачу раньше, причем их беспокойство бывает вполне обоснованным. Начинать обследование часто лучше с мужчины. При этом нужно тратить как можно меньше времени и средств и исполь­зовать неинвазивные методы. Показано детальное ис­следование мочевых путей, так как мужское бесплодие может быть первым симптомом их патологии. Обследо­вание включает 4 этапа (рис. 46.5).

Анамнез

Анамнез — отправной пункт обследования по поводу бесплодия. При расспросе нужно выяснить, как долго не наступает зачатие, случались ли беременности у те­перешних или бывших половых партнерш, беспокоила ли мужчину проблема бесплодия раньше. В табл. 46.5 представлены те сведения, которые нужно уточнить при сборе анамнеза.

Рисунок 46.5. Этапы обследования при бесплодии. Оно обяза­тельно включает сбор анамнеза, физикальное исследование, исследование спермы и определение уровней гормонов. Выбор метода лечения зависит от совокупности полученных данных.

Важный пункт — подробности половой жизни. Боль­шинство мужчин (80%) не знают, когда зачатие наибо­лее вероятно. Тем не менее оценить эту вероятность несложно, если узнать, насколько регулярна половая жизнь. Как правило, сперматозоиды сохраняют жизне­способность в слизи и железах шейки матки в течение 1—2 сут, а значит, в большинстве случаев одного поло-

Таблица 46.5. Сбор анамнеза при бесплодии

Внутренние болезни

Лихорадка

Системные заболевания (сахарный диабет, злокачественные опухоли, инфекции)

Наследственные болезни (муковисцидоз, синдром Клайн-фельтера)

Болезни мочевых путей и половых органов, операции Орихипексия, крипторхизм Операция по поводу грыжи Травма, перекрут яичка

Операции на органах малого таза (в том числе на мочевом пу­зыре) и забрюшинном пространстве ТУР предстательной железы Начало полового развития Сведения о фертильности

Случались ли беременности у бывших или теперешних поло­вых партнерш? Длительность бесплодия Лечение по поводу бесплодия Обследование партнерши Сведения о половой жизни Эрекция

Время половых актов относительно овуляции и их частота Применение увлажняющих средств Семейный анамнез Крипторхизм Синдром Картагенера Гипоспадия

Прием диэтилстильбэстрола матерью во время беременности Другие редкие синдромы, например синдром Игла—Баррепа Прием лекарственных средств Нитрофурантоин Циметидин Сульфасалазин Спиронолактон Альфа-адреноблокаторы Вредные привычки Частые тепловые процедуры (баня) Употребление алкоголя Курение

Употребление кокаина Применение анаболических стероидов Профессиональные вредности Воздействие ионизирующего излучения Контакт с анилиновыми красителями Контакт с пестицидами Контакт с тяжелыми металлами (например, свинцом)

Глава 46. Мужское бесплодие

вого акта через день для зачатия достаточно. Подвиж­ность сперматозоидов снижают увлажняющие средства (например, гель с хлоргексидином), большинство лось­онов для ухода за кожей, а также слюна. Супругам нужно порекомендовать не пользоваться увлажняющими сред­ствами или выбирать те, которые не влияют на подвиж­ность сперматозоидов, например подсолнечное, сафло-ровое или арахисовое масло.

Столь же важно узнать о перенесенных заболеваниях и об операциях. Функция яичка и свойства спермато­зоидов изменяются при лихорадке, а также при вирус­ных и бактериальных инфекциях. Причем сперма меня­ется не раньше чем через 2—3 мес после перенесенных системных заболеваний, ведь образование сперматозои­дов и их прохождение через яичко и придаток яичка за­нимают 74 сут. Таким образом, в эякулят сперматозои­ды попадают почти через 3 мес после образования. В принципе, на свойства сперматозоидов влияют любые системные нарушения, поэтому при бесплодии их нуж­но выявить и устранить. Причиной бесплодия бывают операции на органах малого таза, в том числе на моче­вом пузыре, и забрюшинном пространстве. В их резуль­тате либо возникает ретроградная эякуляция, либо эя­куляция исчезает вовсе из-за функциональной слабости мышечного слоя семявыносящих путей. Типичный при­мер — больные злокачественными опухолями яичка, перенесшие забрюшинную лимфаденэктомию. Во вре­мя этой операции симпатическая иннервация наруша­ется за счет повреждения постганглионарных волокон в составе нервов или сплетений. В итоге эякуляция либо прекращается, либо становится ретроградной. К сча­стью, современная оперативная техника существенно снизила риск этих осложнений. Вмешательства по по­воду грыж приводят к непроходимости семявыносяще-го протока в 1% случаев. Не исключено, что с того вре­мени, как во время этих вмешательств стали широко применять синтетические сетки, вызывающие воспале­ние, это осложнение стало встречаться чаще.

На фертильность могут влиять и детские инфекции. Одна из причин бесплодия — эпидемический паротит, перенесенный в постпубертатном возрасте. У больных старше 11 лет односторонний орхит развивается в 30% случаев, двусторонний — в 10%. Как полагают, сдавле-ние ткани яичка вследствие отека, вызванного инфекци­ей, приводит к его некрозу. Обычно со временем разви­вается атрофия яичка. Сперматогенез нарушается при одно- или двустороннем крипторхизме. По данным про­спективных исследований, число сперматозоидов сни­жено у 30% больных с односторонним крипторхизмом и у 50% — с двусторонним. Риск бесплодия в этих случаях различается мало, хотя при одностороннем крипторхиз­ме он, возможно, несколько выше. Среди больных с дву­сторонним крипторхизмом бесплодны 50%. Не нужно забывать, что орхипексия устраняет крипторхизм, но не улучшает сперматогенез и свойства сперматозоидов.