Реноваскулярная гипертония 2 page

более или 400%, если исходный показатель ниже 3 нг/мл/ч

Muller FB et al.: The captopril test for identifying renovascular disease in hypertensive patients. Am J Med 1986; 80:633.

Глава 45. Реноваскулярная гипертония

Таблица 45.6. Раздельные катетеризационные пробы

Взятие крови (больной должен потреблять 40—100 ммоль на­трия в сутки)

1. После пробуждения больного определяют активность ре­нина в плазме и суточную экскрецию натрия с мочой в обыч­ных условиях (то есть не в день ангиографии)

2. Кровь берут до и после приема каптоприла

3. В положении больного лежа для определения активности ренина в плазме берут кровь из почечной вены на той сторо­не, где предполагается поражение почечной артерии (В1)^а, и одновременно из аорты (А1) или нижней полой вены (НПВ1), а также почечной вены второй почки (В2), а также одновременно из аорты (А2) или нижней полой вены (НПВ2)

4. Если результат первого измерения активности ренина в плазме сомнителен, исследуют кровь, взятую после приема каптоприла

Критерии обратимости реноваскулярной гипертонии Активность ренина в плазме несоизмеримо высокая по отно­шению к уровню натрия в моче — признак гиперсекреции ре­нина

Существенное повышение активности ренина в плазме и снижение АД после приема каптоприла В2 — А2 к 0 — признак угнетения секреции ренина в здоровой почке

(В1 - А1)/А1 > 0,5 — признак односторонней секреции рени­на и ишемии почки на стороне поражения Низкое отношение активности ренина в крови, взятой из по­чечной вены и аорты [(В1 - А1)/А1 + (В2 - А2)/А2 < 0,5], при высокой активности ренина в плазме — признак непра­вильного взятия крови или сегментарной гипоплазии. В та­ких случаях берут кровь из сегментарных почечных артерий и повторно определяют активность ренина в плазме

В — активность ренина в крови, взятой из почечной вены; А —

активность ренина в крови, взятой из аорты; НПВ — активность

ренина в крови, взятой из нижней полой вены.

^а Поскольку активность ренина в крови, взятой из аорты или

нижней полой вены, одинакова, А и НПВ взаимозаменяемы

(Sealey, 1973).

Vaughan ED Jr: Renal artery stenosis. Chapter 10 in: Hypertension.

Vol 8 of: Contemporary Issues in Nephrology. Brenner BM, Stein JH

(eds). Churchill Livingstone, 1981.

нансной ангиографии с гадолинием и реконструкцией трехмерного изображения превышает 90% и, таким об­разом, превосходит таковые обычной ангиографии. Маг­нитно-резонансная ангиография особенно надежно вы­являет поражение проксимальных участков почечной артерии. Поскольку магнитно-резонансная ангиография редко дает ложноотрицательные результаты, отсутствие изменений при ней исключает необходимость проведе­ния обычной ангиографии у больных с высоким риском осложнений. Применение магнитно-резонансной ан­гиографии пока ограничено из-за высокой стоимости и отсутствия большого числа опытных специалистов. Спиральная КТ позволяет получать изображение не только тканей, но и сосудов. В отличие от обычной при спиральной КТ сканирующая система вращается гораздо быстрее, поэтому по мере прохождения рентгеноконтра-стного средства через артерии можно получать их изо-

бражение через очень небольшие временные интерва­лы. Разрешающая способность спиральной КТ пример­но такая же, как у магнитно-резонансной ангиогра­фии, хотя оба метода не способны выявлять добавочные почечные артерии. Главное преимущество в том, что при спиральной КТ можно одновременно получить трехмерное изображение аорты, почечных артерий и почек. Чувствительность и специфичность спиральной КТ в диагностике стеноза почечной артерии достигает 95%. Однако в отличие от магнитно-резонансной ан­гиографии оценить с ее помощью проходимость почеч­ных артерий после установки стента невозможно. Глав­ные недостатки спиральной КТ — высокая стоимость и необходимость введения большого количества рентге-ноконтрастного средства для получения изображения высокого качества (150 мл по сравнению с 15 мл, ис­пользуемыми при цифровой субтракционный ангио­графии), поэтому это исследование противопоказано при почечной недостаточности. Прочие исследования. Экскреторная урография для вы­явления реноваскулярной гипертонии не рекоменду­ется, так как чувствительность метода составляет 75%, а специфичность — 86%. Это исследование показано при подозрении на заболевания почек и мочевых пу­тей, а также для диагностики пороков развития перед операцией.

Ангиография, в том числе цифровая субтракцион-ная, не имеет преимуществ перед описанными выше исследованиями (табл. 45.4). Во-первых, чтобы уточ­нить строение мочевых путей и почечных артерий при ангиографии, требуется в/в введение рентгеноконтра-стного средства. Во-вторых, стеноз почечной артерии, выявленный при ангиографии, не патогномоничен дтя реноваскулярной гипертонии, и без определения актив­ности ренина в плазме или крови, взятой из почечной вены, нельзя утверждать, что причина артериальной ги­пертонии — именно ишемия почки.

Артериальная гипертония при заболеваниях почек

При подозрении на эту патологию активность ренина в плазме определяют так же, как у больных с предполагае­мой реноваскулярной гипертонией. Кроме того, реко­мендуется каптоприловая проба, в ходе которой актив­ность ренина в плазме должна повыситься, а АД -снизиться. Хирургическое лечение при артериальной гипертонии, обусловленной заболеваниями почек, эф­фективно реже, чем при реноваскулярной гипертонии. Если эффективны гипотензивные средства или СКФ в пораженной почке достаточна, чтобы гарантировать жизнь больному на случай, когда потребуется удаление второй почки, нефрэктомию не выполняют.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение начинают, только убедившись в том, что арте­риальная гипертония действительно гиперрениновая,

Глава 45. Реноваскулярная гипертония

ибо другие формы артериальной гипертонии лечат ина­че. Лечение подбирают индивидуально.

Существует три основных метода — медикаментоз­ное лечение, баллонная ангиопластика (с установкой стента в почечную артерию или без нее) и реконструк­тивные сосудистые операции.

Медикаментозное лечение

До появления новейших гипотензивных средств меди­каментозное лечение реноваскулярнои гипертонии бы­ло малоэффективным. Современные гипотензивные средства снижают АД, но не предотвращают прогресси­рующее ухудшение функции почек, особенно при атеро-склеротическом поражении почечных артерий. Самые эффективные из гипотензивных средств — ингибиторы АПФ. Однако из-за устранения сосудосуживающего действия ангиотензина II на приносящие клубочковые артериолы может снижаться СКФ, а у больных с дву­сторонним поражением почечных артерий — даже воз­никать ОПН. У таких больных, а также при стенозе почечной артерии единственной почки ингибиторы АПФ могут повышать уровни креатинина сыворотки иАМК. Вдобавок стеноз почечной артерии — патоло­гия прогрессирующая, и у 15% больных даже на фоне нормального АД стеноз переходит в окклюзию. При реноваскулярнои гипертонии применяют и блокаторы ангиотензиновых рецепторов, хотя доказательств их эффективности пока мало. Антагонисты кальция рас­ширяют приносящие клубочковые артериолы и снижа­ют АД, влияя на функцию почек меньше, чем ингибито­ры АПФ. В целом, медикаментозное лечение проводят, когда хирургическое вмешательство противопоказано им неэффективно. При этом обязателен контроль не только АД, но и функции почек.

Баллонная ангиопластика

Этот современный метод лечения (гл. 8) в случае успеха увеличивает просвет почечной артерии и снижает ак­тивность ренина в плазме (рис. 45.6—45.8). Показания к баллонной ангиопластике — фибромышечная диспла-зия и атеросклероз почечной артерии; противопоказа­ния — поражение устья почечной артерии или ее окклю­зия. Баллонная ангиопластика эффективна более чем у 80% больных. Она избавляет их от риска открытой опе­рации и излечивает артериальную гипертонию без ущер­ба для функции почек, а порой и с ее улучшением. При фибромышечной дисплазии удовлетворительные ре­зультаты наблюдаются у 93% больных (у 58% — излече­ние, у 35% — улучшение). Повторный стеноз возникает редко. У больных с атеросклерозом почечной артерии баллонная ангиопластика эффективна в 80% случаев (у 22% — излечение, у 58% — улучшение). Рецидив стеноза через 9 мес и более после вмешательства возникает у 19% больных. Известно, что неудачный исход баллон­ной ангиопластики вовсе не предвещает, что открытая операция тоже будет неэффективной.

Установка стента в почечную артерию

Стент в почечную артерию устанавливают в конце бал­лонной ангиопластики, чтобы обеспечить проходимость почечной артерии. Показания включают стеноз устья почечной артерии, когда высок риск повторного стено­за. Стент можно устанавливать также после неудачной баллонной ангиопластики или при повторном стенозе. После баллонной ангиопластики и установки стента в почечную артерию повторный стеноз в группе риска возникает реже, чем после вмешательства без установки стента.

Рисунок 45.7. Селективные почечные артериограммы при стене Б. После баллонной ангиопластики. Vaughan ED Jr: Renal artery Vol 8 of: Contemporary Issues in Nephrology. Churchill Livingstone,

1зе правой почечной артерии. А. До баллонной ангиопластики, stenosis. Chapter 10 in: Hypertension. Brenner BM, Stein JH (eds). 1981.

Глава 45. Реноваскулярная гипертония

ния с использованием аутотрансплантата из большой подкожной вены ноги или внутренней подвздошной ар­терии, а также печеночно- или селезеночно-почечного шунтирования при тяжелом поражении аорты. Таким образом опытным хирургам удается излечить или умень­шить артериальную гипертонию у 90% тщательно ото­бранных больных; летальность составляет 2%. Результа­ты лучше при фибромышечной дисплазии, которая в отличие от атеросклероза в основном возникает у моло­дых больных без тяжелых сопутствующих заболеваний. Реконструктивные сосудистые операции все шире вы­полняют для сохранения функции почек у больных с ХПН на фоне поражения почечной артерии, даже в от­сутствие артериальной гипертонии и при нормальной активности ренина в плазме. При азотемии неясной этиологии обязательно исключают поражение почечной артерии.

Рисунок 45.8. Активность ренина в крови, взятой из почечной вены, после баллонной ангиопластики. Кровь брали перед, че­рез 30 мин и 6 мес после операции. Кривая выше пунктирной линии отражает показатели для измененной почки, кривая ниже пунктирной линии — для здоровой. Пунктирной линией обозначена норма (V—А)/А = 0,24. Звездочками обозначены статистически значимые различия при сравнении активности ренина в крови, полученной из здоровой и измененной почки. Pickering TG et al.: Predictive value and changes of renin secretion in hypertensive patients with unilateral renovascular disease under­going successful renal angioplasty. Am J Med 1984; 76:398.

Открытые операции

Показания к открытым операциям при реноваскуляр-ной гипертонии — окклюзия почечной артерии при со­хранной функции почек, поражение устья почечной ар­терии, сложный стеноз и неэффективность баллонной ангиопластики. Первой успешной операцией при рено-васкулярной гипертонии была односторонняя нефрэк-томия. Но в целом, когда эту операцию проводили всем больным подряд, она излечивала только 26—37% из них. В настоящее время показаниями к односторонней нефр-эктомии считают артериальную гипертонию у больных с резко сниженной или отсутствующей функцией пора­женной почки и нормально функционирующей второй почкой при неэффективности открытой реконструк­тивной операции, а также артериальную гипертонию у больных с высоким риском потери нефронов, когда снижение активности ренина в плазме может умень­шить этот риск. Если почку питает несколько почечных артерий, но только одна из них сужена, вместо нефрэк-томии приемлема резекция почки.

В настоящее время открытые операции выполняют прежде всего с целью сохранения функции почек. Ише­мию почки можно устранить многими методами — с по­мощью эндартерэктомии, аортопочечного шунтирова-

ЛИТЕРАТУРА

Abdi A, Johns EJ: Importance of the renin-angiotensin system in the generation of kidney failure in renovascular hypertension. J Hypertens 1996; 14:1131.

Abdi A, Johns EJ: The effect of angiotensin II receptor antagonists on kidney function in two-kidney, two-clip Goldblatt hypertensive rats. Eur J Pharmacol 1997; 331:185.

Bedoya L et al.: The effect of baseline renal function on the outcome following renal revascularization. Cleve Clin J Med 1989; 56:415.

Beregi JP et al.: Helical CT angiography compared with arteriography in the detection of renal artery stenosis [see comments]. AJR 1996; 167:495.

Blaufox MD et al.: Cost efficacy of the diagnosis and therapy of renovascular hypertension. J Nucl Med 1996; 37:171.

Brunner HR et al.: Essential hypertension: Renin and aldosterone, heart attack, and stroke. N Engl J Med 1972; 286:441.

Brunner HR et al.: Hypertension of renal origin: Evidence for two different mechanisms. Science 1971; 174:1344.

Cragg AH et al.: Incidental fibromuscular dysplasia in potential renal donors: Long-term clinical follow-up. Radiology 1989; 172:145.

Davidson RA, Wilcox CS: New tests for the diagnosis of renovascular disease. JAMA 1992; 268:3353.

Elliott WJ, Martin WB, Murphy MB: Comparison of two noninvasive screening tests for renovascular hypertension. Arch Intern Med 1993; 153:755.

Eyler WR et al.: Angiography of the renal areas, including a compara­tive study of renal arterial stenosis in patients with and without hyper­tension. Radiology 1962; 78:879.

Frederickson ED et al.: A prospective evaluation of a simplified cap-topril test forthe detection of renovascular hypertension [see comments]. Arch Intern Med 1990; 150:569.

Gaul MK, Linn WD, Mulrow CD: Captopril-stimulated renin secretion in the diagnosis of renovascular hypertension. Am J Hypertens 1989; 2:335.

Gavras H et al.: Reciprocation of renin dependency in renal hyper­tension. Science 1979; 188:1316.

Goldblatt H, Lynch J, Hangel R: Studies on experimental hyper­tension. J Exp Med 1934; 59:347.

Gosse P et al.: Captopril test in the detection of renovascular hyper­tension in a population with low prevalence of the disease. A prospective study. Am J Hypertens 1989; 2:191.

Harvey RJ et al.: Screening for renovascular hypertension. JAMA 1985; 254:388.

Holley KE et al.: Renal artery stenosis: A clinical-pathologic study in normotensive patients. Am J Med 1964; 37:14.

Holm EA, Randlov A, Strandgaard S: Brief report: Acute renal failure after losartan treatment in a patient with bilateral renal artery stenosis. Blood Press 1996; 5:360.

Глава 45. Реноваскулярная гипертония

Howard JE et al.: Hypertension resulting from unilateral renovascular disease and its relief by nephrectomy. Bull Johns Hopkins Hosp 1954; 94:51.

Hunt JC, Strong CS: Renovascular hypertension: Mechanisms, natu­ral history and treatment. Am J Cardiol 1973; 32:562.

Idrissi A et al.: The captopril challenge test as a screening test for renovascular hypertension. Kidney Int Suppl 1988; 25:S138.

Jacobson HR: Ischemic renal disease: An overlooked clinical entity. Kidney Int 1988; 34:729.

Jenni R et al.: Combined two-dimensional ultrasound Doppler tech­nique. New possibilities for the screening of renovascular and paren­chymatous hypertension? Nephron 1986; 44(Suppl 1):2.

Kohler TR et al.: Noninvasive diagnosis of renal artery stenosis by ultrasonic duplex scanning. J Vase Surg 1986; 4:450.

Kooner JS, Peart WS, Mathias CJ: The sympathetic nervous system in hypertension due to unilateral renal artery stenosis in man. Clin Auton Res 1991; 1:195.

Kutkuhn В et al.: Validity of the captopril test for identifying correctable unilateral renovascular hypertension. Clin Exp Hypertens (A) 1991; 13:143.

Laragh JH, Brenner BM: Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis mi Management. Raven Press, 1990.

Laragh JH, Sealy JE: The renin-angiotensin-aldosterone system and the renal regulation of sodium, potassium, and blood pressure homeo­stasis. In: Windhager ЕЕ (editor): Handbook ofPhysiology,section 8, vol. 2. Oxford Univ Press, 1992.

MacLeod M et al.: Renal artery stenosis managed by Pal-maz stent insertion: Technical and clinical outcome. J Hypertens 1995; 13:1791.

Mann SJ, Pickering TG: Detection of renovascular hypertension. State of the art: 1992 [see comments]. Ann Intern Med 1992; 117:845.

Maxwell MH, Lupu AN: Excretory urogram in renal arterial hyper­tension. J Urol 1968; 100:395.

Maxwell MH, LupuAN, KaufmanJJ: Individual kidney function tests in renal arterial hypertension. J Urol 1968; 100:384.

Maxwell MH, Lupu AN, Taplin GV: Radioisotope renogram in renal arterial hypertension. J Urol 1968; 100:376.

Miller ED Jr, Samuels Al, Haber E: Inhibition of angiotensin conver­sion in experimental renovascular hypertension. Science 1972; 177:1108.

Miyajima E et al.: Muscle sympathetic nerve activity in renovascular hypertension and primary hyperaldosteronism. Hypertension 1991; 17:1057.

Muller FB et al.: The captopril test for identifying renovascular disease in hypertensive patients. Am J Med 1986; 80:633.

Nakamoto H et al.: Angiotensin-(1-7) and nitric oxide interaction in renovascular hypertension. Hypertension 1995; 25:796.

Novick AC: Selection of patients with atherosclerosis for renal recon­struction to preserve renal function. World J Urol 1989; 7:98.

Novick AC et al.: Diminished operative morbidity and mortality follo­wing revascularization for atherosclerotic renovascular disease. JAMA 1981; 246:749.

Olbricht CJ et al.: Minimally invasive diagnosis of renal artery stenosis by spiral computed tomography angiography. Kidney Int 1995; 48:1332.

Pickering TG: Medical management of renovascular hypertension. World J Urol 1989; 7:77.

Pickering TG et al.: Predictive value and changes of renin secretion in hypertensive patients with unilateral renovascular disease undergoing successful renal angioplasty. Am J Med 1984; 76:398.

Pickering TG, Mann SJ: Is there a role for non-invasive screening tests in diagnosing renal artery stenosis? (Editorial.) J Hypertens 1996; 14:1265.

Plouin PF et al.: Restenosis after a first percutaneous transluminal renal angioplasty. Hypertension 1993; 21:89.

Postma CT et al.: The captopril test in the detection of renovascular disease in hypertensive patients [see comments]. Arch Intern Med 1990; 150:625.

Prince MR et al.: Hemodynamically significant atherosclerotic renal artery stenosis: MR angiographic features. Radiology 1997; 205:128.

Ratliff NB: Renal vascular disease: pathology of large blood vessel disease. In: Porush JG (editor): Hypertension and the Kidney. Grune and Stratton, 1985.

Rees CR et al.: Palmaz stent in atherosclerotic stenoses involving the ostia of the renal arteries: Preliminary report of a multicenter study. Radiology 1991; 181:507.

Rene PC et al.: Renal artery stenosis: Evaluation of Doppler US after inhibition of angiotensin-converting enzyme with captopril [see com­ments]. Radiology 1995; 196:675.

Ribstein J, Mourad G, Mimran A: Contrasting acute effects of cap­topril and nifedipine on renal function in renovascular hypertension. Am J Hypertens 1988; 1:239.

Schreiber MJ, Novick AC, Pohl MA: The natural history of athe­rosclerotic and fibrous renal artery disease. World J Urol 1989; 7:59.

Sealey JE et al.: On the renal basis for essential hypertension: Nephron heterogeneity with discordant renin secretion and sodium excretion cau­sing a hypertensive vasoconstriction-volume relationship. J Hypertens 1988; 6:763.

Sealey JE et al.: The physiology of renin secretion in essential hyper­tension: Estimation of renin secretion rate and renal plasma flow from peripheral and renal vein renin levels. Am J Med 1973; 55:391.

Sinaiko AR, Wells TG: Childhood hypertension. In: Laragh JH, Bren­ner BM (eds): Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Manage­ment. Raven Press, 1990.

Sos ТА et al.: Percutaneous transluminal renal angioplasty in renovas­cular hypertension due to atheroma or fibromuscular dysplasia. N Engl J Med 1983; 309:274.

Svetkey LP et al.: Prospective analysis of strategies for diagnosing renovascular hypertension. Hypertension 1989; 14:247.

Textor SC, Novick AC, Tarazi RC: Critical perfusion pressure for renal function in patients with bilateral atherosclerotic renal vascular disease. Ann Intern Med 1985; 120:308.

Update of the working group reports on chronic renal failure and renovascular hypertension. National High Blood Pressure Education Program Working Group. Arch Intern Med 1996; 156:1938.

Vaughan ED Jr et al.: Hypertension and unilateral parenchymal renal disease: Evidence for abnormal vasoconstriction-volume interaction. JAMA 1975; 233:1177.

Vaughan ED Jretal.: Renovascular hypertension: Renin measurements to indicate hypersecretion and contralateral suppression, estimate renal plasma flow, and score for surgical curability. Am J Med 1973; 55:402.

Vaughan ED Jr, Sosa RE: Renovascular hypertension. In: Walsh PC et al. (eds): Campbell's Urology, 6th ed. Saunders, 1992.

Veglio F et al.: Assessment of renal resistance index after captopril test by Doppler in essential and renovascular hypertension. Kidney Int 1995; 48:1611.

Wilcox GF, Smith TP, Fredrickson ED: Captopril glomerular filtration rate renogram in renovascular hypertension. ClinNucl Med 1989; 14:1.

46 П. Турек

МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ

Бесплодием называют отсутствие зачатия в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции. Бесплодием страдает около 15% супружеских пар. При­мерно 40% случаев приходится на мужское бесплодие, 40% — на женское, еще 20% — на смешанное. При по­дозрении на мужское бесплодие обследование проводят по определенной схеме. Прежде чем обсуждать диагно­стику и лечение мужского бесплодия, следует рассмот­реть физиологию репродуктивной системы.

ФИЗИОЛОГИЯ МУЖСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

Гипоталамо - гипофизарно - гонадная система

Шаг вперед в понимании физиологии гипоталамо-ги-пофизарно-гонадной системы помогли сделать иссле­дования с использованием гормонов, полученных из го­ловного мозга домашнего скота в 1950-х гг., а позже — использование радиоиммунологического анализа для точного измерения уровней гормонов. Гипоталамо-ги-пофизарно-гонадная система играет основную роль в репродуктивной функции, в частности в перечислен­ных ниже процессах.

1. Формирование фенотипического пола в эмбриогенезе.

2. Половое развитие.

3. Эндокринная функция яичка — секреция тестостерона.

4. Экзокринная функция яичка — сперматогенез. Ввиду той роли, которую играет гипоталамо-гипофи-зарно-гонадная система в нормальной репродуктивной функции и при ее нарушениях, понимание физиологии этой системы лежит в основе диагностики и лечения мужского бесплодия.

Общие сведения

Классы гормонов. Межклеточные взаимодействия в орга­нах, обеспечивающих репродуктивную функцию, проис­ходят с участием двух классов гормонов — пептидных и стероидных. Пептидные гормоны — это небольшие сек-ретируемые белки, действующие на мембранные рецеп­торы. Действие этих гормонов реализуется с участием трех вторых (внутриклеточных) посредников (рис. 46.1). Благодаря им большинство пептидных гормонов стиму­лирует фосфорилирование различных белков, влияю­щих на функцию клетки. К пептидным гормонам отно­сятся ЛГ и ФСГ.

В отличие от пептидных стероидные гормоны образу­ются из холестерина и не депонируются в секреторных гранулах, поэтому скорость выброса стероидных гормо­нов напрямую зависит от скорости их синтеза. В крови

эти гормоны, как правило, связываются с белками-пере­носчиками. Будучи липофильными, стероидные гормоны легко проникают через клеточную мембрану. После свя­зывания с внутриклеточным рецептором стероидные гормоны переносятся в ядро и связываются со специфи­ческими участками ДНК, регулирующими транскрип­цию генов-мишеней. К стероидным гормонам относятся тестостерон и эстрадиол.

Определение уровней гормонов. Уровни гормонов опреде­ляют либо по их биологической активности (биологиче­ские методы), либо по связыванию с высокоаффинными антителами (иммуноферментные методы и радиоимму­нологический анализ). Хотя биологические методы по­зволяют оценить активность того или иного гормона in vivo и in vitro, они трудоемки, а результат зависит от ста­бильности гормона в сыворотке. Иммуноферментные методы и радиоиммунологический анализ чувствитель­нее и занимают гораздо меньше времени, чем биологи­ческие, но они не позволяют оценить биологическую активность гормона. Отношение биологической актив­ности к иммунореактивности гормона зависит от его концентрации, связывания с белками и состава субъе­диниц. Чаще всего уровни гонадотропных и половых гормонов определяют с помощью твердофазного имму-ноферментного анализа.

Обратная связь. Для нормальной репродуктивной функ­ции обязательно взаимодействие множества гормонов, а значит, нужна точная регуляция передачи сигнала. В ее основе лежит обратная связь, благодаря которой гор­мон регулирует синтез и активность не только самого себя, но и другогих гормонов. Вдобавок взаимное влия­ние гормонов обеспечивает то, что каждый из них дей­ствует на несколько мишеней и вызывает множество эффектов. Например, в гипоталамо-гипофизарно-го-надной системе отрицательная обратная связь проявля-

Глава 46. Мужское бесплодие

ется угнетением секреции ЛГ в гипофизе при повыше­нии в крови уровня тестостерона или эстрадиола. Итак, обратная связь — весьма чувствительный механизм, сводящий к минимуму случайные колебания уровней гормонов и поддерживающий гомеостаз.

Компоненты гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы

Гипоталамус весит 4 г, расположен над зрительным пере­крестом и образует дно III желудочка (рис. 46.2). Гипота­ламус интегрирует информацию не только от гипотала-мо-гипофизарно-гонадной системы, но и из многих других отделов головного мозга (в том числе миндале­видного тела, таламуса, ствола и коры головного мозга) и сетчатки, а также обеспечивает импульсный выброс либеринов и статинов, в свою очередь, стимулирую­щих циклическую секрецию гипофизарных и поло­вых гормонов. Гипоталамус связан с гипофизом во­ротной системой гипофиза и нейронами. Изолирован­ная от системного кровотока, воротная система гипо­физа обеспечивает прямое поступление гонадолибе­рина в аденогипофиз. Кроме того, с обратным током крови через эту систему гипофизарные гормоны попа­дают в гипоталамус.

Из всех либеринов и статинов в физиологии репро­дуктивной системы самую важную роль играет гонадо-либерин. Этот декапептид секретируют нейроны пре-оптических ядер и ядра воронки. На сегодняшний день известен единственный эффект гонадолиберина — сти­муляция секреции ЛГ и ФСГ в аденогипофизе. Хотя по­мимо гипофиза гонадолиберин присутствует в разных отделах головного мозга и других органах, действует ли он на них, не установлено. Т_|/2 гонадолиберина в ворот­ной системе гипофиза составляет около 5—7 мин, при­чем гормон почти полностью исчезает из крови при первом прохождении через гипофиз за счет связывания с рецепторами или ферментативного расщепления.

Секреция гонадолиберина в гипоталамусе чувстви­тельна к разным факторам. Среди них сигналы от выс­ших отделов ЦНС в ответ на стресс, физическую на­грузку или изменение диеты, а также на уровни гонадо-тропных и половых гормонов в крови. Любопытно, что нервные окончания, из которых гонадолиберин высво­бождается в гипоталамусе, находятся за пределами ге-матоэнцефалического барьера. Именно поэтому на ги-поталамо-гипофизарно-гонадную систему влияют цир­кулирующие гормоны. Вещества, которые влияют на секрецию гонадолиберина, перечислены в табл. 46.1. Самые значимые из них — половые гормоны.