Реноваскулярная гипертония 5 page

Рисунок46.10. УЗИ мошонки при варикоцеле. Варикозно рас­ширенные вены выглядят как трубчатые анэхогенные струк­туры. В — вены, Я — яичко. McClure RD, Hricak H: Scrotal ultrasound in the infertile male. Detection of subclinical unilateral and bilateral varicoceles. J Urol 1986; 135:711.

Рисунок 46.11. УЗИ ректальным датчиком при бесплодии (больной со сниженным объемом эякулята, олигозоосперми­ей и сниженной подвижностью сперматозоидов). Одинарной стрелкой показана киста семявыбрасывающего протока, пар­ными — мочеиспускательный канал. МП — мочевой пузырь.

742 Глава 46. Мужское бесплодие

Биопсия яичка особенно информативна при азоо­спермии. Дифференцировать отсутствие сперматогенеза и непроходимость семявыносящих путей другими спо­собами часто бывает трудно. При подозрении на непро­ходимость семявыносящих. путей обследование начи­нают с генитографии. Для этого рентгеноконтрастное средство или краситель вводят в семявыносящий про­ток в направлении от мошонки к мочевому пузырю (рис. 46.12). Затем выполняют рентгенограмму таза, на которой в норме видны проксимальная часть семявы-носящего протока, семенные пузырьки и семявыбрасы-вающие протоки. Отсутствие контрастирования той или иной структуры — признак обструкции. До введе­ния рентгеноконтрастного средства в семявыносящий проток можно взять для исследования его содержимое, чтобы выяснить, есть ли там сперматозоиды. Наличие сперматозоидов доказывает, что семявыносящие пути в яичке и его придатке проходимы.

Насколько нужна биопсия яичка при олигозооспер-мии, вопрос противоречивый. Встречается частичная непроходимость семявыносящих путей, причем этот

диагноз можно установить только при биопсии, однако такие случаи редки. Как правило, достаточно биопсии одного яичка, но при их асимметрии может требовать­ся биопсия обоих органов. Например, олигозооспер-мия бывает, когда с одной стороны яичко атрофирова­но, но семявыносящие пути проходимы, а с другой — сперматогенез сохранен, но есть обструкция. В таких случаях показана биопсия обоих яичек, так как ее ре­зультат поможет определить тактику лечения. Биопсия обоих яичек оправдана и при герминогенных опухолях, ведь у 5,5% больных во втором яичке возникают внут-риканальцевые опухоли. Однако возможно, что у бес­плодных мужчин внутриканальцевые опухоли во вто­ром яичке выявляются чаще.

С недавнего времени появилось еще одно показание к биопсии яичка — тестикулярная недостаточность в соче­тании с атрофичными яичками и повышенным уровнем ФСГ. Биопсия помогает убедиться в том, что в извитых семенных канальцах есть сперматозоиды, пригодные для экстракорпорального оплодотворения с микроинъ­екцией сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки. По

Рисунок 46.12. Генитограммы. А. Норма. Визуализируются неизмененные семявыносящий проток и семенные пузырьки. Б. Рефлюкс рентгеноконтрастного средства в мочевой пузырь свидетельствует о проходимости семявыносящего протока, В. При контрастировании придатка яичка видно, что рентгеноконтрастное средство с трудом поступает в яичко. Г. Причина азо­оспермии — киста семявыбрасывающего протока (показана стрелкой). McClure RD: Evaluation of the infertile male. In: DeVere White R (ed): Problems in Urology. Lippincott, 1987.

Глава 46. Мужское бесплодие

некоторым данным, при биопсии одного из яичек спер­матозоиды находят у 30% мужчин с этой патологией. В настоящее время сперматозоиды, полученные из био-птата яичка, используют для экстракорпорального оп­лодотворения при тяжелом мужском бесплодии.

Пункционная разметка яичка

У 25—50% мужчин с тяжелой тестикулярной недоста­точностью и проходимыми семявыносящими путями сперматозоиды для экстракорпорального оплодотво­рения получить при биопсии яичка не удается. И тогда от искусственного оплодотворения приходится отка­зываться, что несет огромное разочарование для бес­плодных пар и делает все их финансовые затраты на­прасными. Поскольку при тестикулярной недостаточно­сти в яичке все же могут быть участки, где сперматогенез сохранен, для их поиска предложена пункционная раз­метка яичка. Эта методика позволяет обнаружить спер­матозоиды у 60% мужчин с азооспермией и проходимы­ми семявыносящими путями, а также подтверждает, что сперматогенный эпителий в разных участках функ­ционирует неодинаково и даже при тестикулярной не­достаточности сперматогенез может быть частично со­хранен.

Пункционную разметку яичка проводят амбулатор-но под местной анестезией. На кожу мошонки, окру­жающей яичко, предварительно систематически нано­сят метки, через которые вводят пункционную иглу для получения аспирата из извитых семенных каналь­цев (рис. 46.13). Полученный материал (5—10 мг) поме­щают на предметное стекло, фиксируют, окрашивают и исследуют под микроскопом. Наличие (или отсутствие) сперматозоидов исключает необходимость в более ин-вазивной процедуре — биопсии яичка. Кроме того, сразу выясняется, есть ли малейший шанс на успех экстракорпорального оплодотворения.

Посев спермы

При прохождении через мочеиспускательный канал в сперму обычно попадают обсеменяющие его бактерии. Поэтому положительный результат посева спермы (что наблюдается у 83% бесплодных мужчин) диагностиче­ски незначим. Посев спермы показан только при подоз­рении на явную или латентную инфекцию половых ор­ганов: 1) при наличии инфекции мужских половых орга­нов в анамнезе; 2) отклонениях при исследовании сек­рета предстательной железы; 3) при концентрации па­тогенных бактерий в сперме более 1000 мл^-1; 4) при числе лейкоцитов в сперме более 1 млн мл~' (лейкоци-тоспермия).

Самые частые возбудители инфекций мужских поло­вых органов перечислены в табл. 46.10. На первом месте стоит Neisseria gonorrhoeae. Хламидиоз в 25% случаев протекает бессимптомно. От 1 до 5% негонококковых инфекций приходится на трихомоноз (возбудитель — Trichomonas vaginalis), который обычно вызывает харак­терные симптомы, 25% — на инфекцию, вызываемую

Ureaplasma urealyticum (в 3—50% случаев этот микро­организм обнаруживают у здоровых мужчин, ведущих половую жизнь). Инфекция, вызываемая Escherichia coli, у молодых мужчин встречается редко, обычно ни­как не проявляется. Как она влияет на фертильность, не известно. В мужских половых органах часто встречают­ся и Mycoplasma spp. Влияет ли их присутствие на свой­ства сперматозоидов и фертильность, тоже не известно. Изредка инфекции мужских половых органов бывают вызваны анаэробами и микобактериями туберкулеза.

ПРИЧИНЫ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ

В зависимости от локализации патологии все много­численные причины мужского бесплодия делят на три группы — претестикулярные, тестикулярные и постте-стикулярные.

Претестикулярные причины

К ним относят эндокринные нарушения (табл. 46.11).

Патология гипоталамуса