Пороки развития мочевого пузыря 9 page

Глава 43. Болезни кожи наружных половых органов

Чесотка

Чесотку вызывает клещ Sarcoptes scabiei. У взрослых че­сотка часто передается половым путем. Сыпь может ло­кализоваться на различных участках тела, типично по­ражение наружных половых органов. Зудящие папулы и узелки на половом члене и мошонке, из-за расчесов ко­торых образуются эрозии и корки, очень характерны для чесотки. Узелки и зуд могут сохраняться в течение нескольких недель после лечения. Применяют пермет-рин в виде 5% крема или линдан в виде 1% лосьона или крема. Препарат наносят на все тело от шеи до ступней: перметрин на 8—14 ч, линдан — на 8 ч. При сохранении зуда некоторые врачи через неделю повторяют лечение. Одновременно обследуют и лечат половых партнеров больного, а также членов семьи. Одежду, постельное бе­лье и полотенца стирают в горячей воде или подвергают химической чистке. При длительном сохранении узел­ков местно применяют кремы с глюкокортикоидами и препараты дегтя.

Грибковые инфекции

Паховая дерматофития

Для паховой дерматофитии характерны большие шелу­шащиеся бляшки с четкими границами в паховых об­ластях и на внутренней поверхности бедер. Края бляшек приподняты. Заживление начинается с центра, поэтому в паховых складках высыпания обычно менее выраже­ны. Мошонка и половой член обычно не поражаются. Бывает зуд. Оптимальные условия для роста возбудите­лей — высокие температура и влажность, а также отсут­ствие света. При микроскопии чешуек кожи, обрабо­танных гидроксидом калия, видны гифы грибов.

При паховой дерматофитии применяют миконазол (2% крем), клотримазол (1% крем), кетоконазол (2% крем), эконазол (1% крем), циклопирокс (1% крем), тербинафин (1% крем) и бутенафин (1% крем). Кремы наносят 2 раза в сутки, исключение составляют терби­нафин и бутенафин: их применяют 1 раз в сутки. Если эти препараты вызывают жжение, одновременно назна­чают 1% крем с гидрокортизоном. В тяжелых случаях и при неэффективности препаратов для местного при­менения используют гризеофульвин (высокодисперс­ный препарат), 250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 4—6 нед, или итраконазол, 200 мг внутрь 1 раз в сутки (во время приема пищи, с кислым питьем) в течение 7 сут, или тербинафин, 250 мг внутрь 1 раз в сутки в те­чение 2—4 нед.

Кандидоз

Основной возбудитель кандидоза кожи — Candida albi­cans. Развитию кандидоза способствуют беременность, сахарный диабет, ожирение, а также снижение имму­нитета и антимикробная терапия. Кандидозный бала-нит или баланопостит может возникать после полового контакта с женщиной, больной кандидозным вагини-

том. Для кандидоза кожи характерны эритема, пустулы, эрозии с тенденцией к слиянию. По периферии очагов имеются дочерние высыпания. Чаще всего поражаются кожные складки: паховые области, внутренняя поверх­ность бедер. В отличие от паховой дерматофитии при кандидозе часто поражается мошонка. При кандидоз-ном баланопостите высыпания локализуются на голов­ке полового члена и внутреннем листке крайней плоти. Кандидоз вульвы может возникать вторично при канди-дозном вагините. При микроскопии препаратов, обра­ботанных гидроксидом калия, обнаруживаются нити псевдомицелия и почкующиеся клетки. В большинст­ве случаев эффективен нистатин (присыпки, крем, таб­летки, влагалищные свечи). При обширных эрозиях применяют мазь с нистатином. Также используют ми­коназол (2% крем или лосьон), клотримазол (1% крем или лосьон), кетоконазол (2% крем), эконазол (1% крем). Эти препараты назначают 2 раза в сутки. Они могут вызывать жжение при нанесении. У женщин при рецидивирующем вульвовагините применяют флуко-назол, 100—200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7 сут, затем 150 мг внутрь 1 раз в неделю.

Бактериальные инфекции

Импетиго

Чаще всего первичные бактериальные инфекции кожи наружных половых органов вызывает Staphylococcus aureus. Помимо этого Staphylococcus aureus и другие бактерии могут вызывать вторичные инфекции на фоне других заболеваний кожи. Основным элементом сыпи являются покрытые корками пустулы. Если пустулы расположены в устьях волосяных фолликулов, говорят о фолликулите, если поражают волосяные фолликулы целиком — о сикозе. При сикозе возможно образование фурункула или карбункула. В мазке по Ераму обнаружи­ваются скопления кокков и большое количество ней-трофилов. При необходимости выполняют посев.

Стафилококковый фолликулит чаше всего бывает ост­рым, реже хроническим или рецидивирующим. Хрони­ческий фолликулит, как правило, наблюдается у носи­телей Staphylococcus aureus (обычно выделяется из носо­глотки). Сикоз, фурункулы и карбункулы чаще возника­ют у больных со сниженным иммунитетом, например при гистиоцитозеX, болезни Крона, венерическойлим-фогранулеме, шистосомозе, амебиазе. Рецидивирую­щий фолликулит в паховых областях наблюдается при СПИДе.

При стафилококковом фолликулите местного лече­ния обычно недостаточно. Средство выбора — дйкло-ксациллин, пенициллин, устойчивый к (3-лактамазам, При аллергии к пенициллинам назначают цефалоспо- I рины I поколения либо эритромицин. Лечение продол­жают до исчезновения всех высыпаний. При рецидиви- I рующем фолликулите помимо указанных препаратов применяют рифампицин. Для снижения риска рециди-

Глава 43. Болезни кожи наружных половых органов

вов рекомендуют мыть пораженные участки кожи анти­бактериальным мылом или обрабатывать средствами, в состав которых входит бензоилпероксид.

При импетиго сначала возникают поверхностные ве­зикулы, которые быстро лопаются, образуя эрозии. Они, в свою очередь, покрываются корками. Лечение такое же, как при стафилококковом фолликулите, но, как пра­вило, менее длительное.

Вирусные инфекции

Остроконечные кондиломы

Остроконечные кондиломы вызывает вирус папилломы человека. Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека, — самое частое ЗППП. Риск заражения ею в течение жизни составляет 80%. С помощью полимераз-ной цепной реакции ее выявляют у 10% взрослых, веду­щих половую жизнь. У 1 % взрослых, ведущих половую жизнь, имеются остроконечные кондиломы. Остроко­нечные кондиломы обычно локализуются на вульве, крайней плоти, головке и теле полового члена. При оральных и анальных половых сношениях поражаются ротоглотка и заднепроходный канал. Остроконечные кондиломы следует дифференцировать с широкими кондиломами, возникающими при сифилисе.

В связи с тем что имеющиеся методы лечения не по­зволяют устранить возбудителя инфекции, частота ре­цидивов остроконечных кондилом превышает 25%. Не­обходимости в обследовании половых партнеров нет, поскольку оно не улучшает результаты лечения и не снижает риск рецидивов. Остроконечные кондиломы I могут исчезать самостоятельно. Выявление бессим­птомной инфекции (проба с уксусной кислотой, поли-меразная цепная реакция) не рекомендуется. Цель ле­чения — обеспечить как можно более длительный без­рецидивный период с помощью удобного в примене­нии метода с минимальным риском осложнений. По­скольку некоторые типы вируса папилломы человека вызывают дисплазию и плоскоклеточный рак прежде всего шейки матки, показано наблюдение у гинеколога и регулярное цитологическое исследование мазков с шейки матки.

Обязательно обсуждают с больным все возможные методы лечения. Они делятся на самостоятельные и проводимые врачами. Самостоятельно можно приме­нять подофиллотоксин и имиквимод. Подофиллоток-син наносят на остроконечные кондиломы 2 раза в су­тки в течение 3 сут, затем делают перерыв на 4 сут. При необходимости проводят до 4 курсов лечения. Остро­конечные кондиломы исчезают у 50% больных. Счита­ется, что подофиллотоксин реже вызывает дерматит и шлее эффективен, чем подофиллин (лечение этим пре­паратом проводят только врачи). Беременным подо­филлотоксин и подофиллин противопоказаны. Имик-вимод — это иммуномодулятор, который стимулирует противовирусный иммунитет, повышая местную про-

дукцию интерферонов. Препарат наносят 1 раз в сутки 3 раза в неделю (обычно в понедельник, среду и пятни­цу). Он эффективен примерно у 40% мужчин и более чем у 75% женщин. Лечение длительное. Остроконеч­ные кондиломы исчезают в среднем через 2 мес. К ме­тодам лечения, которые проводятся врачами, отно­сятся местное применение подофиллина, криодеструк-ция (эффективность 75%, частота длительных ремис­сий 50%), монополярная электрокоагуляция (эффек­тивность 100%, частота длительных ремиссий 75%) и иссечение остроконечных кондилом с монополярной электрокоагуляцией основания. К резервным, редко используемым методам лечения относятся лазерная терапия и местное и системное применение интерфе­ронов.

Контагиозный моллюск

Контагиозный моллюск — частое инфекционное заболе­вание кожи, которое у взрослых передается в основном половым путем. Возбудитель относится к семейству покс-вирусов. Высыпания представляют собой гладкие плот­ные папулы жемчужно-белого или розового цвета диа­метром 2—5 мм с пупковидным вдавлением в центре. В большинстве случаев наблюдаются 5—15 папул на коже наружных половых органов, нижней части живота и верхней части бедер. Обширные высыпания характерны для ВИЧ-инфицированных. Элементы сыпи выскабли­вают кюреткой, подвергают криодеструкции или элек­трокоагуляции.

Герпес половых органов

Герпес половых органов обычно вызывает вирус про­стого герпеса типа 2. Однако в последнее время участи­лись случаи заболевания, вызванные вирусом простого герпеса типа 1 (заражение происходит при оральных по­ловых сношениях). Первичный герпес половых органов проявляется множественными симметричными везику­лами, на месте которых быстро возникают эрозии. В от­сутствие лечения заболевание длится несколько недель. Выделение вируса в культуре клеток и положительная проба Цанка подтверждают диагноз. При первичном герпесе половых органов применяют ацикловир, 200 мг внутрь 5 раз в сутки, валацикловир, 500 мг внутрь 2 раза в сутки, или фамцикловир, 250 мг внутрь 2 раза в сутки. Лечение продолжают 7—10 сут.

Герпес половых органов часто рецидивирует. В боль­шинстве случаев рецидивирующая инфекция вызвана вирусом простого герпеса типа 2. Появлению высыпа­ний при рецидиве предшествует продромальный пери­од. Он проявляется жжением и покалыванием в месте будущих высыпаний. Высыпания при рецидивах менее обширные, заживление происходит, как правило, в те­чение 1 нед. В легких случаях лечение не требуется. Для уменьшения тяжести и продолжительности рецидивов применяют ацикловир, 200 мг внутрь 5 раз в сутки, вала­цикловир, 500 мг внутрь 2 раза в сутки, или фамцикло­вир, 125 мг внутрь 2 раза в сутки. При частых рецидивах

Глава 43. Болезни кожи наружных половых органов

(более 6 в год) противовирусные средства назначают в непрерывном режиме. Применяют ацикловир, 400 мг внутрь 2 раза в сутки или 800 мг 1 раз в сутки, валацикло-вир, 500—1000 мг внутрь 1 раз в сутки, или фамцикло-вир, 250 мг внутрь 2 раза в сутки. Это лечение снижает частоту рецидивов на 85% и количество вируса, выде­ляемого во внешнюю среду, на 95%.

Герпес половых органов — самая частая причина язв половых органов при иммунодефиците. Диагноз под­тверждают при выделении вируса в культуре клеток. Применяют ацикловир, 400 мг внутрь 5 раз в сутки, ва-лацикловир, 500 мг внутрь 2 раза в сутки, или фамцик-ловир, 250 мг внутрь 2 раза в сутки. В тяжелых случаях ацикловир вводят в/в. У больных со сниженным имму­нитетом возможно появление штаммов вируса, устой­чивых к ацикловиру. В этом случае применяют фоскар-нет в/в.

ЛИТЕРАТУРА

Bertner KR et al.: Genital warts and their treatment. Clin Inf Dis 1999; 28:537-56.

Bonnez W et al.: Efficacy and safety of 0.5% podofilox solution in the treatment and suppression of anogenital warts. Am J Med 1994; 96:420.

Drake LA et al.: Guidelines for the care of superficial mycotic infec­tions of the skin. J Am Acad Dermatol 1996; 34:282.

Feingold DS, Wagner RF Jr: Antibacterial therapy. J Am Acad Der­matol 1986; 14:535.

Fitzpatrick ТВ et al.: Dermatology in General Medicine, 4th ed. McGraw-Hill, 1993.

Holmes KK et al. (eds). Sexually Transmitted Diseases, 2nd ed. McGraw-Hill, 1990.

Lesher JL, Jr: Oral therapy of common superficial fungal infections. J Am Acad Dermatol 1999; 40:531-4.

Meffert JJ et al.: Lichen sclerosus. J Am Acad Dermatol 1995; 32:393.

Pereira FA: Herpes simplex: Evolving concepts. J Am Acad Dermatol 1996; 35:503.

Sacks SL: Improving the management of genital herpes. Hospital Practice 1999; 34:41—9.