Пороки развития мочевого пузыря 6 page

Если стеноз удалось устранить, давление в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале нормализуется, если же лечение оказалось неэффективным — оно оста­ется высоким. Это еще раз доказывает, что основная

Рисунок 41.1. Стеноз дистального отдела мочеиспускательного канала. А. При микционной цистоуретрографии отмечаются дву­сторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс, широкое раскрытие шейки мочевого пузыря и выраженный спазм сфинктера мочеиспускательного канала (показан стрелкой). Б. Рентгенограмма после мочеиспускания. Мочевой пузырь пуст, его шейка раскрыта, в расширенной проксимальной части мочеиспускательного канала находится рентгеноконтрастное средство. Застой мочи способствует попаданию бактерий, находящихся в мочеиспускательном канале, в мочевой пузырь.

Глава 41. Болезни женского мочеиспускательного канала

причина описанных выше симптомов — не обструкция шейки мочевого пузыря, а стеноз дистального отдела мочеиспускательного канала. При стенозе дистального отдела мочеиспускательного канала в покое отмечается очень высокое давление в мочевом пузыре, а также в проксимальной и средней третях мочеиспускательного канала. В средней трети мочеиспускательного канала оно может достигать 200 см вод. ст. (в норме — 100 см вод. ст.). При попытке начать мочеиспускание давление в моче­вом пузыре повышается до 225 см вод. ст. (в норме — 30—40 см вод. ст.). При профилометрии после введения блокаторов нервно-мышечного проведения давление закрытия мочеиспускательного канала становится нор­мальным (40—50 см вод. ст.). Таким образом, стеноз дистального отдела мочеиспускательного канала вы­зван все-таки спазмом его сфинктера.

Помимо рецидивирующей инфекции мочевых путей у больных стенозом дистального отдела мочеиспуска­тельного канала отмечаются вялая струя мочи, затруд­ненное начало и прерывистое мочеиспускание. Часто наблюдаются ночное недержание мочи и подтекание мочи после мочеиспускания. Во время мочеиспускания больным приходится напрягать мышцы передней брюш­ной стенки. В мочевом пузыре обнаруживают неболь­шое количество остаточной мочи, что повышает риск инфекции. При микционной цистоуретрографии от­мечаются раскрытие шейки мочевого пузыря и балло-нообразное расширение проксимальной части моче­испускательного канала (рис. 41.1). Иногда видно рез­кое сужение, создаваемое фиброзным кольцом, однако из-за низкой объемной скорости тока мочи характер­ная рентгенологическая картина наблюдается редко. Диагноз окончательно устанавливают при зондирова­нии мочеиспускательного канала.

Поскольку во время полового развития фиброзное кольцо исчезает, возможна выжидательная тактика. Ле­чение показано при тяжелом течении заболевания. Са­мый простой и безопасный метод устранения стеноза дистального отдела мочеиспускательного канала — бу-жирование до диаметра 32—36 F. Помимо бужей для уст­ранения стеноза используют расширитель Колльманна. При бужировании обычно рвется передняя часть фиб­розного кольца. Это сопровождается небольшим крово­течением. Рецидивы возникают редко. Некоторые авто­ры при стенозе дистального отдела мочеиспускательного канала рекомендуют выполнять внутреннюю уретрото­мию. По данным других исследователей, результаты этой операции хуже результатов бужирования, поскольку урет­ротомия не влияет на тонус сфинктера мочеиспускатель­ного канала, а после бужирования он снижается.

У 80% больных стенозом дистального отдела мочеис­пускательного канала разрушение фиброзного кольца восстанавливает мочеиспускание, устраняет ночное не­держание мочи, бактериурию и рецидивирующую инфек­цию мочевых путей. Самопроизвольное прекращение пу-зырно-мочеточникового рефлюкса возможно только при начальных его проявлениях, когда заброс мочи происхо-

дит только при повышении давления в мочевом пузыре во время мочеиспускания и при инфекции.

Сращения малых половых губ

У девочек с рецидивирующей инфекцией мочевых пу- I тей можно выявить сращения малых половых губ. Они I затрудняют отток мочи и приводят к ее попаданию во влагалище. Назначают эстрогены для местного приме- j нения, 2 раза в сутки в течение 2—4 нед. Некоторые ав- I торы рекомендуют разделять сращения тупым или ост­рым путем.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Острый уретрит

Острый уретрит часто наблюдается при гонорее. Урет- I рит возникает, как правило, сразу после заражения, I Микроскопия и посев отделяемого из мочеиспуска­тельного канала подтверждают диагноз. Применяют ан­тимикробные средства.

Острый вагинит и уретрит нередко возникают при применении пен для ванн и спермицидов, которые об­ладают раздражающим действием. При этом у больных I могут наблюдаться также симптомы раздражения моче- I вого пузыря.

Хронический уретрит

Хронический уретрит — одно из самых частых заболева- I ний мочевых путей у женщин. Патогенные микроорга­низмы присутствуют в дистальной части мочеиспуска­тельного канала в норме. Риск инфекции повышается при I редкой смене гигиенических прокладок, длительной кате­теризации мочевого пузыря, вагините, а также при нали­чии инфекции мочевых путей или половых органов у по­лового партнера. Хронический уретрит может развиться I вследствие травмы при половом акте или во время родов, а также при наличии сужения мочеиспускательного канала, обусловленного пороком развития или стриктурой.

Диагностика

Клиническая картина. Жалобы при хроническом урет­рите напоминают жалобы при цистите. Это жжение при! мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, нищ- i рия. Изменений внешнего вида мочи при уретрите обыч- [ но нет. Некоторые больные отмечают неприятные ощу- [ щения в области мочеиспускательного канала, особен-11 но при ходьбе.

Характерны гиперемия наружного отверстия мочеис- I пускательного канала, болезненность мочеиспускатш- I ного канала и его наружного отверстия при пальпации (мочеиспускательный канал у женщин пальпируют черв | переднюю стенку влагалища), а также цервицит или ва­гинит. Выделений из мочеиспускательного канала нет.

Глава 41. Болезни женского мочеиспускательного канала

Лабораторные исследования. Двухстаканная проба вы­являет лейкоцитурию в первой порции мочи. Во второй порции лейкоциты обычно отсутствуют. Лейкоцитурия в отсутствие бактериурии (по данным микроскопии и посева) свидетельствует о негонококковом уретрите. В первой порции мочи часто обнаруживают Ureaplasma urealyticum (сходные результаты наблюдаются при не­гонококковом уретрите у мужчин). У части больных в первой порции мочи и в мазках из преддверия влагалища обнаруживаются Enterococcus faecalis, Escherichia coli и другие патогенные микроорганизмы. Инструментальные исследования. При стриктуре моче­испускательного канала затруднено введение катетера, бужа или головчатого зонда. При уретроскопии слизи­стая мочеиспускательного канала гиперемированная, зернистая. Исследование очень болезненно. Тотчас под шейкой мочевого пузыря могут обнаруживаться мелкие псевдополипы. При цистоскопии часто обнаруживают гиперемию слизистой в области треугольника мочевого пузыря (тригонит).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику уретрита и цистита проводят на основании посева мочи, а также уретро- и цистоскопии. У части больных уретрит и цистит выяв­ляются одновременно.

Клиническая картина, напоминающая хронический уретрит, наблюдается при некоторых психических рас­стройствах. Для них характерны короткие эпизоды уча­щенного мочеиспускания без никтурии. Помимо этого, у больных, как правило, имеются и другие симптомы психического расстройства.

Лечение и прогноз

При стриктуре мочеиспускательного канала показано постепенное бужирование до диаметра 36 F. Блокирова­ние проводится с небольшим избытком, поскольку по его окончании рубцы образуются вновь. Некоторые ав­торы рекомендуют выполнять внутреннюю уретрото­мию. При обнаружении Ureaplasma urealyticum назнача­ют тетрациклин или эритромицин. При хламидийном уретрите применяют сульфаниламиды или тетрацикли-ны. При восходящей инфекции мочевых путей показа­на регулярная обработка преддверия влагалища анти­септиками (например, гексахлорофеном или кремом с хлоргексидином). Это предотвращает попадание пато­генных микроорганизмов из влагалища и с вульвы в мо­чеиспускательный канал.

Атрофический уретрит

Менопауза как естественная, так и искусственная при­водит к гипоэстрогении и атрофии эпителия влагалища и нижних мочевых путей, которые имеют общий эм­бриогенез. Слизистая истончается, становится сухой и бледной. Из-за укорочения влагалища происходит вы­ворот слизистой мочеиспускательного канала.

Диагностика

Клиническая картина. В постменопаузе часто наблюда­ются симптомы раздражения мочевого пузыря (жже­ние, императивные позывы и учащенное мочеиспуска­ние), недержание мочи при напряжении. Возможны зуд вульвы и незначительные выделения из влагалища.

Слизистая влагалища истончена, бледная. Слизистая наружного отверстия мочеиспускательного канала ги­перемированная, болезненная при пальпации. За счет укорочения влагалища происходит выворот задней губы наружного отверстия мочеиспускательного канала. Лабораторные исследования. Моча чаще всего стерильна. Гипоэстрогению подтверждают следующим образом. Мазок из влагалища высушивают и окрашивают рас­твором Люголя. Затем препарат промывают водой и не­медленно исследуют под микроскопом. При гипоэст­рогении эпителиальные клетки светло-желтые, потому что практически не содержат гликогена. При нормаль­ной секреции эстрогенов они темно-коричневые. Для подтверждения диагноза выполняют цитологическое исследование мазка из влагалища. Инструментальные исследования. При уретроскопии от­мечаются гиперемия и зернистость слизистой мочеис­пускательного канала. Возможны стриктуры мочеис­пускательного канала.

Дифференциальная диагностика

Атрофический уретрит часто путают с карункулой. При обоих заболеваниях отмечается объемное образование в области задней губы наружного отверстия мочеиспус­кательного канала. Однако при атрофическом уретрите оно представлено слизистой мочеиспускательного ка­нала, а при карункуле — болезненным, легко кровото­чащим образованием.

Лечение

Прежде чем предлагать больной атрофическим уретри­том и недержанием мочи при напряжении хирургиче­ское лечение, назначают заместительную гормональную терапию эстрогенами или андрогенами. Применяют влагалищные свечи с диэтилстильбэстролом, 0,1 мг на ночь в течение 3 нед. Затем делают перерыв на 1 нед и повторяют курс лечения. Иногда приходится проводить три и более таких курса. Это зависит от того, как быстро исчезают все симптомы и изменения при цитологиче­ском исследовании мазка из влагалища. Эстрогены для местного применения можно наносить также на наруж­ное отверстие мочеиспускательного канала. Для лече­ния атрофического уретрита были предложены также специальные свечи с эстрогенами для введения в моче­испускательный канал. Однако они не имеют преиму­ществ перед влагалищными свечами и неудобны в при­менении.

Если при отмене эстрогенов возникают жжение или кровянистые выделения из влагалища, назначают ме-тилтестостерон. Для введения во влагалище используют защечные таблетки. Препарат применяют по 5 мг/сут в

Глава 41. Болезни женского мочеиспускательного канала

течение 5—8 нед. Можно также назначить диэтилстиль-бэстрол внутрь в дозе 0,1 мг/сут.

Прогноз

Атрофический уретрит обычно быстро исчезает при ле­чении эстрогенами или андрогенами.

Карункула

Карункула — это доброкачественное образование. Оно локализуется обычно на задней губе наружного отвер­стия мочеиспускательного канала. У женщин детород­ного возраста карункула наблюдается редко. При гисто­логическом исследовании карункула представлена по­крытой эпителием соединительной тканью с большим количеством сосудов.

Клиническая картина

Наблюдаются боль при мочеиспускании и половом ак­те, а также кровотечение при незначительной травме. При осмотре на задней губе наружного отверстия моче­испускательного канала видно красное, легко кровото­чащее, болезненное образование на ножке или широ­ком основании, напоминающее малину.

Дифференциальная диагностика

Исключают злокачественную опухоль. Для нее харак­терно уплотнение в области наружного отверстия мо­чеиспускательного канала. Диагноз подтверждают при биопсии.

При атрофическом уретрите обычно наблюдается вы­ворот слизистой мочеиспускательного канала. Это, по­жалуй, самая частая причина объемного образования данной локализации. Диагноз подтверждается при вы­явлении гипоэстрогении, а также при эффективности заместительной гормональной терапии. При сомнениях в диагнозе выполняют биопсию.

При тромбозе одной из вен мочеиспускательного ка­нала в области задней губы появляется синюшное, болез­ненное, отечное образование, напоминающее тромби-рованный геморроидальный узел. Заболевание проходит самостоятельно.

Лечение

Карункулу иссекают, если она причиняет больной зна­чительные неудобства.

Прогноз

Иссечение — радикальный метод лечения карункулы. Рецидивы редки.

Выпадение слизистой мочеиспускательного канала

Выпадение слизистой мочеиспускательного канала у женщин встречается нечасто. Обычно это заболевание наблюдается у детей и у больных с нижним парапаре-

зом. Выпавшая слизистая резко гиперемирована, в от­сутствие лечения может подвергаться некрозу. У девочек обязательно исключают выпадение уретероцеле из мо­чеиспускательного канала.

После вправления слизистой выполняют цистоско­пию, чтобы исключить уретероцеле. Повторные выпа- I дения наблюдаются редко: развивающийся в исходе I воспаления склероз как бы фиксирует слизистую. Если | вправление не удается или слизистая выпадает повторно, в мочеиспускательный канал вводят постоянный кате- I тер, потягивают за него, а затем перевязывают выпадаю­щую слизистую на катетере толстой лигатурой. Избыток слизистой некротизируется и отторгается. Можно не до­жидаться этого и иссечь его. Для это лучше всего ис пользовать электрокоагулятор.

Уретровагинальные свищи

Уретровагинальные свищи возникают после переломов таза, акушерских и гинекологических операций. Чаще всего мочеиспускательный канал или питающие его со­суды повреждаются во время операций по поводу цис-тоцеле или дивертикула мочеиспускательного канала, При уретровагинальных свищах показана уретрошта-стика. Операцию проводят влагалищным доступом.

Дивертикул мочеиспускательного канала

Дивертикулы мочеиспускательного канала встречаются I достаточно редко, иногда бывают множественными. I Чаще всего дивертикулы возникают после травмы мо­чеиспускательного канала во время акушерских опера- I ций, а также после тяжелого уретрита. Описаны случаи I озлокачествления дивертикулов. Для дивертикулов мо­чеиспускательного канала характерна рецидивирующая I инфекция нижних мочевых путей. Возможны гнойные выделения из мочеиспускательного канала, а также боль при половом акте. Изредка дивертикулы мочеиспуска­тельного канала достигают таких размеров, что обнару- I живаются больными.

При пальпации через переднюю стенку влагалища ди­вертикул определяется как округлое эластичное образо- I вание, при надавливании на которое из наружного от­верстия мочеиспускательного канала выделяется гной, [ Устье дивертикула может быть обнаружено при урет- I роскопии. Многие дивертикулы контрастируются при I экскреторной урографии: они хорошо видны на рентге- I нограммах, выполненных после мочеиспускания. Ино-1 гда дивертикул удается контрастировать через тонкий ■ катетер (рис. 41.2). На обзорной рентгенограмме могут I быть видны находящиеся в просвете дивертикула кам-ни. Если описанными выше методами подтвердить да-1 агноз не удается, проводят следующие исследования,

Опорожняют дивертикул при пальпации. В мочевой пузырь по катетеру вводят 5 мл индигокармина и 60 ш I рентгеноконтрастного средства. Катетер удаляют и про- I сят больную помочиться. Чтобы контрастные вещества

Глава 41. Болезни женского мочеиспускательного канала

Рисунок 41.2. Дивертикул мочеиспускательного канала. Стрелками отмечен контур мочевого пузыря. А. На рентгенограмме ви­ден мочевой камень. Б. Дивертикул контрастировав рентгеноконтрастным средством через мочеточниковый катетер.

попали в дивертикул, во время мочеиспускания пальцем прикрывают наружное отверстие мочеиспускательного канала. Затем проводят рентгенографию и уретроско­пию. Во время уретроскопии видно выделение окрашен­ной индигокармином мочи из устья дивертикула.

Вводят в мочевой пузырь катетер Дейвиса—ТеЛинда. Этот катетер похож на катетер Фоли, но в отличие от не­го имеет второй подвижный баллон. После введения катетера в мочевой пузырь раздувают проксимальный баллон. Потягивая за катетер, к наружному отверстию мочеиспускательного канала перемещают второй бал­лон и раздувают его. После этого по катетеру вводят рентгеноконтрастное средство. В катетере имеется от­верстие, расположенное между двумя баллонами. Че­рез него и контрастируются мочеиспускательный ка­нал и дивертикул. После введения рентгеноконтрастного средства выполняют рентгенографию. В сложных слу­чаях показаны УЗИ влагалищным датчиком и МРТ таза.

Лечение дивертикулов мочеиспускательного канала хирургическое. При этом возможно повреждение сфинк­тера мочеиспускательного канала. Выполняют перед­нюю кольпотомию. Дивертикул выделяют из окружаю­щих тканей, отсекают у стенки мочеиспускательного канала и ушивают ее дефект. После удаления дивертику­ла на 15 сут накладывают эпицистостому. Существует и другой способ лечения дивертикулов мочеиспускательно­го канала. Дивертикул рассекают, заполняют оксицеллю-лозой, а затем ушивают. Развивающееся в результате этого воспаление приводит к исчезновению дивертикула.

Прогноз благоприятный. Исключение составляют случаи, когда при удалении дивертикула повреждается наружный сфинктер мочеиспускательного канала. Из­редка операция осложняется формированием уретрова-гинального свища. Если он не закрывается на фоне эпи-цистостомы, через 2—3 мес выполняют уретропластику.

Стриктуры мочеиспускательного канала

Стриктуры мочеиспускательного канала у женщин встре­чаются редко, гораздо чаще у них наблюдается функцио­нальная обструкция мочеиспускательного канала. Стрик­туры мочеиспускательного канала возникают после трав­мы во время полового акта или родов, а также после гинекологических операций, выполняемых влагалищ­ным доступом. Иногда стриктуры мочеиспускательного канала развиваются вследствие острого или хроническо­го уретрита.

Основные признаки стриктуры мочеиспускательного канала — затрудненное начало мочеиспускания и вялая струя мочи. При присоединении уретрита или цистита наблюдаются жжение при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание, никтурия, боль по ходу мочеиспуска­тельного канала. Помимо этого при вторичной инфек­ции мочевых путей возникают лейкоцитурия и бакте-риурия. Стриктура выявляется при попытке установить в мочевой пузырь катетер большого диаметра (напри­мер, 22 F). Локализацию стриктуры и наличие сопутст­вующего уретрита можно установить при уретроскопии. При цистоскопии отмечается трабекулярность мочево­го пузыря.

Сходная клиническая картина наблюдается при хро­ническом цистите. Однако при хроническом цистите в общем анализе мочи всегда имеются признаки инфек­ции. Прогрессирующее сужение мочеиспускательного канала наблюдается при злокачественных опухолях. Од­нако при этом появляются уплотнение и инфильтрация по ходу мочеиспускательного канала. Диагноз уточняют при уретроскопии с биопсией. При опухолях шейки мо­чевого пузыря наблюдаются затрудненное начало моче­испускания и вялая струя мочи. В дифференциальной диагностике опухолей этой локализации и стриктур мо-

Глава 41. Болезни женского мочеиспускательного канала

чеиспускательного канала помогает цистоскопия. Хро­нический уретрит может быть как причиной, так и ос­ложнением стриктуры мочеиспускательного канала. Хронический цистит чаще всего осложняет стриктуру.

Лечение заключается в постепенном бужировании мочеиспускательного канала до диаметра 36 F. Бужиро-вание проводят 1 раз в неделю. Оно должно быть выпол­нено с небольшим избытком, поскольку по его оконча­нии рубцы образуются вновь. Лечат сопутствующие уретрит и цистит. Некоторые авторы при стриктурах мочеиспускательного канала рекомендуют выполнять внутреннюю уретротомию.

Прогноз при успешном бужировании и полноценном лечении сопутствующего уретрита благоприятный.

ЛИТЕРАТУРА

Anveden-Hertzberg L, Gauderer MW, Elder JS: Urethral prolapse: An often misdiagnosed cause of urogenital bleeding in girls. Pediatr Emerg Care 1995; 11:212.

Archimbaud JP, Leriche A, Mottet N: Urethral stenosis and urinary incontinence in the female: 149 cases. Ann Urol 1989; 23:340.

Aribarg A Topical oestrogen therapy for labial adhesions in children. Br J Obstet Gynaecol 1975; 82:424.

Baert L, Willemen P, Oyen.R: Endovaginal sonography: New diag­nostic approach for urethral diverticula. J Urol 1992; 147:464.

Bass HN: "Bubble bath" as an irritant to the urinary tract of children. Clin Pediatr 1968; 7:174.

Bass JS, Leach GE: Surgical treatment of concomitant urethral diver­ticulum and stress incontinence. Urol Clin North Am 1991; 18:365.

Batra SC, Iosif CS: Female urethra: Target for estrogen action. J Urol 1983; 129:418.

BodnerDR: The urethral syndrome. Urol Clin North Am 1988; 15:699.

Bracken RB et al.: Primary carcinoma of the female urethra. J Urol 1976; 116:188.

Bruce AW etal.: Recurrent urethritis in women. Can Med Assoc J 1973; 108:973.

Christensen EH, Oster J: Adhesions of labia minora (synechia vulvae) in childhood: A review and report of fourteen cases. Acta Paediatr Scand 1971; 60:709.

Creatsas G et al.: Reconstruction of urethrovaginal fistula and va­ginal atresia in an adolescent girl after an abdominoperineal-vaginal pull-through procedure. Fertil Steril 1997; 68:556.

Debaere С et al.: MR imaging of a diverticulum in a female urethra. J Beige Radiol 1995; 78:345.

Devine PC, Kessel HC: Surgical correction of urethral prolapse. J Urol 1980; 123:856.

Dretler SP, Vermillion CD, McCullough DL: The roentgenographic diagnosis of female urethral diverticula. J Urol 1972; 107:72.

Elik M: Diverticulum of the female urethra: A new method of ablation. J Urol 1957; 77:243.

Essenhigh DM, Ardran GM, Cope V: A study of the bladder outlet in lower urinary tract infections in women. Br J Urol 1968; 40:268.

Evruke С et al.: Labial fusion in a pubertal girl: A case report. J Pediatr Adolesc Gynecol 1996; 9:81.

Fall M: Vaginal wall bipedicled flap and other techniques in comp­licated urethral diverticulum and urethrovaginal fistula. J Am Coll Surg 1995; 180:150.

Farrar DJ, Green NA, Ashken MH: An evaluation of the Otis urethro­tomy in female patients with recurrent urinary tract infections: A review after 6 years. Br J Urol 1980; 52:68.

Fernandes ET et al.: Urethral prolapse in children. Urology 1993; 41:240.

Finn SD, Johnson C, Stamm WE: Escherichia coli urethritis in women with symptoms of acute urinary tract infection. J Infect Dis 1988; 157:196.

Firlit CF: Urethral anomalies. Urol Clin North Am 1978; 5:31.

Fisher RE et al.: Urethral calibration in newborn girls. J Urol 1969; 102:67.

Fortunato P, Schettini M, Gallucci M: Diverticula of the female urethra. Br J Urol 1997; 80:628.

Ganabathi К et al.: Experience with the management of urethral diverticulum in 63 women. J Urol 1994; 152(5 Pt 1):1445.

Gilpin SA et al.: The pathogenesis of genitourinary prolapse and stress incontinence of urine: A histological and histochemical study. Br J Obs­tet Gynaecol 1989; 96:15.

Gil-Vernet JM, Gil-Vernet A, Campos JA: New surgical approach for treatment of complex vesicovaginal fistula. J Urol 1989; 141:513.

Gittes RF, Nakamura RM: Female urethral syndrome. A female pros­tatitis? West J Med 1996; 164:435.

Glassman ТА, Weinerth JL, Glenn JF: Neonatal female urethral diverticulum. Urology 1975; 5:249.

Golimbu M, al-Askari S: High pressure voiding urethrography. Uro­logy 1974; 3:717.

Gray L: Urethrovaginal fistulas. Am J Obstet Gynecol 1968; 101:28.

Hedlund H, Lindstedt E: Urovaginal fistulas: 20 years of experience with 45 cases. J Urol 1987; 137:926.

Hendren WH: Construction of female urethra from vaginal wall and perineal flap. J Urol 1980; 123:657.

Hendry WF, Stanton SL, Williams DI: Recurrent urinary infections in girls: Effects of urethral dilatation. Br J Urol 1973; 45:72.

Hilton P: Urodynamic findings in patients with urogenital fistulae. Br J Urol 1998; 81:539.

Hinman F Jr: Mechanisms for the entry of bacteria and the estab­lishment of urinary infection in female children. J Urol 1966; 96:546.

Hojsgaard A The urethral pressure profile in female patients with meatal stenosis. Scand J Urol Nephrol 1976; 10:97.

Horner PJ et al.: Association of Mycoplasma genitalium with acute I non-gonococcal urethritis. Lancet 1993; 342:582.

Hradec E et al.: Significance of urethral obstruction in girls. Urol Int 1973; 28:440.

HricakHetal.: Female urethra: MRimaging. Radiology 1991; 178:527,

Immergut MA, Gilbert EC: Internal urethrotomy in recurring urinary infections in girls. J Urol 1973; 109:126.

Immergut MA, Gilbert EC: The clinical response of women to internal urethrotomy. J Urol 1973; 109:90.

Jensen LM et al.: Female urethral diverticulum. Clinical aspectsanda I presentation of 15 cases. Act Obstet Gynecol Scand 1996; 75:748.

Johnson CF: Prolapse of the urethra: Confusion of clinical and ana­tomic characteristics with sexual abuse. Pediatrics 1991; 87:722.

Johnson N, Lilford RJ, Sharpe D: A new surgical technique to treat I refractory labial fusion in the elderly. Am J Obstet Gynecol 1989; I 161:289.

Kaplan GW, Sammons ТА, King LR: A blind comparison of dila- I tation, urethrotomy and medication alone in the treatment of urinary I tract infection in girls. J Urol 1973; 109:917.

Karafin LJ, Coll ME: Lower urinary tract disorders in the postmeno- I pausal woman. Med Clin North Am 1987; 71:111.

Kato H et al.: Carcinoembryonic antigen positive adenocarcinoma of I a female urethral diverticulum: Case report and review of the literature, Int J Urol 1998; 5:291.

Keefe В et al.: Diverticula of the female urethra: Diagnosis by endo­vaginal and transperineal sonography. AJR 1991; 156:1195.

Kim B, Hricak H, Tanagho EA Diagnosis of urethral diverticula in women: Value of MR imaging. AJR 1993; 161:809.

Klaus H, Stein RT: Urethral prolapse in young girls. Pediatrics 1973; 52:645.

Kleinjan JH, Vos P: Strangulated urethral prolapse. Urology 1996; 47:599.

Kliment J, Berats T: Urovaginal fistulas: Experience with the mana­gement of 41 cases. Int Urol Nephrol 1992; 24:119.

KriegerJNetal.: Evaluation of chronic urethritis: Defining the rolefor endoscopic procedures. Arch Intern Med 1988; 148:703.

Krogh J, Kay L, Hjortrup A Treatment of urethrovaginal fistula. BrJ Urol 1989; 63:555.

Глава 41. Болезни женского мочеиспускательного канала 665

Leach GE: Urethrovaginal fistula repair with Martius labial fat pad graft. Urol Clin North Am 1991; 18:409.

Leadbetter GW: Re: Internal urethrotomy in girls and its impact on the urethral intrinsic and extrinsic continence mechanisms. (Letter.) J Urol 1988; 139:142.

Lee WH, Tan KH, Lee YW: The aetiology of postmenopausal blee­ding — a study of 163 consecutive cases in Singapore. Singapore Med J 1995; 36:164.

Leung AK, Robson WL, Tay-Uyboco J: The incidence of labial fusion in children. J Paediatr Child Health 1993; 29:235.

Low JA, Armstrong JB, Mauger GM: The unstable urethra in the female. Obstet Gynecol 1989; 74:69.

Lyon RP, Marshall S: Urinary tract infections and difficult urination in girls: Long-term follow-up. J Urol 1971; 105:314.

Lyon RP, Tanagho EA: Distal urethral stenosis in little girls. J Urol 1965; 93:379.

Marshall S: The effect of bubble bath on the urinary tract. J Urol 1965; 93:112.

Marshall S, Hirsch K: Carcinoma within urethral diverticula. Urology 1977; 10:161.

Marshall S, Lyon RP, Schieble J: Nonspecific urethritis in females. Calif Med (June) 1970; 112:9.

McCann J, Voris J, Simon M: Labial adhesions and posterior four-chette injuries in childhood sexual abuse. Am J Dis Child 1988; 142:659.

Mitre A et al.: Urethral prolapse in girls: Familial case. J Urol 1987; 137:115.

Moran PA, Carey MP, Dwyer PL: Urethral diverticula in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1998; 38:102.