Пороки развития мочевого пузыря 7 page

Mouritsen L, Bernstein I: Vaginal ultrasonography: A diagnostic tool for urethral diverticulum. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75:188.

Mueller EJ, Drake GL: A new surgical procedure for the removal of the wide-mouthed urethral diverticulum in females. Surg Gynecol Obs­tet 1989; 168:269.

Murphy JT: Urological problems in aged patients. Aust Fam Physician 1977; 6:17, 21,25.

Nakamura Y et al: A case of adenocarcinoma arising within a urethral diverticulum diagnosed only by the surgical specimen. Gynecol Obstet Invest 1995; 40:69.

Neilson D, Grant JB, Smith CE: Squamous intra-epithelial neoplasia presenting as a urethral caruncle. Br J Urol 1989; 64:200.

Neitlich JD et al.: Detection of urethral diverticula in women: Com­parison of a high resolution fast spin echo technique with double balloon urethrography. J Urol 1998; 159:408.

Niemiec TR et al.: Unusual urethral diverticulum lined by colonic epithelium with Paneth cell metaplasia. Am J Obstet Gynecol 1989; 160:186.

Norbeck JC, Ritchey MR, Bloom DA: Labial fusion causing upper urinary tract obstruction. Urology 1993; 42:209.

Obrink A, Bunne G, Hedlund PO: Cultures from different parts of the urethra in female urethral syndrome. Urol Int 1979; 34:70.

Okada A et al.: A case of urethral prolapse in a young girl. Acta Paediatr Jpn 1993; 35:267.

O'Neil AGB: The bacterial content of the female urethra: A new method of study. Br J Urol 1981; 53:368.

Palou J, Caparros J, Vicente J: Use of proximal-based vaginal flap in stricture of the female urethra. Urology 1996; 47:747.

Pauwels M, Wyndaele JJ: Female urethral diverticula: A report of 5 cases. Acta Urol Belg 1996; 64:27.

Presman D, Rolnick D, Zumerchek J: Calculus formation within a diverticulum of the female urethra. J Urol 1964; 91:376.

Quinlivan LG: The treatment of senile vaginitis with low doses of synthetic estrogens. Am J Obstet Gynecol 1965; 92:172.

Rudin JE, Geldt VG, Alecseev EB: Prolapse of urethral mucosa in white female children: Experience with 58 cases. J Pediatr Surg 1997; 32:423.

Runsza ME: Gonorrheal vulvovaginitis, labial fusion and imperforate hymen. Am J Dis Child 1989; 143:381.

Siegel CL et al.: Sonography of the female urethra. AJR 1998; 170:1269.

Smith DR: Critique on the concept of vesical neck obstruction in children. JAMA 1969; 207:1686.

Smith P: Age changes in the female urethra. Br J Urol 1972; 44:667.

Spence HM, Duckett JW Jr: Diverticulum of the female urethra: Clinical aspects and presentation of a simple operative technique for cure. J Urol 1970; 104:432.

Spencer WF, Streem SB: Diverticulum of the female urethral roof managed endoscopically. J Urol 1987; 138:147.

Spirnak JP: Pelvic fracture and injury to the lower urinary tract. Surg Clin North Am 1988; 68:1057.

Steward M, Bretland PM, Stidolph NE: Urethral diverticula in the adult female. Br J Urol 1981; 53:353.

Summit RL Jr, Stovall TG: Urethral diverticula: Evaluation by ureth­ral pressure profilometry cystourethroscopy, and the voiding cystoureth-rogram. Obstet Gynecol 1992; 80:695.

Symmonds RE, Hill LM: Loss of the urethra: A report on 50 patients. Am J Obstet Gynecol 1978; 53:130.

Tanagho EA et al.: Spastic external sphincter and urinary tract infec­tion in girls. Br J Urol 1971; 43:69.

Tanagho EA, Lyon RP: Urethral dilatation versus internal urethro­tomy. J Urol 1971; 105:242.

Tancer ML: A report of thirty-four instances of urethrovaginal and bladder neck fistulas. Surg Gynecol Obstet 1993; 177:77.

Taylor-Robinson D, Furr PM: Genital mycoplasma infections. Wien Klin Wochenschr 1997; 109(14-15):5785.

Taylor-Robinson D, Gilroy CB, Hay PE: Occurrence of Mycoplasma genitalium in different populations and its clinical significance. Clin Infect Dis 1993; 17(Suppl 1):S66.

Tehan TJ, Nardi JA, Baker R: Complications associated with surgical repair of urethrovaginal fistula. Urology 1980; 15:31.

Uehling DT: The normal caliber of the adult female urethra. J Urol 1978; 120:176.

Van Geelen JM et al.: The clinical and urodynamic effects of anterior vaginal repair and Burch colposuspension. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:137.

Van Gool J, Tanagho EA External sphincter activity and recurrent urinary tract infection in girls. Urology 1977; 10:348.

Vargas-Serrano В et al.: Transrectal ultrasonography in the diagnosis of urethral diverticula in women. J Clin Ultrasound 1997; 25:21.

Vermillion CD, Halverstadt DB, Leadbetter GW Jr: Internal urethroto­my and recurrent urinary tract infection in female children. 2. Long-term results in the management of infection. J Urol 1971; 106:154.

Walker D, Richard GA: A critical evaluation of urethral obstruction in female children. Pediatrics 1973; 51:272.

Waugh MA Azithromycin in gonorrhoea. Int J STD AIDS 1996; 7(Suppl 1):2.

Wheeler RA, Burge DM: Urinary obstruction due to labial fusion. Br J Urol 1991; 67:102.

Woodhouse CRJ et al.: Urethral diverticulum in females. Br J Urol 1980; 52:305.

Young RH et al.: Urethral caruncle with atypical stromal cells simu­lating lymphoma or sarcoma — a distinctive pseudoneoplastic lesion of females. A report of six cases. Am J Surg Pathol 1996; 20:1190.

Zweig S: Urinary tract infections in the elderly. Am Fam Physician 1987; 35:123.

42 Д^ж- Маканинч

БОЛЕЗНИ ЯИЧЕК, МОШОНКИ И СЕМЕННОГО КАНАТИКА

ПАТОЛОГИЯ МОШОНКИ

Гипоплазия мошонки сочетается с крипторхизмом. Рас­щепление мошонки бывает при члено-мошоночной и промежностной гипоспадии, а также у больных с наруж­ными половыми органами промежуточного типа. В обо­их случаях половины мошонки похожи на большие по­ловые губы.

У детей изредка встречается идиопатический отек мо­шонки (одно- или двусторонний), который может рас­пространяться на половой член, промежность или пах. Причина точно не известна. Возможно, это отек Квин­ке. Бывают эффективны Н_г или Н₂-блокаторы, хотя выздоровление наступает и без лечения.

Отек мошонки также встречается при развитии свища между брюшной полостью и подкожной клетчаткой по­сле лапароцентеза по поводу асцита при циррозе печени. При незаращении влагалищного отростка брюшины в нем может скапливаться жидкость во время перитоне-ального диализа, что тоже выглядит как отек мошонки. В таких случаях у женщин отекают большие половые губы. Эмфизема мошонки наблюдается после удаления поли­пов прямой кишки, после открытой биопсии почки и при травматическом пневмотораксе. Однако нельзя за­бывать, что похожие изменения кожи мошонки встреча­ются при перекруте яичка, а острый отек мошонки у грудного ребенка с незаращением влагалищного отрост­ка брюшины может быть признаком перитонита.

Объемные образования мошонки (или паховой об­ласти) могут развиваться после самопроизвольного из­лечения мекониевого перитонита. В таких случаях сразу после рождения обычно ставят диагноз гидроцеле, но спустя месяц объемное образование мошонки приобре­тает твердую консистенцию. В отличие от тератомы яич­ка рентгенография выявляет кальцификаты и в мошон­ке, и в брюшной полости.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЯИЧКА Аномалии количества

Врожденное отсутствие одного или обоих яичек (анор-хия) — редкий порок развития. По мнению ряда авто­ров, в таких случаях нужно всегда исключать криптор-хизм и пытаться найти яичко. Эти авторы ссылаются на 13 случаев опухолей яичка (чаще всего семиномы), рас­положенного в брюшной полости. Чтобы найти яичко, проводят ангиографию, УЗИ, КТ и лапароскопию. Наи-

более информативным неинвазивным исследованием является МРТ. Случаев противоположной аномалии ко­личества — полиорхии в литературе описано менее 100. Часто за третье яичко принимают гидроцеле или опу­холь семенного канатика. Отмечено, что у мальчиков препубертатного возраста с анорхией повышен уровень гонадотропных гормонов в сыворотке.

Гипогонадизм

Мужчины с врожденным или приобретенным первич­ным или вторичным гипогонадизмом, а также с консти­туциональной задержкой полового развития имеют вы­сокий рост и непропорционально длинные конечности из-за замедленного закрытия эпифизарных зон роста. При этом яички недоразвиты, отсутствуют вторичные половые признаки, снижены половое влечение и потен­ция, имеется бесплодие. При осмотре можно отметить распределение жира по женскому типу. Первичный ги­погонадизм часто сочетается с цветовой слепотой и ум­ственной отсталостью.

Рентгенография костей выявляет задержку закрытия эпифизарных зон роста. Отличить первичный гипого­надизм от вторичного позволяют определение уровней ФСГ и тестостерона в сыворотке. При вторичном гипо-гонадизме уровень ФСГ низок, при первичном — повы­шен. Уровень тестостерона в сыворотке снижен в обоих случаях. При вторичном гипогонадизме возможно рас­ширение турецкого седла или выпадение полей зрения, обусловленные опухолью гипофиза.

При гипогонадизме обоих типов взрослым больным назначают препараты тестостерона длительного дейст­вия, 200 мг в/м 1 раз в месяц, либо пластыри с тестосте­роном. Синдром Клайнфельтера рассмотрен в гл. 44.

Эктопия яичка и крипторхизм

Если в эмбриогенезе яичко опускается по нормальному пути, но не достигает мошонки, возникает криптор­хизм. Если же этот путь отклоняется от нормального, наблюдается эктопия яичка. Причиной эктопии бывает аномальное прикрепление дистального конца направ­ляющей связки. Различают следующие варианты экто­пии яичка (рис. 42.1).

1. Поверхностная паховая (самая частая) — яичко рас­полагается над апоневрозом наружной косой мышцы живота, так как после выхода из наружного пахового кольца оно смещается вверх и латерально.

2. Промежностная (редкая) — яичко обнаруживают спе­реди от заднего прохода справа или слева от срединной линии.

3. Бедренная (редкая) — яичко располагается в бедрен­ном треугольнике снаружи от бедренных сосудов, а семенной канатик проходит под паховой связкой.

4. Члено-лобковая (редкая) — яичко расположено под кожей на дорсальной поверхности у корня полового члена.

Глава 42. Болезни яичек, мошонки и семенного канатика

 

5. Поперечная, или парадоксальная (редкая) — оба яич­ка опускаются через один паховый канал (описано около 85 случаев).

6. Тазовая (редкая) — яичко обнаруживают в полости малого таза.

Как уже сказано, крипторхизм — результат остановки яичка на каком-либо этапе опускания по нормальному пути. Чаще эта патология односторонняя. У доношен­ных новорожденных крипторхизм находят в 3,4% случа­ев, причем в половине из них к концу 1 -го месяца жизни яичко самопроизвольно опускается в мошонку. Распро­страненность крипторхизма у взрослых мужчин состав­ляет 0,7—0,8%, а у недоношенных новорожденных — 30%. В отдельных случаях яичко опускается в мошонку в период полового развития.

Как показывают исследования, для крипторхизма не­характерны хромосомные аномалии. Поданным одного из исследований, из 50 больных кариотип оказался нор­мальным у 48. Из 2 оставшихся больных у одного выяв­лен синдром Клайнфельтера.

Этиология

Точная причина крипторхизма не известна, но выдви­нуто несколько гипотез.

Пороки развития направляющей связки. Как полагают, причина опускания гонад из поясничной области — опе­режение роста тела по сравнению с ростом внутренних органов. Опускание яичка обеспечивает направляющая связка — фиброзный тяж, расположенный между ниж­ним полюсом яичка и мошонкой. Возможные причины крипторхизма — отсутствие или пороки развития на­правляющей связки.

Дисгенезия гонад. Крипторхизм может быть обусловлен дисгенезией гонад, из-за чего гонада становится рези­стентной к гонадотропным гормонам. Эта гипотеза луч-

ше других объясняет, почему возникает односторонний крипторхизм, а двусторонний часто сочетается с неиз­лечимым бесплодием.

Дефицит гонадотропных гормонов. Причиной криптор­хизма может быть дефицит гонадотропных гормонов у матери. Это объясняет двусторонний крипторхизм у не­доношенных, ведь выработка гонадотропных гормонов у матери повышается только в последние 2 нед беремен­ности, но не позволяет объяснить случаи односторон­него крипторхизма.

Установлено, что гонадотропные гормоны влияют на опускание яичек, регулируя выработку андрогенов. В частности, этот процесс сопровождается значитель­ным повышением уровня дигидротестостерона. Кроме того, необходимым условием для нормального опус­кания яичка в мошонку является отсутствие механи­ческих препятствий.

Патогенез и патоморфология

Мошонка — терморегулятор для яичек, поддерживаю­щий в них температуру на ГС ниже температуры тела. Клетки сперматогенного эпителия очень чувствитель­ны к повышению температуры. При гистологическом исследовании яичек при крипторхизме значительные изменения обнаруживают уже на 1-м году жизни, а к 4 годам в яичках уже отмечаются обширные отложения коллагена. В связи с этим крипторхизм следует устра­нять в течение 1-го года жизни. К 6 годам изменения еще более заметны. Семенные канальцы сужены, число сперматогониев уменьшено, а вокруг канальцев имеет­ся выраженный фиброз. По окончании полового разви­тия яички при крипторхизме могут сохранять нормаль­ные размеры, однако большая доля сперматогенного эпителия отсутствует, поэтому больные, как правило, страдают бесплодием.

 

Эктопия яичка

Поверхностная

паховая (самая частая)

Члено-лобковая

Бедренная

Члено-лобковая

Внутреннее паховое кольцо

Поверхностная паховая (самая частая)

Бедренная

Крипторхизм

Яичко в брюшной полости

Яичко в паховом канале

Яичко у лобкового симфиза (чаще всего)

Яичко в брюшной полости

Яичко в паховом канале

Наружное паховое кольцо

Яичко у лобкового симфиза (чаще всего)

! Рисунок 42.1. Расположение яичка при различных вариантах эктопии и крипторхизма.

Глава 42. Болезни яичек, мошонки и семенного канатика

Нельзя забывать и о том, что примерно в 10% случаев крипторхизм сочетается с первичным или вторичным гипогонадизмом. При этом сперматогенез в яичках ос­тается сниженным, несмотря на лечение.

К счастью, клетки Лейдига нечувствительны к изме­нениям температуры, поэтому при крипторхизме их число не уменьшается. В результате при этой патологии эндокринная импотенция встречается редко.

В биоптатах яичек при крипторхизме самые совре­менные методы не выявляют никаких хромосомных аномалий. Следовательно, и крипторхизм, и злокачест­венные опухоли яичек объясняются иными причинами.

Ряд авторов подчеркивают, что крипторхизм часто сочетается с пороками развития придатка яичка — вро­жденным отсутствием, атрезией или удлинением при неполном сращении с яичком.

Диагностика

Клиническая картина. Основная жалоба при эктопии яичка или крипторхизме — отсутствие в мошонке од­ного или обоих яичек. Возможна боль в яичке после травмы, если оно находится, например, над лобковой костью. У взрослого больного с двусторонним крип-торхизмом может быть бесплодие.

При истинном крипторхизме мошонка на стороне поражения атрофирована. В таких случаях яичко чаще всего расположено в паховом канале. Яичко или не пальпируется (если оно расположено в паховом канале или выше), или определяется латерально от наружного пахового кольца. Сместить яичко в мошонку не удается. Если яичко пальпируется, то у больного, скорее всего, эктопия яичка, поскольку маловероятно, что недораз­витое яичко при крипторхизме удастся пропальпиро-вать сквозь плотный апоневроз наружной косой мыш­цы живота. Часто на стороне поражения наблюдается паховая грыжа.

Лабораторные исследования. В диагностике основного заболевания может помочь определение уровней 17-ке-тостероидов в моче, гонадотропных гормонов и тестосте­рона в сыворотке. При первичном гипогонадизме уров­ни гонадотропных гормонов в сыворотке значительно повышены, а андрогенов — снижены. При вторичном гипогонадизме снижены уровни и гонадотропных гор­монов, и тестостерона. У больных с изолированным двусторонним крипторхизмом уровни андрогенов и го­надотропных гормонов если и снижены, то незначи­тельно. При неинформативности лучевой диагностики (см. ниже) прибегают к пробе с ХГ. После измерения базального уровня тестостерона в сыворотке в течение 4 сут вводят ХГ, 2000 ед/сут в/м. На 5-е сутки вновь из­меряют уровень тестостерона в сыворотке. В отличие от анорхии при крипторхизме этот показатель заметно по­вышается, порой десятикратно.

Рентгенологические исследования. Если при физикаль-ном исследовании яичко не обнаружено ни слева, ни справа, вводят рентгеноконтрастное средство в грыже­вой мешок (если имеется грыжа) или проводят ангио-

графию. Принято считать, что последнее исследование наиболее информативно: если контрастируется лозо-видное сплетение, значит, анорхия исключена. Однако это не всегда справедливо. Например, в 1981 г. описано 2 больных, у которых лозовидное сплетение было обна­ружено, а яички отсутствовали. УЗИ. По данным множества авторов, УЗИ легко выяв­ляет яичко, расположенное в паховой области (напри­мер, в паховом канале или рядом с внутренним паховым кольцом), но не в полости малого таза. КТ — достаточно надежный метод исследования у взрос­лых больных, когда яичко достигает достаточных разме­ров, чтобы отличить его от окружающих тканей. МРТ. Согласно последним исследованиям, МРТ весь­ма информативно в дифференциальной диагностике крипторхизма и анорхии. Тем не менее МРТ не всегда приемлема у детей, так как трудно заставить их долгое время оставаться неподвижными. Лапароскопия. Превосходство лапароскопии над луче­вой диагностикой при крипторхизме несомненно. Так, по данным одного из исследований, в котором приняли I участие 100 больных с непальпируемыми с одной илис I обеих сторон яичками, лапароскопия позволила вы­явить в брюшной полости яички или тяжи, заканчиваю- [ щиеся проксимально от внутреннего пахового кольца, у I 50% больных. У остальных 50% больных тяжи проходи­ли через внутреннее паховое кольцо, что указывало на I расположение яичек в паховом канале.

Дифференциальная диагностика

Часто встречается ложный крипторхизм, который не требует лечения. Дело в том, что у мальчиков препубер- I татного возраста масса яичка настолько мала, что оно легко смещается из мошонки при рефлекторном сокра­щении мышцы, поднимающей яичко. Мышечное со­кращение провоцируют холод, волнение и физическая I нагрузка. В отличие от истинного крипторхизма при ложном мошонка развита нормально, а яичко легко смещается в нижнюю часть мошонки. В сомнительных I случаях ребенка сажают в теплую ванну, чтобы мышца, I поднимающая яичко, расслабилась, и тогда яичко само- I произвольно опускается в мошонку. Ложный криптор­хизм исчезает во время полового развития. Структура яичка при этом не изменена.

Осложнения

В 25% случаев крипторхизм сочетается с паховой гры-жей. Во время операции у 95% больных находят незара-щение влагалищного отростка брюшины.

Изредка крипторхизм осложняется перекрутом яич- [ ка. По мнению ряда авторов, риск этого осложнении j особенно велик на фоне неврологической патологии, Перекрут яичка дифференцируют с ущемленной паю-вой грыжей, острым аппендицитом и дивертикулитом,

Известно, что крипторхизм в 35—48 раз повышай риск злокачественных опухолей яичка. Этот факт -лишний аргумент в пользу гипотезы о роли дисгенезии [

Глава 42. Болезни яичек, мошонки и семенного канатика

яичка в этиологии крипторхизма. При анализе 220 слу­чаев злокачественных опухолей яичка на фоне криптор­хизма было обнаружено, что большая их часть прихо­дится на семиному, хотя у больных младше 10 лет эта опухоль наблюдается редко. Исходя из этих данных был сделан вывод о том, что больным старше этого возраста вместо орхипексии показана орхиэктомия. Орхиэкто-мию при одностороннем крипторхизме, когда яичко расположено в брюшной полости, рекомендуют и дру­гие авторы, поскольку нормальный сперматогенез в этом случае маловероятен, а риск злокачественной опу­холи высок. Кроме того, в таких случаях яичко трудно низвести в мошонку.

Лечение

Поскольку при крипторхизме уже в возрасте 1 года появ­ляются выраженные изменения в яичке, орхипексию сле­дует выполнять на 1-м году жизни. Этот возраст считают оптимальным для операции большинство авторов. Одна­ко при дисгенезии яичка даже своевременная операция не гарантирует нормальную фертильность в будущем. Гормональная терапия. Некоторые авторы предлагают на­чинать лечение крипторхизма с гормональной терапии. Хотя ее эффективность максимальна в возрасте 5 лет, можно добиться успеха и у 3-летних больных. Назначают ХГ, 1500 ед в/м через день или 3 раза в неделю (всего 9 инъекций). Наилучшие результаты наблюдаются, когда яичко расположено в паховой области. Кроме того, при крипторхизме с успехом применяют гонадорелин.

При истинном крипторхизме гормональная терапия примерно в течение месяца вызывает опускание яичка у 10—20% больных, причем она эффективнее при двусто­ронней патологии. Нельзя исключить, что у части этих больных в действительности имеется ложный криптор-хизм, не выявленный даже при повторных обследова­ниях. Успешная гормональная терапия избавляет ребен­ка от операции, а хирурга — от мучительных сомнений. Но надо признать, что эффективность гормональной терапии скорее говорит о том, что крипторхизм исчез бы самопроизвольно во время полового развития. Хирургическое лечение. При неэффективности гормо­нальной терапии, а также при сопутствующей паховой грыже медлить с операцией не следует. Яичко низводят в дистальный отдел мошонки без натяжения, тщатель­но сохраняя кровоснабжающие сосуды. Иногда после вскрытия пахового канала выясняется, что сосудистая ножка яичка слишком коротка, чтобы низвести его в мошонку. В таких случаях яичко смещают как можно ниже, а спустя 2 года при повторной операции низводят его в мошонку. Двухэтапные операции примерно у 17% больных приводят к атрофии яичка, после чего неиз­бежна орхиэктомия. В прошлом некоторые авторы ре­комендовали в этих случаях пересекать яичковую арте­рию, утверждая, что жизнеспособность яичка при этом сохраняется. В частности, когда эту артерию пересекали на уровне внутреннего пахового кольца (щадя колла-терали, идущие к семявыносящему протоку, мышце,

поднимающей яичко, и мошонке), позже при сцинти-графии выявлялось нормальное кровоснабжение яичка. Вероятно, эта методика оправдана при коротком семен­ном канатике. Кроме того, при низведении яичка из брюшной полости применяют микрохирургическую технику — с ее помощью накладывают анастомозы меж­ду яичковой и нижней надчревной артерией, а также од­ноименными венами. У больных с анорхией или после орхиэктомии по поводу атрофии яичка на фоне крип­торхизма в мошонку можно имплантировать протез. Орхипексию можно выполнять амбулаторно.

Прогноз

После успешной орхипексии эндокринная функция яич­ка не страдает, а мошонка приобретает нормальный вид. Примерно в 20% случаев одностороннего крипторхизма даже своевременная орхипексия не избавляет от беспло­дия в будущем. При неустраненном одностороннем крип­торхизме показатели исследования спермы хуже, чем у здоровых (возможна олигозооспермия). При двусторон­нем крипторхизме бесплодие неизбежно и неизлечимо.

Пороки развития придатка яичка

Врожденное отсутствие придатка яичка — редкий порок развития. Придаток яичка может располагаться не поза­ди, а спереди от яичка. Бывает, что отсутствует сраще­ние между яичком и его придатком.

ПАТОЛОГИЯ СЕМЕННОГО

КАНАТИКА

Самый частый порок развития семенного канатика — отсутствие семявыносящего протока. Двусторонняя па­тология приводит к бесплодию.

Сперматоцеле

Сперматоцеле — это безболезненное кистозное образо­вание, содержащее сперматозоиды. Оно расположено чуть выше и позади от яичка, но не сращено с ним (рис. 42.2). Сперматоцеле, как правило, диаметром ме­нее 1 см, хотя может достигать больших размеров и на­поминать гидроцеле. Консистенция сперматоцеле бы­вает твердой, как у солидной опухоли. Этиология точно не известна. Возможно, источник сперматоцеле — вы­носящие канальцы яичка или слепые протоки на верх­нем полюсе яичка и в головке придатка яичка.

Поскольку сперматоцеле — относительно небольшое объемное образование, его обычно обнаруживают при пальпации мошонки. Крупное сперматоцеле больной может заметить самостоятельно. Пальпация выявляет подвижное кистозное образование, расположенное вы­ше яичка, прозрачное при диафаноскопии. При пунк­ции сперматоцеле получают водянистую белую мутную жидкость, обычно содержащую нежизнеспособные спер­матозоиды. Сперматоцеле дифференцируют с гидроце-

Глава 42. Болезни яичек, мошонки и семенного канатика

ле — последнее охватывает всю переднюю поверхность яичка. Содержимое гидроцеле — желтая прозрачная жидкость. Кроме того, как напряженное сперматоцеле могут пальпироваться опухоли оболочек семенного ка­натика (мезотелиома, фиброма), но эти опухоли не со­держат жидкость и непрозрачны при диафаноскопии.

Хирургическое лечение сперматоцеле требуется толь­ко в тех случаях, когда оно беспокоит больного из-за крупных размеров.

Варикоцеле

Варикоцеле встречается примерно у 10% молодых муж­чин (гл. 46). Это варикозное расширение вен лозовидно-го сплетения, расположенного выше яичка. Чаще встре­чается левостороннее варикоцеле. Вены лозовидного сплетения впадают в яичковую вену на уровне внутрен­него пахового кольца. Здесь яичковые вены проходят ла-терально от семявыносящих протоков, а затем левая яичковая вена впадает в почечную, а правая — в ниж­нюю полую вену.

Клапаны левой яичковой вены бывают несостоятель­ны чаще, чем правой. Этот фактор в совокупности с силой тяжести может препятствовать оттоку из лозо-видного сплетения, из-за чего его вены постепенно расширяются и удлиняются. Внезапное появление ва­рикоцеле в пожилом возрасте встречается при раке поч­ки с опухолевым тромбом в почечной вене.

При варикоцеле возможна боль, особенно при поло­вом воздержании. В положении больного стоя расши­ренные извитые вены видны сзади и сверху от яичка. Они могут доходить до наружного пахового кольца и часто болезненны при пальпации. Во время пробы Вальсальвы расширение вен усугубляется, а в положе-

нии лежа исчезает. Из-за венозного застоя возможна ат­рофия яичка.

У 65—75% больных значительно уменьшены число сперматозоидов и их подвижность. Часто встречается бесплодие, но в большинстве случаев оно излечивается после устранения варикоцеле. Самая эффективная опе­рация — перевязка яичковой вены на уровне или чуть выше внутреннего пахового кольца. Операцию можно выполнять амбулаторно. В последнее время применяют эмболизацию яичковой вены и склеротерапию. Досто­инства этих вмешательств в том, что их можно выполнить у больных с бесплодием во время ангиографии. В качест­ве симптоматического лечения при постоянной боли бывает эффективным ношение суспензория.

Гидроцеле

Гидроцеле — это скопление жидкости под влагалищ] оболочкой яичка или во влагалищном отростке брю] ны. Хотя гидроцеле может возникать в семенном канати­ке, чаще жидкость скапливается вокруг яичка. Описаны случаи скопления жидкости в канале Нука (выпячивание брюшины, аналогичное влагалищному отростку) у жен­щин. Причины острого гидроцеле — травма мошонки, лучевая терапия, острый неспецифический или тубер­кулезный эпидидимит, острый орхит, а также злокаче­ственные опухоли яичка. Но чаще гидроцеле развива­ется постепенно. В большинстве случаев его причина остается неизвестной. Как правило, болеют мужчины старше 40 лет. При этом вокруг яичка постепенно скап­ливается жидкость (рис. 42.2). При пальпации в мошон­ке определяется мягкое или довольно напряженное об­разование. Содержимое гидроцеле — прозрачная желтая жидкость.

Рисунок 42.2. Гидроцеле и сперматоцеле.

Глава 42. Болезни яичек, мошонки и семенного канатика 671

Гидроцеле у детей грудного и младшего возраста, со­общающееся с брюшной полостью, — результат незара­щения влагалищного отростка брюшины. В то же время это и врожденная косая паховая грыжа. В полости боль­шого гидроцеле можно обнаружить кишечные петли. Чаще всего гидроцеле, сообщающееся с брюшной поло­стью, исчезает на первом году жизни, так как в это вре­мя влагалищный отросток облитерируется. При подоз­рении на паховую грыжу, содержащую кишечные петли, показана операция.

Диагностика

При гидроцеле у мальчиков младшего возраста родители обычно замечают, что объемное образование мошонки, небольшое и мягкое утром, к вечеру увеличивается и уп­лотняется. Это признак незаращения влагалищного от­ростка брюшины и наводит на мысль либо о косой пахо­вой грыже, либо о гидроцеле, сообщающемся с брюшной полостью (рис. 42.2). В отсутствие острого эпидидимита последнее, как правило, безболезненно. Однако больно­го может беспокоить объемное образование как таковое или тяжесть в мошонке.