Пороки развития мочевого пузыря 4 page

УЗИ. При выраженной азотемии УЗИ выявляет гидро-уретер и гидронефроз, а также переполненный мочевой пузырь. Поскольку клапаны задней части мочеиспуска­тельного канала, вызывающие обструкцию, приводят к двустороннему гидронефрозу еще в периоде внутриут­робного развития, при УЗИ эти изменения, а также уве­личенный мочевой пузырь плода выявляются уже на 28-й неделе беременности (рис. 40.3). Инструментальные исследования. При уретроскопии и цистоскопии под общей анестезией обнаруживают трабе­кулярность, реже дивертикулы мочевого пузыря. Шейка и треугольник мочевого пузыря бывают гипертрофирова-

Глава 40. Болезни полового члена и мужского мочеиспускательного канала

Рисунок 40.1. Стриктуры и клапаны задней части мочеиспускательного канала. А. Врожденная стриктура мочеиспускательного канала. На восходящей уретрограмме обнаружено перепончатое сужение мочеиспускательного канала. Б. Клапаны задней чаш мочеиспускательного канала. При микционной цистоуретрографии выявлены клапаны задней части мочеиспускательного ка­нала. Стрелкой показан участок выраженного стеноза в дистальном отделе предстательной части мочеиспускательного канала, В. Клапаны задней части мочеиспускательного канала. На восходящей уретрограмме стрелкой показаны клапаны (больной не мочится самостоятельно). Г. То же, что на рис. В. При восходящей цистографии выявлены выраженный пузырно-мочеточнико-вый рефлюкс, трабекулярность и дивертикулы мочевого пузыря.

Глава 40. Болезни полового члена и мужского мочеиспускательного канала 647

Рисунок 40.2. Клапаны задней части мочеиспускательного канала. А. Расширение предстательной части мочеиспускательного канала, гипертрофия детрузора и треугольника мочевого пузыря в стадии компенсации, двусторонний гидроуретер из-за гипер­трофии треугольника мочевого пузыря. Б. Истончение детрузора в стадии декомпенсации, выраженные расширение и изви­тость мочеточников, характерные для пузырно-мочеточникового рефлюкса.

ны. Окончательно диагноз подтверждает обнаружение клапанов в дистальном отделе предстательной части мо­чеиспускательного канала. При надавливании на моче­вой пузырь сверху вниз видно, как клапаны вызывают обструкцию.

Лечение

Главная цель лечения — устранить клапаны мочеиспус­кательного канала, однако тактика зависит от степени обструкции и общего состояния ребенка. У детей с не­большой или умеренной обструкцией и минимальной азотемией, как правило, эффективна электрокоагуля­ция. Иногда клапаны разрушаются во время катетери­зации, цистоскопии, а также бужирования мочеиспус­кательного канала. При более выраженной обструкции, осложненной гидронефрозом, тактику лечения опреде­ляют индивидуально. При уросепсисе и азотемии на фоне гидронефроза лечение начинают с антимикроб­ной терапии, катетеризации мочевого пузыря и коррек­ции водно-электролитных нарушений. При наличии пу­зырно-мочеточникового рефлюкса и пороков развития почек может потребоваться эпицистостомия.

В самых тяжелых случаях эпицистостомии или разру­шения клапанов мочеиспускательного канала бывает не­достаточно, поскольку имеются атония мочеточников

или обструкция пузырно-мочеточниковых сегментов в результате гипертрофии треугольника мочевого пузыря. У таких больных сохранить функцию почек и умень­шить выраженность гидронефроза помогает уретероку-танеостомия. Как только функция почек стабилизирует­ся, устраняют клапаны мочеиспускательного канала и восстанавливают непрерывность мочевых путей. Дли­тельность отведения мочи, минуя мочевой пузырь, долж­на быть минимальной, иначе он может сморщиться.

Примерно у половины детей с клапанами задней час­ти мочеиспускательного канала имеется пузырно-моче-точниковый рефлюкс. Прогноз наименее благоприят­ный при двустороннем рефлюксе. После устранения клапанов пузырно-мочеточниковый рефлюкс самопро­извольно исчезает примерно у трети больных, осталь­ным показано хирургическое лечение.

Для профилактики рецидивирующих инфекций моче­вых путей даже после устранения обструкции часто тре­буется длительное применение антимикробных средств.

Прогноз

Чем раньше поставлен диагноз, тем больше шансов со­хранить функцию почек и мочевого пузыря. В связи с этим необходимы пренатальная диагностика с исполь­зованием УЗИ, тщательное физикальное исследование

Глава 40. Болезни полового члена и мужского мочеиспускательного канала

Глава 40.

Рисунок 40.3. УЗИ плода на 32-й неделе беременности. Зна­чительно увеличенный мочевой пузырь и расширенный мо­четочник — типичные признаки клапанов задней части моче­испускательного канала. М — мочеточник; МП — мочевой пузырь.

новорожденных, при котором обращают особое внима­ние на характер мочеиспускания, и полное урологиче­ское обследование детей с инфекциями мочевых путей. О неблагоприятном прогнозе свидетельствуют стойкая азотемия и сохранение инфекции мочевых путей после устранения обструкции.

Клапаны передней части мочеиспускательного канала

Этот редкий порок развития проявляется расширением мочеиспускательного канала или образованием дивер­тикула проксимальнее клапанов, а также инфравези-кальной обструкцией, непроизвольным подтеканием мочи после мочеиспускания и инфекцией. Возможно ночное недержание мочи. Диагноз устанавливают при уретроскопии и микционной цистоуретрографии. Лече­ние — эндоскопическая электрокоагуляция клапанов.

Уретрально-прямокишечные и пузырно-прямокишечные свищи

Эти свищи встречаются редко и почти всегда сочетаются с атрезией заднего прохода. Они возникают в результате недоразвития мочепрямокишечной перегородки, кото­рая в норме отделяет прямую кишку от мочеполового си­нуса (гл.. 2). У детей с такими свищами через мочеиспуска-

тельный канал отходят кал и газы. Если атрезии заднего прохода нет, из прямой кишки выделяется моча.

Свищевые отверстия, как правило, выявляют при I уретро- или цистоскопии. Атрезию заднего прохода и | прямой кишки отличают по расстоянию от слепого кон-1 ца прямой кишки до промежности при исследовании i пассажа бариевой взвеси по ЖКТ.

При атрезии заднего прохода показаны экстренная I проктотомия и устранение свища. При атрезии прямой кишки накладывают временную сигмостому, а позже уст-1 раняют сообщение прямой кишки с мочевыми путями. I

Гипоспадия

При гипоспадии наружное отверстие мочеиспускатель­ного канала открывается на вентральной поверхности полового члена проксимально от самой дистальной час-ти головки (рис. 40.4).

Половая дифференцировка и развитие мочеиспуш- [ тельного канала происходят примерно между 8-й и 15-й неделями эмбриогенеза. Мужской мочеиспуска­тельный канал формируется в результате сращения мо­чеполовых складок на вентральной поверхности поло­вого члена в дистальном направлении вплоть до венш головки. Самая дистальная часть мочеиспускательного канала образуется за счет частичного рассасывания эк-тодермального тяжа, врастающего в головку полового члена по направлению к мочеполовым складкам (гл. 2). Гипоспадия возникает в результате неполного сраще­ния этих складок.

Гипоспадия встречается у 1 из 300 новорожденных мальчиков. Риск гипоспадии повышает прием эстроге­нов и прогестагенов будущей матерью во время беремен­ности. Хотя признано, что существует наследственная предрасположенность к гипоспадии, ни тип наследова­ния, ни генетический дефект, ответственный за эту пато­логию, не установлены.

Классификация

В зависимости от локализации гипоспадию делят на: 1) головочную, когда наружное отверстие мочеиспуска­тельного канала открывается в проксимальной части головки полового члена; 2) околовенечную, когда на­ружное отверстие мочеиспускательного канала откры­вается у шейки головки полового члена; 3) стволовую; 4) члено-мошоночную; 5) промежностную. Примерно! 70% случаев диагностируют головочную и околовенеч­ную гипоспадию.

Гипоспадия у мальчиков — признак феминизации, Члено-мошоночную и промежностную гипоспадию от­носят к наружным половым органам промежуточного типа, поэтому при их выявлении обязательны определе­ние генетического пола и эндокринологическое обсле­дование. Новорожденным с гипоспадией не следует вы­полнять круговое обрезание крайней плоти, так как ком крайней плоти может потребоваться для будущих ре­конструктивных операций.

Глава 40. Болезни полового члена и мужского мочеиспускательного канала 649

Рисунок 40.4. Гипоспадия и эписпадия. А. Члено-мошоночная гипоспадия. Избыток дорсальной части крайней плоти и недоста-токвентральной. Вентральное искривление полового члена. Б. Члено-мошоночная гипоспадия. Более выраженное вентральное искривление полового члена. Половой член небольших размеров. В. Эписпадия. Избыток вентральной части крайней плоти и отсутствие дорсальной. Выраженное дорсальное искривление полового члена. Г. Эписпадия выявляется при потягивании за крайнюю плоть.

Глава 40. Болезни полового члена и мужского мочеиспускательного канала

Диагностика

Клиническая картина. У новорожденных и детей млад­шего возраста заболевание протекает бессимптомно. Дети старшего возраста и взрослые жалуются, что не могут направить струю мочи или что она разбрызгивает­ся. Рубцы на вентральной поверхности полового члена вызывают его изгиб и искривление, из-за чего половой акт становится невозможным. Больные с промежност-ной и члено-мошоночной гипоспадией вынуждены мо­читься сидя. Эти формы гипоспадии приводят к беспло­дию. Почти все больные жалуются на необычный вид полового члена, который как бы прикрыт капюшоном из-за недоразвития или отсутствия вентральной части крайней плоти. Наружное отверстие мочеиспускатель­ного канала при гипоспадии бывает сужено. При физи-кальном исследовании его тщательно осматривают и оп­ределяют диаметр. При стенозе показана меатотомия. Гипоспадии нередко сопутствует крипторхизм, поэтому обязательно уточняют положение яичек. Лабораторные и инструментальные исследования. По­скольку у ребенка с члено-мошоночной и промежност-ной гипоспадией часто встречаются расщепление мо­шонки и наружные половые органы промежуточного типа, обязательно исследуют кариотип. Чтобы уточнить, нормально ли развиты внутренние половые органы, при­бегают к уретро- и цистоскопии. Также показана экскре­торная урография, которая позволяет выявить сопутст­вующие пороки развития почек и мочеточников.

Хотя некоторые авторы считают экскреторную уро-графию обязательной у всех больных с гипоспадией, в легких случаях это исследование нецелесообразно, так как частота пороков развития верхних мочевых путей при этом не выше, чем в отсутствие гипоспадии.

Дифференциальная диагностика

Как уже упомянуто, любая форма гипоспадии — при­знак феминизации. При члено-мошоночной и промеж-ностной гипоспадии обязательно определяют генетиче­ский пол ребенка (исключают вирилизацию девочки). Разными методами оценивают состояние внутренних половых органов.

Лечение

Чтобы избежать психической травмы в будущем, кор­рекцию гипоспадии нужно провести до достижения ре­бенком школьного возраста. В большинстве случаев это делается до 2 лет.

Описано более 150 методик хирургической коррек­ции гипоспадии. В настоящее время все больше уроло­гов предпочитают одномоментную пластику лоскутами из местных тканей на сосудистой ножке и свободными кожными лоскутами. Для пластики с успехом использу­ют слизистую мочевого пузыря. По данным некоторых авторов, наилучшие результаты дает пластика лоскута­ми из слизистой щек. После реконструктивных опера­ций в 15—30% случаев возникают свищи. Их устраняют обычно позже.

Обязательным этапом операции по поводу гипоспа­дии независимо от методики является иссечение Рубцо­вых тканей для выпрямления полового члена. Чтобы убедиться в том, что они иссечены полностью, после уретропластики на операционном столе у больного ис­кусственно вызывают эрекцию. Для реконструкции мо­чеиспускательного канала лучше всего использовать кожу полового члена, в том числе крайнюю плоть. За последние годы хорошо отработана методика удлине­ния мочеиспускательного канала вплоть до головки по­лового члена с удовлетворительными косметическими результатами.

Прогноз

После реконструктивной операции большинство боль­ных могут мочиться стоя и способны к половому акту. Основные задачи — улучшить косметические результа­ты и избежать послеоперационных свищей.

Врожденное вентральное искривление полового члена без гипоспадии

Причины этой редкой патологии — короткий мочеис­пускательный канал и фиброз тканей вокруг губчатого тела полового члена. Наружное отверстие мочеиспуска­тельного канала открывается в нормальном положении на головке полового члена, который искривляется толь­ко во время эрекции, что делает невозможным половой акт. При обследовании у больного вызывают естествен­ную или искусственную эрекцию. В последнем случае на корень полового члена накладывают жгут, и в пеще­ристые тела вводят физиологический раствор. Этот же метод используют и во время реконструктивной опера­ции, чтобы убедиться, что половой член выпрямлен.

У больных с половым членом нормальной длины вен­тральное искривление можно устранить разными спо­собами. Один из них — иссечение на дорсальной поверх-ности полового члена по обеим сторонам от срединной линии овальных участков белочной оболочки с ушива­нием дефектов в поперечном направлении. Кроме того, обязательно иссекают фиброзную ткань вокруг мочеис­пускательного канала и губчатого тела.

Эписпадия

У мужчин полная эписпадия встречается с частотой j 1:120 000, у женщин — 1:450 000. При этом пороке раз- I вития мочеиспускательный канал смещен в дорсальном I направлении. Классификация эписпадии основана на I положении наружного отверстия мужского мочеиспус- I кательного канала. При головочной эписпадии моче- I испускательный канал открывается на дорсальной по- I верхности головки полового члена, более широкой, чем 1 в норме, и уплощенной. При стволовой форме наруж- I ное отверстие мочеиспускательного канала, часто ши-рокое и зияющее, расположено между лобковым сим­физом и шейкой головки полового члена. Дистально I

Глава 40. Болезни полового члена и мужского мочеиспускательного канала

оно переходит в желобок на головке полового члена, где образуется остроугольная выемка. При члено-лобко-вой эписпадии мочеиспускательный канал открывает­ся у места прикрепления полового члена к лобку, а же­лобок проходит вдоль всей дорсальной поверхности и головки полового члена.

При головочной эписпадии недержание мочи наблю­дается редко, при члено-лобковой и стволовой — у 95% и75% больных соответственно. У женщин с эписпадией наблюдается расщепление клитора и несращение поло­вых губ. В большинстве случаев отмечается недержание мочи. Оно возникает из-за нарушения развития сфинк­теров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. У мужчин эписпадии сопутствует дорсальное искривле­ние полового члена из-за укорочения мочеиспускатель­ного канала (рис. 40.4). Лобковые кости не сращены, как при экстрофии мочевого пузыря. По сути дела, эпи-спадию можно считать легкой формой экстрофии моче­вого пузыря, в тяжелых случаях эписпадия и экстрофия сочетаются.

Лечение — хирургическое. Его цель — устранить не­держание мочи, иссечь рубцовые ткани, чтобы выпря­мить половой член, и удлинить мочеиспускательный канал до головки полового члена. Попытки реконст­руировать сфинктер мочеиспускательного канала, как правило, неудачны. Тем не менее некоторые авторы ус­пешно устраняли недержание мочи, выкраивая из перед­ней стенки мочевого пузыря лоскут и создавая из него трубку, которой соединяли мочевой пузырь и предста­тельную часть мочеиспускательного канала. Выпрямле­ние полового члена за счет иссечения рубцовых тканей и уретропластика с удлинением мочеиспускательного канала до головки полового члена дают хорошие функ­циональные и косметические результаты. Если устра­нить недержание мочи с помощью пластики местными тканями не удается, может потребоваться цистопласти­ка и имплантация искусственного сфинктера мочеис­пускательного канала.

ПРИОБРЕТЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА И МУЖСКОГО МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Приапизм

Приапизм — это редкое состояние, для которого харак­терна длительная болезненная эрекция, не обусловлен­ная половым возбуждением. В 60% случаев причина за­болевания не известна (идиопатический приапизм), в 40% приапизм возникает на фоне системных заболева­ний (лейкозы, серповидноклеточная анемия), опухолей или инфекций органов малого таза, после травмы поло­вого члена или спинного мозга, а также при примене­нии некоторых лекарственных средств. В последние го­ды приапизм в основном наблюдается как осложнение интракавернозных инъекций у больных с импотенцией.

Хотя идиопатическому приапизму нередко предшест­вует длительное половое возбуждение, в прочих случаях этот фактор этиологической роли не играет.

Выделяют приапизм с высоким и низким объемом шунтового кровотока. Приапизм с высоким объемом шунтового кровотока возникает после травм промеж­ности с повреждением артерий полового члена. В пеще­ристых телах находится кровь с высоким Р_а0₂ и нор­мальным Р_аС0₂. При ангиографии выявляют аневризмы артерий полового члена. После их эмболизации нор­мальная эрекция восстанавливается.

При приапизме с низким объемом шунтового крово­тока больной обычно жалуется на многочасовую болез­ненную эрекцию. Головка полового члена и губчатое тело мягкие и не набухшие. Пещеристые тела полно­кровны, напряжены и болезненны при пальпации. Хотя патогенез приапизма объясняют по-разному, большин­ство авторов считают, что ведущую роль в его развитии играет нарушение венозного оттока от полового члена. В результате в пещеристых телах скапливается вязкая кровь с низким Р_а0₂ и высоким Р_аС0₂. Если приапизм продолжается несколько суток, неизбежны интерсти-циальный отек и фиброз пещеристых тел с последую­щей импотенцией.

Приапизм считается неотложным состоянием. Эрек­ция может исчезнуть после назначения транквилизато­ров и клизм с ледяным физиологическим раствором. Применяют также эпидуральную и спинномозговую анестезию. Кровь удаляют при пункции пещеристых тел толстой иглой, введенной через головку полового члена. При промывании пещеристых тел рекомендуют добавлять в раствор адреностимуляторы. Чтобы убе­диться в эффективности лечения, периодически изме­ряют давление в пещеристых телах. Еще один весьма эффективный метод — иссечение нескольких клино­видных участков ткани пещеристых тел с помощью био-псийной иглы, введенной через головку полового чле­на. Это создает шунты между головкой полового члена и пещеристыми телами. Чтобы поддерживать шунты про­ходимыми, тело полового члена периодически (каждые 15 мин) сдавливают. После завершения анестезии боль­ной делает это самостоятельно.

Если этот метод лечения оказался неэффективным, применяют шунтирующие операции. Предложена про­стая методика — наложение анастомоза между поверх­ностной дорсальной веной полового члена и пещери­стыми телами. Прочие операции — наложение анасто­мозов между пещеристыми телами и губчатым телом (промежностным доступом) или большой подкожной веной бедра.

При вторичном приапизме на фоне серповиднокле-точной анемии проводят массивное или обменное пере­ливание крови. Также рекомендуют гипербарическую оксигенацию. Приапизм при лейкозах — показание к неотложной химиотерапии. В целом, при вторичном приапизме показано неотложное лечение основного за­болевания. Если эрекция сохраняется в течение не-

Глава 40. Болезни полового члена и мужского мочеиспускательного канала

скольких часов, одновременно принимают те же меры, что и при идиопатическом приапизме.

Самое тяжелое осложнение приапизма — импотен­ция, которая особенно вероятна, если приапизм длится несколько суток. Избежать этого осложнения помогает ранняя диагностика и неотложное лечение.

Болезнь Пейрони

Болезнь Пейрони (фибропластическая индурация поло­вого члена) впервые описана в 1742 г. Ею болеют мужчи­ны среднего и пожилого возраста. Симптомы — болез­ненность полового члена при эрекции, его искривление и неполная эрекция дистальнее пораженного участка. Искривление полового члена бывает настолько выра­женным, что делает невозможным половой акт. В отсут­ствие эрекции боль отсутствует.

При пальпации тела полового члена в белочной обо­лочке определяется плотная бляшка различных разме­ров. Как правило, бляшка располагается по срединной линии на дорсальной поверхности полового члена. Из­редка встречаются множественные бляшки. В тяжелых случаях возникает их обызвествление и оссификация, что подтверждается при рентгенографии. Хотя этиоло­гия болезни Пейрони не ясна, при гистологическом ис­следовании бляшки обнаруживают признаки васкулита. Болезнь Пейрони нередко сочетается с контрактурой Дюпюитрена, причем гистологические изменения в ла­донном апоневрозе схожи с теми, которые находят в бляшке при болезни Пейрони.

Патогенетического лечения не разработано. Однако почти в половине случаев наступает самопроизвольное излечение. Вначале ограничиваются наблюдением. В от­сутствие самопроизвольного улучшения можно попро­бовать длительный (в течение нескольких месяцев) курс лечения аминобензойной кислотой или а-токоферолом внутрь. Впрочем, эти препараты редко бывают эффек­тивны. В последнее время при неэффективности ме­дикаментозного лечения прибегают к различным опе­рациям. Хорошие результаты дает иссечение бляшки с пластикой дефекта кожным лоскутом или лоскутом из влагалищной оболочки яичка. Другие авторы после ис­сечения бляшки предлагают выполнять фаллопротези-рование. Среди прочих методов лечения — лучевая те­рапия, а также введение в бляшку глюкокортикоидов, диметилсульфоксида или терипаратида. Однако убеди­тельных данных в пользу их эффективности нет.

Фимоз

Фимоз — это сужение крайней плоти, из-за чего невоз­можно обнажить головку полового члена. Основная причина фимоза — хроническая инфекция в результате несоблюдения личной гигиены. Как правило, фимоз возникает у необрезанных мужчин, хотя бывает и в тех случаях, когда при круговом обрезании крайней плоти оставляют избыток кожи. Под несмещаемой крайней

плотью могут образоваться камни или развиться плос­коклеточный рак. Фимоз встречается в любом возрасте, У пожилых больных хронический баланопостит и, как следствие, фимоз могут быть первым проявлением са­харного диабета. У мальчиков младше 2 лет истинный фимоз встречается редко. С возрастом относительно уз­кое отверстие в крайней плоти постепенно расширяется и позволяет обнажить головку полового члена. При ис­тинном фимозе у детей круговое обрезание крайней плоти обрезания под общей анестезией лучше не вы­полнять, за исключением случаев рецидивирующей ин­фекции, и отложить операцию, пока ребенок не подрас­тет и не сможет перенести ее под местной анестезией.

Типичные жалобы, по поводу которых больной обра­щается к врачу, — отек, покраснение и болезненность крайней плоти, а также гнойное отделяемое из сужен­ного отверстия. Лишь в редких случаях больные обра­щаются за помощью из-за того, что не могут обнажить головку полового члена.

При инфекции назначают антимикробные средства широкого спектра действия. Чтобы улучшить отток от­деляемого, суженный участок крайней плоти рассекают по дорсальной поверхности. Круговое обрезание край­ней плоти, если оно необходимо, выполняют только по­сле устранения инфекции.

Парафимоз

Это заболевание, при котором смещенную с головки полового члена крайнюю плоть не удается вернуть«прежнее положение. Причины — хроническое воспале­ние крайней плоти, из-за чего она сужается (фимоз),. после обнажения головки полового члена охватываете! в виде ущемляющего кольца. В результате возникаетве-нозный застой и отек головки полового члена, что еще больше усугубляет сдавление. Без лечения возможны окклюзия артерий и некроз головки полового члена, Для устранения парафимоза бывает достаточно силь­но сжать головку полового члена в течение 5 мин, чтобы уменьшить ее отек и, следовательно, размер. После это­го обычно удается сместить крайнюю плоть в нормаль-ное положение. В отдельных случаях приходится прибе­гать к рассечению ущемляющего кольца под местной анестезией. Затем назначают антимикробные средств, а после стихания воспаления проводят круговое обреза­ние крайней плоти.

Круговое обрезание крайней плоти

Хотя в некоторых странах эту операцию выполняй всем новорожденным мальчикам, следуя религиозны'¹ или культурным традициям, для соблюдения лично![ гигиены в целом и чистоты наружных половых органя в частности она не нужна. У необрезанных мужчин чат; встречается рак полового члена, но эти случаи обычно объясняются хронической инфекцией и несоблюдени­ем личной гигиены. Круговое обрезание крайней плои

Глава 40. Болезни полового члена и мужского мочеиспускательного канала 653

показано при хронической инфекции, фимозе и пара­фимозе (см. выше).

Стриктуры мочеиспускательного канала

Приобретенные стриктуры мочеиспускательного кана­ла у мужчин встречаются довольно часто, у женщин — редко (врожденные рассмотрены выше). Основные при­чины приобретенных стриктур — инфекция и травма. Хотя сейчас гонококковый уретрит приводит к стрикту­рам редко, все же роль инфекции, особенно ятрогенной в результате длительной катетеризации мочевого пузы­ря, в развитии этой патологии остается ведущей. Чем больше диаметр катетера или другого урологического инструмента, тем выше вероятность ишемии и травмы слизистой мочеиспускательного канала. При травме со­седних структур, например костей таза, возможен пол­ный или частичный разрыв перепончатой части моче­испускательного канала, после которого образуются тя­желые и сложные для лечения стриктуры (гл. 19). Тупая травма промежности бывает причиной стриктуры луко­вичной части мочеиспускательного канала.

Стриктуры мочеиспускательного канала представля­ют собой участки фиброзной ткани. Фиброз, как прави­ло, распространяется на губчатое тело полового члена, окружающее мочеиспускательный канал. Стриктура пре­пятствует оттоку мочи, из-за чего проксимальный отдел мочеиспускательного канала и предстательные проточки расширяются. Типичное осложнение стриктуры мочеис­пускательного канала — простатит. Возможна гипертро­фия детрузора и накопление остаточной мочи. Выра­женная длительная обструкция может приводить к не­достаточности пузырно-мочеточникового сегмента и рефлюксу, гидронефрозу и ХПН. Постоянный застой мочи способствует инфекции. При длительно сущест­вующих выраженных стриктурах нередко развиваются свищи мочеиспускательного канала и парауретральные абсцессы.

Диагностика

Клиническая картина. Самый частый симптом — ослаб­ление струи мочи. Нередко струя мочи раздваивается или разбрызгивается, а после мочеиспускания моча подтека­ет по каплям. Изредка больные обращаются к врачу из-за постоянных выделений из мочеиспускательного канала, что, скорее всего, обусловлено сопутствующим хрониче­ским простатитом. Возможны острый цистит и другие инфекции мочевых путей. Острая задержка мочи наблю­дается редко — преимущественно при присоединении инфекции или обструкции предстательных проточков. Первыми симптомами стриктуры могут быть учащенное и болезненное мочеиспускание.

При пальпации мочеиспускательного канала можно определить уплотнение в области стриктуры. Болезнен­ные объемные образования по ходу мочеиспускательно­го канала — это, как правило, парауретральные абсцес­сы. Встречаются наружные свищи мочеиспускательного