Камни мочеиспускательного канала и полости крайней плоти 10 page

Редкие доброкачественные опухоли

К редким доброкачественным опухолям почки отно­сятся лейомиома, гемангиомы, липома и юкстагломе-рулярно-клеточная опухоль. Поскольку большинство доброкачественных опухолей почки, за исключением юкстагломерулярно-клеточных, никак не проявляются, их, как правило, выявляют случайно при гистологиче­ском исследовании удаленной почки.

Лейомиома почки — редкая опухоль, которая исходит из гладкомышечных клеток почечной паренхимы, кап­сулы или лоханки, обычно имеет небольшие размеры. Описаны два варианта лейомиомы почки. К первому, более частому, относятся одиночные или множествен­ные опухоли диаметром менее 2 см в корковом веществе почки. Эти опухоли клинически не проявляются, обыч­но их обнаруживают на аутопсии. Ко второму варианту относятся крупные, как правило, одиночные лейомио­мы, которые могут сопровождаться клиническими про­явлениями. Диагноз подтверждают при гистологическом исследовании удаленной почки.

Гемангиомы почки — небольшие сосудистые опухо­ли, которые встречаются в разных внутренних органах, чаще всего в печени. Второй по частоте локализацией гемангиом являются почки. Примерно в 12% случаев эти опухоли множественные, изредка двусторонние.

Глава 22. Опухоли почки

Гемангиома почки может быть причиной гематурии, однако выявить ее очень трудно даже при тщательном обследовании. Диагноз ставят при уретеропиелоско-пии, нефроскопии или ангиографии.

Липома почки — очень редкая опухоль из зрелых жи­ровых клеток, исходящая из почечной капсулы или око­лопочечной клетчатки. Митозов нет. Липомы чаще всего обнаруживают у женщин средних лет. Наиболее инфор­мативна КТ, так как она хорошо визуализирует жировую ткань.

Юкстагломерулярно-клеточная опухоль — наиболее клинически значимая редкая доброкачественная опу­холь почки, поскольку проявляется тяжелой артери­альной гипертонией, которая излечивается только по­сле удаления опухоли. Описано не более 20 случаев юкстагломерулярно-клеточной опухоли. Опухоль со­стоит из перицитов, окружающих приносящие арте-риолы, содержащих гранулы и секретирующих ренин. Юкстагломерулярно-клеточная опухоль, как правило, имеет капсулу и расположена в корковом веществе поч­ки. О данном диагнозе следует думать при вторичном гиперальдостеронизме и повышении активности ре­нина в крови, взятой из почечной вены. Если при КТ четко видны границы опухоли, возможна резекция поч­ки, хотя в большинстве случаев прибегают к нефрэкто-мии.

РАК ПОЧКИ

В 1999 г. в США было выявлено примерно 30 000 новых больных раком почки и 11 900 больных умерли от этой опухоли. Рак почки составляет около 3% злокачествен­ных опухолей у взрослых и примерно 85% первичных злокачественных опухолей почки. Заболевание, как пра­вило, выявляют в возрасте 40—70 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Заболеваемость среди белых и негров одинакова, у латиноамериканцев примерно на 30% выше.

Существует множество синонимов рака почки — аде-нокарцинома, гипернефроидный, почечноклеточный, светлоклеточный и альвеолярный рак. Разнообразие терминов объясняется историческими противоречиями по поводу гистогенеза этой опухоли. Лишь в 1960 г. с по­мощью электронной микроскопии удалось обнаружить сходство между клетками рака почки и эпителия про­ксимальных канальцев.

Этиология

Причины рака почки не известны. По разным гипотезам, в развитии этой опухоли играют роль факторы внешней среды, профессиональные вредности, хромосомные ано­малии и мутации генов — супрессоров опухолевого рос­та. В исследованиях «случай—контроль» и когортных ис­следованиях доказано, что риск рака почки повышает только курение. По данным разных авторов, курильщи­ки болеют раком почки по крайней мере в 2 раза чаще.

Риск рака почки повышен также у лиц, контактирую­щих с асбестом и дубильными веществами.

Различают семейный и спорадический рак почки. Се­мейный рак почки с аутосомно-доминантным типом на­следования был описан в 1979 г. Предполагалось, что он обусловлен компенсированной реципрокной транслока­цией между коротким плечом 3-й и длинным плечом 8-й хромосомы. Позже и при семейном, и при споради­ческом раке почки были выявлены аномалии 3-й хромо­сомы. Выделяют два варианта семейного рака почки. Первый встречается при болезни Гиппеля—Линдау. Это наследственная болезнь, для которой характерны мно­жественные опухоли различной локализации, в том чис­ле гемангиобластома мозжечка, ангиома сетчатки и дву­сторонний светлоклеточный рак почки. В 1993 г. был обнаружен ген, мутации которого приводят к развитию болезни Гиппеля—Линдау. Эти мутации выявлены при­мерно в 75% семей, в которых встречается эта наследст­венная болезнь. В 1994 г. был описан второй вариант се­мейного рака почки — папиллярный светлоклеточный рак. Для него характерны мультицентрический рост и двустороннее поражение почек. В отличие от болезни Гиппеля—Линдау опухоли другой локализации в этом случае не встречаются.

Множественные двусторонние кисты почек часто на­блюдаются при ХПН. Риск рака почки у больных ХПН, находящихся на диализе, в 30 раз выше, чем в отсутст­вие ХПН. По данным разных авторов, рак почки разви­вается в 3—9% случаев. В большинстве случаев это боль­ные, находящиеся на гемодиализе. Однако рак почки может возникать у больных, находящихся на перитоне-альном диализе, перенесших успешную транспланта­цию почки, а также на фоне длительной ХПН, не тре­бующей диализа.

Патогенез

Рак почки — обильно васкуляризованная опухоль, склон­ная к врастанию в почечную капсулу и околопочечную клетчатку, соседние органы и почечную вену. Примерно у трети больных на момент постановки диагноза имеют­ся метастазы. Обычно поражаются печень, кости, ипси-латеральные регионарные лимфоузлы и надпочечник, а также контралатеральная почка. Самая частая локализа­ция отдаленных метастазов — легкие.

Патоморфология

Как уже отмечалось выше, результаты электронной мик­роскопии и иммуногистохимических исследований по­зволили доказать, что рак почки развивается из эпителия проксимальных канальцев. Опухоль одинаково часто ло­кализуется в правой и левой почках, в нижнем и верх­нем полюсах. Рак почки возникает в корковом веществе и склонен к прорастанию в околопочечную клетчатку. Диаметр опухоли в среднем 7—8 см, она деформирует почку, в редких случаях занимает все забрюшинное про-

Глава 22. Опухоли почки

странство. Из-за высокого содержания липидов, преж­де всего при светлоклеточном раке, примерно 25% опухолей имеют желтую или оранжевую окраску. Опу­холевый узел обычно окружен капсулой, которая по мере роста опухоли разрушается. Ложная капсула об­разована сдавленной почечной паренхимой и воспали­тельным инфильтратом. В 25% случаев наблюдается зернистоклеточный рак почки. Он состоит из интен­сивно окрашивающихся клеток с крупными ядрами, поэтому микроскопически зернистоклеточный рак вы­глядит темнее, чем светлоклеточный. Макроскопиче­ски на разрезе опухоль обычно имеет белый или серый цвет. Остальные гистологические типы рака почки встре­чаются редко, имеют смешанное строение. В 2% случа­ев наблюдается веретеноклеточный рак. На разрезе эта опухоль имеет серый или бронзовый цвет. Небольшие опухоли гомогенны, крупные часто содержат кровоиз­лияния, участки некроза, полости и реже кальцификаты. Рак почки представляет собой аденокарциному, со­стоящую из светлых зернистых и реже веретенообраз­ных клеток. Светлые клетки имеют округлую или по­лигональную форму. В них преобладает цитоплазма, содержащая холестерин, триглицериды, другие липи-ды и гликоген (рис. 22.3). В зернистых клетках гликоге­на и липидов меньше, а при электронной микроскопии видны многочисленные митохондрии и другие орга-неллы. Клетки веретеноклеточного рака, как следует из названия, похожи на веретено и формируют пласты или пучки. Веретеноклеточный рак в чистом виде встреча­ется редко. Как правило, его участки обнаруживают при светлоклеточном и зернистоклеточном раке, а так­же опухолях смешанного строения.

Определение стадии и степени дифференцировки

При раке почки, как и при других злокачественных опу­холях, лечение и прогноз зависят прежде всего от ста­дии. Определение клинической стадии подразумевает сбор анамнеза, физикальное исследование, общий ана­лиз и биохимическое исследование крови (оценка функ­ции почек и печени), общий анализ мочи, рентгеногра­фию (или КТ в сомнительных случаях) грудной клетки, КТ живота и таза и сцинтиграфию костей (а также рент­генографию костей при подозрении на метастазы).

Отсутствие информативных методов диагностики и эффективных методов лечения диссеминированного рака почки привело к тому, что первые классификации стадий рака почки основывались прежде всего на мак­роскопических характеристиках опухоли, оцениваемых вовремя операции. В 1958 г. была предложена первая та­кая классификация, которая в 1969 г. была усовершенст­вована Ч. Робсоном. В этой классификации учитывается прежде всего состояние почечных сосудов (табл. 22.1, рис. 22.4).

Классификация Робсона до сих пор широко использу­ется в США. Более точно оценить распространенность

Рисунок 22.3. Светлоклеточный рак почки (х125).

опухоли позволяет классификация TNM. Клиническая ценность варианта этой классификации, опубликован­ного в 1987 г., оспаривалась многими авторами. Сравне­ние различных классификаций стадий рака почки не продемонстрировало преимуществ какой-либо из них по сравнению с другими и подтвердило необходимость их дальнейшего совершенствования. Классификация TNM была уточнена и упрощена в 1997 г. (табл. 22.2).

Существование многочисленных классификаций сте­пени дифференцировки рака почки заставляет усом­ниться в прогностической ценности этого показателя. С недавнего времени в США и Канаде широко применя­ется классификация Фурман, согласно которой в зави­симости от размера и полиморфизма ядер и размера яд­рышек различают 4 степени дифференцировки рака

Таблица 22.1. Стадии рака почки по Робсону

Стадия _____ Определение _________________________

I Опухоль ограничена почечной паренхимой (нет поражения околопочечной клетчатки, по­чечной вены и регионарных лимфоузлов)

II Опухоль врастает в околопочечную клетчатку или надпочечник, но не выходит за пределы почечной фасции

ША Опухолевый тромб в почечной или нижней

полой вене

ШВ Метастазы в регионарные лимфоузлы

ШС Опухолевый тромб в почечной или нижней

полой вене и метастазы в регионарные лимфо­узлы

1VA Поражение соседних органов, кроме надпо-

чечника, например толстой кишки или подже­лудочной железы

IVB Отдаленные метастазы

Глава 22. Опухоли почки

ет

Рисунок 22.4. Стадии рака почки по Робсону. А — аорта, Н — надпочечник, НПВ — нижняя полая вена, О — опухоль, П — почка. Williams RD: Renal, perirenal, and ureteral neoplasms. In: Adult and Pediatric Urology, 2nd ed. Yearbook Medical Publishers, 1991.

почки. Эта классификация точнее других позволяет оце­нить риск прогрессирования (50% в течение 5 лет при низкодифференцированных опухолях). Прогноз при светлоклеточном и зернистоклеточном раке почке оди­наковых степени дифференцировки и стадии не разли­чается. При раке почки поздних стадий прогноз небла­гоприятен независимо от степени дифференцировки опухоли. Поскольку эффективной адъювантной тера­пии рака почки пока нет, определение степени диффе­ренцировки при раке почки ранних стадий не имеет практического значения.

Диагностика

Клиническая картина

Рак почки, как и меланома, может напоминать множе­ство болезней, поэтому его называют великим при­творщиком. Классическая триада симптомов —• макро­гематурия, боль в пояснице и пальпируемая опухоль —

наблюдается лишь в 10—15% случаев, часто на поздних стадиях. Примерно 60% больных обращаются к врачу по поводу макро- или микрогематурии, 40% — по поводу боли в пояснице, объемного образования или сочета­ния этих симптомов. В 30% случаев первые проявления рака почки возникают на стадии диссеминации и боль­ные обращаются к врачу по поводу одышки и кашля при метастазах в легкие или боли в костях при метастазах в кости. Благодаря широкому применению КТ рак почки все чаще выявляют случайно, поэтому старые публика­ции, посвященные диагностике этой опухоли, сейчас потеряли свою актуальность.

Паранеопластические синдромы

При раке почки встречаются разнообразные паране­опластические синдромы: эритроцитоз, гиперкальцие-мия, артериальная гипертония и синдром Штофера (на­рушение функции печени в отсутствие метастазов).

Рак почки — самая частая причина паранеопластиче-ского эритроцитоза. Он наблюдается у 3—10% больных.

Глава 22. Опухоли почки

Увеличение числа эритроцитов при раке почки не игра­ет компенсаторной роли и возникает в результате уси­ленной продукции эритропоэтина в опухоли или неиз­мененной почечной паренхиме вследствие гипоксии.

Почти у 20% больных раком почки развивается гипер-кальциемия. За последние 20 лет проведено множество исследований, посвященных гуморальной паранеопла-стической гиперкальциемии. Так, был обнаружен и затем синтезирован секретируемый при раке почки ПТГ-по-добный пептид. Он действует аналогично ПТГ, вызывая нарушения обмена кальция. Известны и другие вещест­ва, вызывающие гуморальную паранеопластическую ги-перкальциемию. Среди них следует отметить факторы некроза опухолей (относятся к факторам активации ос­теокластов) и трансформирующий фактор роста а.

Артериальная гипертония при раке почки встречает­ся почти у 40% больных, гиперренинемия — у 37%. Как правило, ни артериальная гипертония, ни гиперрени­немия не поддаются консервативному лечению и исче­зают только после нефрэктомии.

В 1961 г. М. Штофер описал преходящие нарушения функции печени при раке почки, а именно: повышение активности щелочной фосфатазы, уровня билирубина сыворотки, гипоальбуминемию, увеличение протром-

Таблица 22.2. Стадии рака почки по системе TNM

Стад ия О пределение ___________________________

Т—первичная опухоль

Тх Размеры первичной опухоли оценить невозможно

ТО Первичная опухоль отсутствует

Т1 Опухоль не выходит за пределы почки, диаметром

не более 7,0 см

Т2 Опухоль не выходит за пределы почки, диаметром

более 7,0 см

ТЗ Опухоль не выходит за пределы почечной фасции,

имеются опухолевый тромб в почечной или ниж­ней полой вене, врастание в надпочечник или околопочечную клетчатку ТЗа Врастание в надпочечник или околопочечную

клетчатку ТЗЬ Опухолевый тромб в почечной или нижней полой

вене до уровня диафрагмы ТЗс Опухолевый тромб в нижней полой вене выше уровня диафрагмы

Т4 Выход опухоли за пределы почечной фасции

N — регионарные лимфоузлы

Nx Состояние регионарных лимфоузлов оценить не-

возможно

N0 Метастазов в регионарные лимфоузлы нет

N1 Метастаз в один лимфоузел

N2 Множественные метастазы в лимфоузлы

М — отдаленные метастазы

Мх Выявить отдаленные метастазы невозможно

МО Отдаленных метастазов нет

Ml Отдаленные метастазы

бинового времени и гипергаммаглобулинемию. Эти из­менения были названы синдромом Штофера. Он прояв­ляется лихорадкой, утомляемостью, похуданием и, как правило, исчезает после нефрэктомии. Частота этого паранеопластического синдрома 3—20%. Его причина не известна. Возможно, при раке почки синтезируется какое-то гепатотоксичное вещество.

Известно, что при раке почки синтезируется множест­во биологически активных веществ, что является причи­ной разнообразных паранеопластических синдромов: АКТГ (синдром Кушинга), энтероглюкагон (экссудатив-ная энтеропатия), пролактин (галакторея), инсулин (ги­погликемия) и гонадотропные гормоны (гинекомастия, снижение полового влечения, гирсутизм, аменорея, анд-рогенетическая алопеция).

Наличие паранеопластического синдрома на момент выявления опухоли не влияет на прогноз. Однако со­хранение симптомов после нефрэктомии указывает на нераспознанную диссеминацию опухоли и свидетель­ствует о крайне неблагоприятном прогнозе.

Лабораторные исследования

При раке почки часто наблюдаются анемия, гематурия и повышение СОЭ. Анемия встречается примерно у 30% больных. Она не связана с кровопотерей или гемо­лизом, цветовой показатель обычно в норме. Уровень железа и железосвязывающая способность сыворотки обычно снижены, как при анемии на фоне хронических болезней. Препараты железа, как правило, неэффек­тивны. При раке почки ранних стадий анемия обычно исчезает после операции. При неоперабельных опухо­лях может быть эффективен рекомбинантный эритро-поэтин (эпоэтин а, эпоэтин р.эпоэтин со). Микро-или макрогематурия наблюдается почти у 60% больных ра­ком почки, повышение СОЭ — у 75%. Однако эти сим­птомы неспецифичны, и их отсутствие не исключает диагноз рака почки.

Лучевая диагностика

Хотя для выявления и дифференциальной диагностики объемных образований почки используют разные мето­ды лучевой диагностики (КТ, УЗИ, МРТ, артериогра-фию), наиболее информативным из них является КТ. Сейчас при выборе метода исследования нужно учиты­вать не только его информативность, но и стоимость. Обследование планируют с учетом клинической карти­ны. Так, при гематурии лучше начинать с экскреторной урографии. Если же объемное образование почки выяв­лено случайно при УЗИ или экскреторной урографии, предпочтительна КТ.

Экскреторная урографии. Чувствительность экскретор­ной урографии при раке почки составляет 75%, поэтому подтверждают диагноз другими методами. Заподозрить опухоль следует при наличии обызвествления в проек­ции почки. Показано, что 87% объемных образований почки с центральным и 20% образований с перифериче­ским обызвествлением оказываются злокачественными

Глава 22. Опухоли почки

опухолями. Простые кисты почки обызвествляются ме­нее чем в 1 % случаев, поэтому при выявлении любого обызвествленного объемного образования почки пока­зано дальнейшее обследование.

УЗИ — неинвазивный и достаточно дешевый метод, по­зволяющий уточнить характер объемного образования почки, выявленного при экскреторной урографии. По­скольку чувствительность УЗИ при простых кистах поч­ки составляет примерно 98%, этот метод избавляет мно­гих больных от пункции. При УЗИ простая киста почки выглядит как анэхогенное, четко очерченное объемное образование с однородным содержимым и гиперэхо-генной задней стенкой за счет дистального усиления сигнала (рис. 22.5).

КТ. При раке почки КТ чувствительнее УЗИ и экскре­торной урографии. Опухоль визуализируется как кон-трастирующееся объемное образование. Плотность опу­холевой ткани обычно ниже плотности неизмененной почечной паренхимы. После контрастирования в опухо­ли появляются участки повышенной плотности или ста­новится заметнее различие между плотностью опухоли и почечной паренхимы (рис. 22.6). КТ не только выявляет опухоль, но и позволяет оценить состояние ворот поч­ки, околопочечной клетчатки, почечной и нижней по­лой вен, надпочечников, регионарных лимфоузлов и со­седних органов, то есть судить о распространенности. При сомнительных результатах рентгенографии грудной клетки показана КТ грудной клетки, при подозрении на метастазы в головной мозг — КТ или МРТ головы. Спи­ральная КТ позволяет точнее оценить границы опухоли и планировать радикальную операцию.

Ангиография. Благодаря широкому применению КТ ан­гиографию в диагностике рака почки используют все реже. Ангиография (аортография и селективная почеч­ная артериография) выявляет разрастание сосудов, ар-териовенозные свищи, опухолевые тромбы в почечной и нижней полой венах. Однако примерно в 10% случаев, когда опухоль васкуляризована так же, как и нормальная почечная паренхима, метод неинформативен (рис. 22.7). Недостатком ангиографии является то, что это инвазив-ное исследование, которое сопровождается хотя и ред­кими, но опасными осложнениями: кровотечением, об­разованием ложной аневризмы в месте пункции сосуда, тромбоэмболией почечных артерий и нефротоксиче-ским действием рентгеноконтрастных средств. Кроме того, ангиография — достаточно дорогое исследование, нередко требующее госпитализации. Сейчас ангиогра­фия при раке почки применяется в особых случаях, на­пример при планировании органосохраняющей опера­ции у больных с единственной почкой. МРТ. Информативность МРТ и КТ при определении стадии рака почки одинакова, однако МРТ позволяет точнее оценить состояние крупных сосудов (рис. 22.8). В контролируемых клинических испытаниях доказано, что при поражении нижней полой вены чувствитель­ность МРТ выше чувствительности КТ и соответствует таковой кавографии. Однако в отличие от КТ и кавогра-фии при МРТ не используются ионизирующее излуче­ние и рентгеноконтрастные средства. В последнее время диагностика поражения крупных сосудов при раке почки улучшилась благодаря внедрению в клиническую прак­тику МРТ с контрастированием и КТ-ангиографии.

Рисунок 22.5. УЗИ при объемных образованиях почки. А. Простая киста почки. Длинными стрелками показана почечная парен­хима, толстыми — боковые стенки кисты, короткими — гиперэхогенная задняя стенка. Б. Солидное объемное образование (по­казано стрелками).

Глава 22. Опухоли почки 377

Рисунок 22.6. КТ с контрастированием при раке почки. Опу­холь показана стрелками.

тив, в моче и смывах из почечной лоханки часто обнару­живают опухолевые клетки.

Определение опухолевых маркеров

Как уже отмечалось, при раке почки синтезируется мно­жество биологически активных веществ. Однако ни од­но из них не может использоваться в качестве опухолево­го маркера для ранней диагностики, при обследовании, а также наблюдении за больными после лечения.

Дифференциальная диагностика

При наличии объемного образования почки и признаков диссеминации диагноз рака почки не вызывает сомне­ний. Объемное образование почки обычно обнаружива­ют при обследовании по поводу гематурии, боли в пояс­нице или случайно при обследовании по поводу другой патологии. Рак почки дифференцируют с другими объ­емными образованиями почки. Большинство из них — простые кисты. Диагноз простой кисты почки ставится

Изотопные исследования

Для выявления первичной опухоли к сцинтиграфии почек прибегают редко, обычно при непереносимости рентгеноконтрастных средств. Показано, что в отсутст­вие боли в костях и при нормальной активности щелоч­ной фосфатазы в сыворотке метастазы в кости выявля­ются редко, поэтому сцинтиграфию костей при раке почки проводят не всем больным. При выявлении пато­логии обязательно выполняют рентгенографию изме­ненных участков.

Пункция опухоли

Операция показана всем больным, у которых после об­следования заподозрен рак почки, поэтому пункцию вы­полняют редко. Она показана при выявлении диссеми-нированной опухоли для верификации диагноза перед паллиативным противоопухолевым лечением. Кроме то­го, пункция опухоли позволяет отличить первичную опу­холь от метастатической у больных с метахронными опу­холями других органов и от другой патологии почек при сомнительных результатах других исследований.

Эндоскопические исследования

При гематурии обязательна цистоскопия. Поступле­ние крови из устья мочеточника — признак кровотече­ния из верхних мочевых путей. Отличить опухоль поч­ки и почечной лоханки позволяют, как правило, методы лучевой диагностики. В сомнительных случаях прово­дят цистоскопию, уретеропиелоскопию или нефро-скопию.

Цитологическое исследование мочи

Цитологическое исследование мочи при раке почки ма­лоинформативно. При раке почечной лоханки, напро-

Рисунок 22.7. Селективная почечная артериография при раке почки. В нижнем полюсе правой почки визуализируется боль­шое количество сосудов в крупной опухоли (показана стрел­ками).

Глава 22. Опухоли почки

Рисунок 22.8. МРТ при раке почки (Т2-взвешенное изображе­ние, горизонтальный срез). Длинными стрелками показана опухоль почки, короткими — опухолевый тромб в нижней по­лой вене.

сит от стадии, что объясняет необходимость ее точного определения. Прогноз при раке почки I, II и II1А стадий после радикальной нефрэктомии примерно одинаков. Радикальная нефрэктомия подразумевает удаление еди­ным блоком почки вместе с почечной фасцией, ипсила-теральным надпочечником, проксимальной половиной мочеточника и лимфоузлами, расположенными дис-тальнее пересечения почечной ножки (рис. 22.9). Цель операции — удаление пораженной почки с широким за­хватом неизмененных тканей. Применяют разные дос­тупы — косой абдоминальный, торакоабдоминальный, реже срединный и классический поясничный.

Мнения относительно удаления регионарных лимфо­узлов при раке почки расходятся, поскольку метастазыв лимфоузлах выявляют только в 18—33% случаев. Хотя, по данным нескольких ретроспективных и одного не­контролируемого проспективного исследований, лимфа-денэктомия увеличивает выживаемость больных раком почки I и II стадий, нужны более убедительные доказа­тельства ее эффективности. Не всегда нужно удалять и надпочечник, поскольку в отсутствие поражения верхнего полюса почки вовлечение надпочечника маловероятно.

Чтобы уменьшить кровопотерю и вызвать отек тка­ней, облегчающий их разделение во время операции,

при УЗИ. Если больной не предъявляет жалоб, то даль­нейшее обследование не требуется. Сомнительные ре­зультаты УЗИ или наличие обызвествленного объемного образования являются показаниями к КТ. При КТ рак почки дифференцируют с доброкачественными опухо­лями и абсцессами почки (и те, и другие выглядят как солидные объемные образования), причем во многих случаях это сделать непросто. Для злокачественных опу­холей характерны ампутация почечных чашечек, каль-цификаты, нечеткая граница между опухолью и почеч­ной паренхимой, врастание опухоли в околопочечную клетчатку и соседние органы, увеличение парааорталь-ных лимфоузлов или отдаленные метастазы.

Результаты КТ обязательно интерпретируют с уче­том клинических данных. Большое количество жиро­вой ткани, которая характеризуется низкой плотностью при КТ, позволяет диагностировать ангиомиолипому. Лихорадка, боль в пояснице, лейкоцитурия и лейкоци­тоз указывают на абсцесс почки. В этом случае диагноз подтверждают с помощью пункции и посева. Кроме то­го, рак почки следует дифференцировать с гранулематоз-ными болезнями, артериовенозными свищами, лимфо­гранулематозом, неходжкинскими лимфомами, раком почечной лоханки, опухолями надпочечника и метаста­зами в почки злокачественных опухолей других органов.

Лечение

Опухоли без диссеминации

Единственным радикальным методом лечения при раке почки является хирургический. Объем операции зави-

Рисунок 22.9. Радикальная нефрэктомия слева (схема). Пунк­тиром обозначены границы удаляемых тканей, совпадающиес почечной фасцией.

некоторые авторы рекомендуют перед радикальной нефрэктомией проводить эмболизацию почечной арте­рии. Для эмболизации используют разные вещества и материалы: сульфат бария, губки из поливинилового спирта или желатина, подкожную клетчатку, съемные баллоны и стальные спирали. В последнее время отдают предпочтение чистому этанолу, так как он вызывает бо­лее полную окклюзию сосудов при минимальном риске осложнений, обусловленных инфарктом почки. Среди осложнений эмболизации почечной артерии следует отметить смещение спиралей или баллонов в сосуды контралатеральной почки или в другие сосуды, повреж­дение контралатеральной почки при введении слишком большого количества рентгеноконтрастного средства, ишемию нижних конечностей или кишечника при вве­дении слишком большого количества эмболизирующе-го материала. После эмболизации обычно наблюдается постэмболизационный синдром. Он проявляется болью впояснице, лихорадкой и лейкоцитозом, которые длятся в среднем 3 сут. Поскольку преимущества предопераци­онной эмболизации почечной артерии — уменьшение кровопотери и упрощение операции — убедительно не доказаны, ее следует выполнять только при больших опухолях, затрудняющих доступ к почечной артерии. Кроме того, эмболизацию, так называемую эндоваску-лярную деструкцию почки, проводят при неоперабель­ных опухолях для устранения гематурии, боли в поясни­це и паранеопластических синдромов.