Камни мочеиспускательного канала и полости крайней плоти 7 page

Рисунок21.3. Нисходящая цистограмма при раке мочевого пузыря. Виден дефект наполнения, обусловленный опухолью.

Глава 21. Опухоли мочевого пузыря, почечной лоханки и мочеточника

Рисунок 21.4. МРТ при раке мочевого пузыря. А. Т1 -взвешенное изображение. Б. Т2-взвешенное изображение. По сравнениюс Т1 -взвешенным изображением четче видна инвазия, так как лучше различаются опухоль (отмечена звездочками) и стенка моче­вого пузыря. Стенка мочевого пузыря выглядит как тонкая полоса с высокой интенсивностью сигнала. При инвазии она преры­вается. Неоднородность структуры предстательной железы (показана стрелкой) обусловлена аденомой.

ния у больных с клаустрофобией, имплантированными электрокардиостимуляторами, гемостатическими клип­сами в полости черепа и другими металлическими им-плантатами. Следует помнить, что ни КТ, ни МРТ не по­зволяет отличить опухоли Та и Tl, T2b и ТЗа. Главное достоинство обоих методов — возможность точно уста­новить, выходит ли опухоль за пределы мочевого пузыря или ограничивается его стенкой. При выявлении мета­стазов в лимфоузлы и при КТ, и при МРТ ориентируют­ся на размеры последних. Подозрительными на нали­чие метастазов считаются лимфоузлы диаметром более 1 см. Метастазы меньшего размера при КТ и МРТ, как правило, не визуализируются. При инвазивных опухолях обязательно выполняют рентгенографию грудной клет­ки и сцинтиграфию костей, так как возможны метастазы в легкие и кости.

Цистоскопия и ТУР опухоли

Цистоскопия и ТУР опухоли требуются для подтвер­ждения диагноза и определения стадии рака мочевого пузыря. Используют как жесткие, так и гибкие цисто­скопы. При применении последних процедура менее болезненна. В мочеиспускательный канал вводят мест­ный анестетик. Поверхностные высокодифференци-рованные опухоли выглядят, как правило, как одиноч­ные или множественные папиллярные образования диаметром менее 3 см. Умеренно- и низкодифферен-цированные опухоли обычно крупнее и имеют широ­кое основание. При раке in situ слизистая может быть гиперемированной, с бархатистой поверхностью. По­сле выявления опухоли или подозрительных участков проводят ректальное или обычное бимануальное ис­следование под общей анестезией и ТУР или биопсию. Такая тактика позволяет не только поставить диагноз и

определить глубину инвазии, но и излечить больных ра­ком мочевого пузыря ранних стадий.

Больного укладывают в положение лежа на спине, но­ги фиксируют в ногодержателях. Сначала берут смыв для цитологического исследования. Затем проводят биману­альное исследование. При этом подтверждают наличие объемного образования, уточняют его локализацию и размеры, а также смещаемость стенки мочевого пузыря, Повторяют цистоскопию, при этом тщательно осматри­вают всю стенку мочевого пузыря. После этого резекто-скопом удаляют все видимые опухоли. С помощью био-псийных щипцов выполняют биопсию подозрительны) участков. Кровотечение останавливают электрокоагуля­цией. Некоторые авторы рекомендуют выполнять мно­жественные биопсии неизмененной слизистой. Друга возражают против этой тактики. По их мнению, повреж дение слизистой способствует имплантации опухолевн клеток, попадающих в полость мочевого пузыря во врем ТУР. Хотя, по данным отдельных авторов, частота дис плазии или рака in situ у больных раком мочевого пузыр достигает 65%, эти изменения вряд ли встречаются чащ чем в 15% случаев. Однако именно у этих больных осе бенно высок риск прогрессирования опухоли.

Прогноз и тактика лечения

Традиционные прогностические факторы

Течение рака мочевого пузыря определяется рецидив: рованием и переходом поверхностных опухолей в инв зивные. Второе особенно опасно, поскольку повыша риск метастазов. Даже поверхностные опухоли мочев го пузыря сопряжены с высоким риском осложнени поскольку требуют регулярного проведения цистоск

Глава 21. Опухоли мочевого пузыря, почечной лоханки и мочеточника

пии, периодических ТУР и нередко внутрипузырной те­рапии. Последняя не всегда хорошо переносится, имеет специфические осложнения и может быть достаточно дорогой. Тактику лечения определяют после уточнения стадии, степени дифференцировки, размера и числа опу­холей, а также риска прогрессирования (табл. 21.2).

На момент постановки диагноза примерно 50—70% злокачественных опухолей мочевого пузыря соответст­вуют индексам Tis—Та. Инвазия собственной пластинки слизистой и мышечной оболочки встречается реже — у 28 и 24% больных соответственно, регионарные или от­даленные метастазы — примерно у 15% больных. При­мерно 80% больных с инвазивными и диссеминирован-ными опухолями раньше не лечились по поводу рака мочевого пузыря. На момент выявления примерно у 43% больных опухоли высокодифференцированные, у 25% — умереннодифференцированные и у 32% — низкодиф-ференцированные. Риск прогрессирования и выживае­мость зависят от степени дифференцировки и стадии. Если при поверхностных опухолях (pTis—рТ1) 5-летняя выживаемость составляет 81%, то при опухолях рТ2, рТЗ и рТ4 — 53, 39 и 25% соответственно, поскольку чем больше стадия опухоли, тем выше риск метастазирова-ния. Так, на ранних стадиях метастазы в лимфоузлы на­блюдаются редко (в 5% случаев), а по мере увеличения стадии их частота возрастает. При опухолях рТЗа она со­ставляет 10-30%, рТЗЬ - 31-35%, рТ4 - 35-64%. При опухолях, ограниченных стенкой мочевого пузыря, про­гноз зависит в основном от наличия метастазов в лимфо­узлы.

Таблица 21.2. Тактика лечения рака мочевого пузыря

Поверхностные опухоли мочевого пузыря метастази-руютреже инвазивных. Однако это не означает, что они не могут прогрессировать. Разделение поверхностных опухолей по степени дифференцировки и по стадиям вполне оправдано из-за разного риска прогрессирова­ния. Частота прогрессирования опухолей Та не превы­шает 6%, Т1 —достигает46%. Прогрессируют 10—20% высокодифференцированных опухолей, 19—37% уме-реннодифференцированных и 33—64% низкодиффе-ренцированных. Риск рецидива после лечения зависит от степени дифференцировки опухоли, ее локализации, размеров и течения. Рецидивы чаще всего возникают в течение первых 12 мес после выявления первичной опу­холи, хотя проявляться они могут спустя несколько лет. Кроме того, каждый очередной рецидив увеличивает риск последующего. Риск рецидива при поверхностных опухолях особенно высок при опухолях Т1, мультицен-трическом росте (более 4 опухолей), опухолях диамет­ром более 5 см и низкой степени дифференцировки, а также в тех случаях, когда помимо первичной опухоли имеется рак in situ или тяжелая дисплазия мочевого пу­зыря.

Молекулярно-генетические маркеры

Традиционные прогностические факторы, в том числе степень дифференцировки и стадия, не всегда могут предсказать поведение опухоли. Дополнительную ин­формацию о прогнозе дают молекулярно-генетические маркеры, которые определяются, как правило, с помо­щью иммуногистохимических исследований. Некото­рые маркеры можно определять в биоптатах, другие — только при исследовании операционного материала по­сле радикальной цистэктомии.

Антигены групп крови — это олигосахариды, связан­ные с мембранными липидами и белками. Антигены А, В, Н, Le^a, Le^b, Le" и Le^y обнаружены не только на поверх­ности эритроцитов, но и на эпителиальных клетках, в том числе клетках переходного эпителия мочевых путей. При поверхностных опухолях мочевого пузыря утрата антигенов А, В, Н повышает риск рецидива и инвазив-ной опухоли. Однако при этом нужно знать, присутству­ют ли эти антигены на слизистых больного в норме. Ес­ли да, то на нормальном эпителии мочевых путей в большом количестве обнаруживаются антигены А, В, Н, Le^b и Le^y. Между тем у 20% лиц на слизистых и в био­логических жидкостях антигены групп крови отсутству­ют. Таким образом, говорить об утрате антигенов А, В, Н, Ье^ьи Le^y опухолевыми клетками можно только у лиц, у которых они имеются в норме. Иммуногистохимиче-ское определение антигена Le^x в замороженных или фиксированных формальдегидом препаратах показало, что этот антиген экспрессируют 90% опухолей мочевого пузыря и лишь единичные поверхностные клетки нор­мального переходного эпителия. Таким образом, опре­деление экспрессии антигена Le^x используется не толь­ко в диагностике рака мочевого пузыря, но и для оценки прогноза прогрессирования поверхностных опухолей.

Глава 21. Опухоли мочевого пузыря, почечной лоханки и мочеточника

Рост опухоли и метастазирование невозможно без об­разования сосудов — ангиогенеза. Этот процесс стимули­руют, в частности, фактор роста фибробластов и фактор роста эндотелия и подавляют тромбоспондин-1 и ангио-статин. Разработаны иммуногистохимические методы ко­личественной оценки ангиогенеза, суть которых заключа­ется в определении плотности микрососудов. Плотность микрососудов — ценный прогностический фактор, уже используемый при ряде злокачественных опухолей, в том числе при раке мочевого пузыря. У больных с инвазивны-ми опухолями, перенесших радикальную цистэктомию, отмечена зависимость между плотностью микрососудов и частотой метастазов в регионарные лимфоузлы, про-грессированием и выживаемостью. Выявлена зависи­мость между риском рецидива, выживаемостью и экс­прессией тромбоспондина-1 при раке мочевого пузыря.

В норме клеточный цикл четко контролируется, в то время как в злокачественных опухолях пролиферация клеток происходит бесконтрольно. Важную роль в регу­ляции клеточного цикла играют циклины и циклинза-висимые киназы. Они образуют комплексы, которые фосфорилируют ядерные белки, обеспечивающие пере­ход клетки из одного периода клеточного цикла в дру­гой. Одним из таких белков является белок Rb — про­дукт гена ретинобластомы RB1. Весьма вероятно, что опухолевая трансформация начинается с потери кон­троля над клеточным циклом. Самый известный моле-кулярно-генетический маркер рака мочевого пузыря — белок р53. Кодирующий его ген ТР53 является геном — супрессором опухолевого роста. Ему принадлежит клю­чевая роль в регуляции клеточного цикла. Если ДНК повреждена, экспрессия гена ТР53 усиливается и кле­точный цикл останавливается для репарации ДНК. При мутациях гена ТР53 синтезируется измененный белок р53 и остановка клеточного цикла не происходит. Т_1/2 измененного белка р53 больше, чем нормального, по­этому его легче обнаружить при иммуногистохимиче-ском исследовании. Усиление экспрессии р53 (указы­вающее на возможные мутации гена ТР53) наблюдается при раке мочевого пузыря поздних стадий и низкодиф-ференцированных опухолях, повышает риск прогрес-сирования и снижает выживаемость. При экспрессии р53 частота прогрессирования опухолей рТ1, рТ2 и рТЗа составляет 62, 56 и 80%, в отсутствие р53 — 7, 12 и 11% соответственно. На основании этих данных недавно было проведено клиническое испытание, в котором адъювантную терапию после радикальной цистэктомии проводили только при опухолях, которые экспрессиро-вали р53. Дополнительную информацию дает исследо­вание экспрессии другого регулятора клеточного цикла белка р21С1Р1, синтез которого, в свою очередь, регу­лируется белком р53.

Ген ретинобластомы RB1 также является геном — су­прессором опухолевого роста. Его экспрессию обнару­живают при ряде злокачественных опухолей, в том числе при переходноклеточном раке мочевого пузыря. Мута­ции гена RB1, которые выявляют также иммуногисто-

химическими методами, характерны для рака мочевого пузыря поздних стадий и низкодифференцированных опухолей. Наличие мутаций статистически достоверно снижает выживаемость. Присутствие мутаций гена ТР53 или гена RB1 в инвазивных опухолях мочевого пузыря ухудшает прогноз, одновременное наличие мутаций обо­их генов делает его еще более неблагоприятным. Среди прочих факторов, которые могут использоваться для оценки прогноза при раке мочевого пузыря, следует от­метить пролиферативный индекс и экспрессию некото­рых молекул адгезии, например Е-кадгеринов.

Тактика лечения

При поверхностных опухолях мочевого пузыря пока­зана ТУР с последующей внутрипузырной терапией. Если опухоль небольшая и высокодифференцирован-ная, то прогрессирование маловероятно и внутрипу-зырную терапию можно не проводить. Риск прогресси­рования высок при опухолях Т1, мультицентрическом росте, крупных или рецидивных опухолях, а также при сопутствующем раке in situ. В таких случаях внутрипу-зырная терапия обязательна. Мнения о тактике лечения опухолей Т1 противоречивы. Некоторые авторы реко­мендуют выполнять в этом случае, особенно при низко-дифференцированных опухолях, радикальную цистэк­томию. Другие считают, что можно ограничиться ТУР опухоли, поскольку последующая внутрипузырная те­рапия снижает риск прогрессирования. При рецидивах опухолей Т1 после ТУР и внутрипузырной химиотера­пии показано более активное лечение.

При раке мочевого пузыря Т2—ТЗ выполняют резек­цию мочевого пузыря или радикальную цистэктомию, проводят лучевую терапию или комбинированное лече­ние (лучевую терапию или хирургическое лечение в ком­бинации с химиотерапией). Существует мнение, что при опухолях Т2 можно выполнять ТУР. Однако такой под­ход нецелесообразен, поскольку в большинстве случаев операцию не удается выполнить радикально. ТУР опу­холи и внутрипузырную терапию проводят при дукталь-ном или ацинарном раке in situ предстательной часта мочеиспускательного канала. При переходноклеточном раке предстательной части мочеиспускательного кана­ла и при наличии инвазии показано расширение объе­ма операции. При раке мочевого пузыря Т4Ь проводят системную или реже внутриартериальную регионар­ную химиотерапию с последующей лучевой терапией или хирургическим лечением. При регионарных или отдаленных метастазах рекомендуется химиотерапия, а затем в зависимости от ее эффективности — лучевая терапия или хирургическое лечение.

Лечение

Внутрипузырная терапия

Поверхностные опухоли мочевого пузыря в большинст­ве случаев рецидивируют. Опасность состоит в том. что

Глава 21. Опухоли мочевого пузыря, почечной лоханки и мочеточника

рецидивные опухоли бывают менее дифференцирован­ными и могут выявляться на более поздних стадиях. Препараты для иммуно- и химиотерапии можно вво­дить прямо в мочевой пузырь через катетер, это позво­ляет избежать побочных эффектов, характерных для системного введения тех же препаратов. Внутрипузыр-ная терапия преследует две цели: устранение остаточ­ных опухолей после нерадикальной ТУР и снижение риска рецидива после радикальной (табл. 21.3). Несмот­ря на то что внутрипузырная терапия проводится уже давно, сравнивать эффективность разных препаратов трудно, поскольку контролируемых клинических испы­таний проведено немного, а в имеющихся исследовани­ях существенно отличаются показания, дозы препара­тов, длительность их воздействия на слизистую и режим лечения. Большинство препаратов применяют 1 раз в неделю в течение 6—8 нед. Риск рецидива можно сни­зить еще больше с помощью поддерживающей терапии (1 раз в 1—2 мес). Побочные действия, прежде всего симптомы раздражения мочевого пузыря, наблюдают­ся часто. Системных побочных действий обычно нет, так как слизистой мочевого пузыря противоопухоле­вые средства почти не всасываются. Риск системных побочных действий повышается при макрогематурии, поэтому внутрипузырную терапию в этом случае лучше не проводить. Эффективность лечения можно повы­сить, увеличив время воздействия и концентрацию пре­парата. Для этого перед введением больным рекоменду­ют не пить, после введения препарата не лежать в одной позе, а поворачиваться и мочиться не ранее чем через 1—2 ч. Кроме того, вместе с раствором в мочевой пузырь не должен попадать воздух. В США для внутрипузырной терапии чаще всего используют митомицин, тиоТЭФ, доксорубицин и БЦЖ. При неэффективности одного препарата для внутрипузырной терапии можно исполь­зовать другой.

Митомицин — противоопухолевый антибиотик. По ме­ханизму действия он относится к алкилирующим сред­ствам, которые блокируют синтез ДНК. Из-за высокого молекулярного веса (329) он почти не всасывается. По­сле внутрипузырной химиотерапии митомицином на­ступает ремиссия у 39—78% больных с остаточными опухолями, после радикальной ТУР риск рецидива сни­жается на 2—33%. Побочные действия наблюдаются у 10—43% больных. В основном это учащенное болез-

Таблица 21.3. Внутрипузырная иммуно- и химиотера­пия

ненное мочеиспускание и императивные позывы. У 6% больных отмечается побочный эффект, присущий толь­ко митомицину, — сыпь на ладонях и наружных поло­вых органах. Для ее предупреждения больным рекомен­дуют, помочившись после введения препарата, сразу вымыть руки и наружные половые органы. ТиоТЭФ — это алкилирующее противоопухолевое сред­ство с молекулярным весом 189. Его применяют в раз­ных дозах, но вполне достаточно 30 мг 1 раз в неделю. Полная ремиссия наблюдается у 55% больных. В боль­шинстве контролируемых клинических испытаний до­казано, что тиоТЭФ статистически достоверно снижает частоту рецидивов рака мочевого пузыря по сравнению с плацебо. Цистит после введения тиоТЭФ развивается довольно часто, но протекает легко и лечения не требу­ет. У 9% больных в результате всасывания препарата от­мечаются лейкопения и тромбоцитопения, поэтому пе­ред каждым введением обязательно проводят общий анализ крови.

Доксорубицин имеет высокий молекулярный вес (580). Это противоопухолевый антибиотик, который, встраи­ваясь между нитями ДНК, нарушает транскрипцию. Полная ремиссия после его применения наблюдается в среднем у 38% больных, частота рецидивов снижается на 10—23%. Цистит развивается довольно часто, сис­темные побочные эффекты редки. БЦЖ — это живая вакцина из аттенуированного штам­ма Mycobacterium bovis. Для приготовления БЦЖ ис­пользуют разные вакцинные штаммы с различной пато-генностью, жизнеспособностью и иммуногенностью. Механизм противоопухолевого действия БЦЖ не извес­тен, по-видимому, оно связано с активацией противо­опухолевого иммунитета. После внутрипузырного вве­дения на слизистой, как правило, образуются бугорки и язвы. В бугорках, представляющих собой гранулемы, на­ходят активированные Т-хелперы, а в моче появляется ИЛ-2. БЦЖ очень эффективна при остаточных опухолях и для профилактики рецидивов рака мочевого пузыря, считается самым эффективным препаратом для внутри­пузырной терапии рака in situ. При остаточных опухолях полная ремиссия наблюдается у 36—71% больных. Час­тота рецидивов после ТУР опухоли в комбинации с внут­рипузырной терапией БЦЖ составляет 11—27%, а после ТУР — 70%. Существуют разные схемы применения БЦЖ. Сочетание внутрипузырного введения с нанесе­нием БЦЖ на кожу не повышает эффективность лече­ния. Результаты последних исследований указывают на эффективность поддерживающей внутрипузырной те­рапии БЦЖ. Побочные действия наблюдаются доволь­но часто и в большинстве случаев протекают легко. Обычно это симптомы раздражения мочевого пузыря. Геморрагический цистит развивается у 7% больных, ту­беркулез — у 2%. При появлении общих симптомов, умеренно выраженных или тяжелых местных побочных действиях назначают изониазид, 300 мг/сут внутрь, и снижают дозу БЦЖ. Изониазид назначают до исчезно­вения симптомов и затем вновь начинают лечение за су-

Глава 21. Опухоли мочевого пузыря, почечной лоханки и мочеточника

тки до следующего введения БЦЖ. При выраженных общих симптомах лечение прекращают. При длитель­ной лихорадке выше 39,4°С, туберкулезе предстатель­ной железы или других проявлениях туберкулеза на­значают изониазид, 600 мг/сут внутрь, и рифампицин, 600 мг/сут внутрь. При сепсисе (высокая лихорадка с оз­нобами, оглушенность, артериальная гипотония, дыха­тельная недостаточность, желтуха) дополнительно на­значают этамбутол, 1200 мг/сут внутрь. Эффективность лечения увеличивается при добавлении к схеме цикло-серина, 500 мг внутрь 2 раза в сутки, или преднизолона, 40 мг/сут внутрь.

Новые режимы внутрипузырной терапии. Высокодиффе-ренцированный рак мочевого пузыря рецидивирует ча­ще, чем высокодифференцированный рак других орга­нов, например носоглотки или толстой кишки. Риск рецидива при поверхностных опухолях мочевого пузы­ря зависит от стадии, степени дифференцировки, числа опухолей, сопутствующей дисплазии и плоидности опу­холевых клеток. Рецидив рака мочевого пузыря может быть обусловлен ростом остаточной опухоли, новой опу­холью или имплантацией опухолевых клеток, попавших на слизистую во время ТУР. При изучении эффектив­ности однократного внутрипузырного введения проти­воопухолевых средств во время ТУР отмечено снижение частоты рецидивов, что обусловлено, видимо, сниже­нием вероятности имплантации опухолевых клеток во время операции. В настоящее время проходят клиниче­ские испытания, которые позволят сделать окончатель­ное заключение об эффективности интраоперационной внутрипузырной терапии.

Результаты клинических испытаний препаратов ин­терферона а, бропирамина (иммуномодулятор для прие­ма внутрь) и AD-32 (препарат из группы антрациклинов) продемонстрировали, что эти препараты в виде моноте­рапии или комбинации с другими лекарственными сред­ствами могут быть эффективны при высоком риске ре­цидива или при неэффективности 1-й линии терапии. Поскольку воздействовать прямо на опухолевые клетки при раке мочевого пузыря легче, чем при опухолях дру­гой локализации, весьма перспективной может оказать­ся генотерапия.

Хирургическое лечение

ТУР и лазерная коагуляция опухоли. ТУР опухоли — пер­вый этап лечения всех больных раком мочевого пузыря. Эта операция позволяет довольно точно определить стадию и степень дифференцировки опухоли, а также показания к другим методам лечения. При одиночной высокодифференцированной поверхностной опухоли ТУР, как правило, достаточно. Можно выполнить так­же лазерную коагуляцию опухоли (гл. 26). Однако опыт ее применения пока невелик. Среди преимуществ этого вмешательства следует отметить снижение риска диссе-минации опухолевых клеток во время вмешательства и, следовательно, рецидива (но не метастазов) рака моче­вого пузыря. Кроме того, лазерная коагуляция — отно-

сительно безболезненная операция, поэтому перед ней достаточно ввести только транквилизаторы. Главным недостатком является невозможность получить матери­ал для гистологического исследования, поэтому био­псию приходится выполнять заранее. При раке мочево­го пузыря возможна также фотодинамическая терапия. Для этого используют фотосенсибилизирующее средст­во — гематопорфирин.

Больные раком мочевого пузыря нуждаются в регу­лярном наблюдении, поскольку поверхностные опухо­ли рецидивируют в 30—80% случаев. Риск рецидива за­висит от степени дифференцировки, стадии и числа опухолей. Его оценивают через 3 мес после ТУР. Если цистоскопия не выявляет рецидива, а первичная опу­холь была одиночной и высокодифференцированной, следующее исследование проводят через год. Если же первичная опухоль была низкодифференцированной, или отмечался мультицентрический рост, или больной был оперирован по поводу рецидива рака мочевого пузы­ря, цистоскопию повторяют каждые 3 мес. Риск рециди­ва уменьшается по мере увеличения безрецидивного пе­риода. Так, если продолжительность безрецидивного периода 5 лет, то риск рецидива составляет 22%, если -10 лет, то только 2%.

Резекция мочевого пузыря. При одиночной инвазивной опухоли (Т1—ТЗ), исходящей из заднебоковой стенки или верхушки либо из дивертикула мочевого пузыря, возможна резекция. До операции с помощью множест­венной биопсии исключают рак in situ. Для снижения риска диссеминации опухолевых клеток перед операци­ей проводят короткий курс лучевой (суммарная очаго­вая доза 10—16 Гр) или внутрипузырной химиотерапии. При опухолях одинаковой стадии выживаемость после резекции мочевого пузыря и после радикальной цист-эктомии одинакова, однако рецидивы после резекции мочевого пузыря возникают чаще. Поскольку в послед­нее время значительно усовершенствовались операции по отведению мочи, к резекции мочевого пузыря при раке прибегают редко.

Радикальная цистэктомия подразумевает удаление моче­вого пузыря единым блоком с околопузырной клетчат­кой и двустороннюю тазовую лимфаденэктомию. У муж­чин помимо этого удаляют предстательную железу и семенные пузырьки, у женщин — матку с придатками и передней стенкой влагалища и мочеиспускательный ка­нал. Долгое время при переходе опухоли на предста­тельную часть мочеиспускательного канала (в том числе при раке in situ) одновременно рекомендовалось уда­лять мочеиспускательный канал. Однако в последнее время появились данные о том, что это необязательно, поэтому при поражении предстательной части мочеис­пускательного канала возможно создание искусствен­ного мочевого пузыря. Аналогичная тактика примени­ма и при раке мочевого пузыря у женщин. В отсутствие поражения шейки мочевого пузыря и опухолевых кле­ток по краю резекции мочеиспускательного канала соз­дают искусственный мочевой пузырь. Такая операция

Глава 21. Опухоли мочевого пузыря, почечной лоханки и мочеточника

возможна примерно у 66% женщин, которым выполня­ется радикальная цистэктомия.

В прошлом для снижения риска рецидива было при­нято проводить предоперационную дистанционную лу­чевую терапию в суммарной очаговой дозе 20—40 Гр. Преимущества этой схемы лечения были особенно за­метны при опухолях с глубокой инвазией (ТЗЬ), а также в тех случаях, когда лучевая терапия приводила к умень­шению опухоли. Более поздние исследования постави­ли под сомнен ие эффективность предоперационной лу­чевой терапии. У большинства больных, которым была показана радикальная цистэктомия, предоперационная лучевая терапия не улучшала результаты лечения.

При гистологическом исследовании после радикаль­ной цистэктомии метастазы в тазовые лимфоузлы обна­руживают у 20—35% больных, то есть чаще, чем при об­следовании перед операцией. Прогноз при поражении регионарных лимфоузлов неблагоприятный, поскольку у большинства больных появляются отдаленные мета­стазы. Только в 10—33% случаев при единичных метаста­зах в регионарные лимфоузлы радикальная цистэктомия излечивает больных. У остальных применяют адъювант-ную химиотерапию (см. ниже). Хирургические методи­ки отведения мочи разнообразны. Следует стремиться к созданию искусственного мочевого пузыря или мочево­го резервуара, которые избавляют больных от необходи­мости носить мочеприемник (гл. 25).

Лучевая терапия

Альтернативу радикальной цистэктомии при раке мо­чевого пузыря с глубокой инвазией представляет дис­танционная лучевая терапия. Суммарная очаговая доза 50—70 Гр подводится за 5—8 нед. Большинство больных хорошо переносят лечение. Однако у 15% развиваются тяжелые лучевые колит, проктит или цистит. Пятилет­няя выживаемость при опухолях Т2 и ТЗ составляет 18-41%. К сожалению, у 33—68% больных, получавших только лучевую терапию, возникают рецидивы. Выжи­ваемость после лучевой терапии ниже, чем после ком­бинированного лечения, включающего предопераци­онную лучевую терапию и радикальную цистэктомию. Некоторые авторы рекомендуют начинать лечение с лу­чевой терапии у всех больных раком мочевого пузыря и выполнять радикальную цистэктомию лишь тем боль­ным, у которых лучевая терапия не привела к полной регрессии опухоли. Однако нельзя забывать, что ради­кальная цистэктомия после полного курса лучевой те­рапии чаще сопровождается осложнениями и может оказаться технически невыполнимой.