Камни мочеиспускательного канала и полости крайней плоти 13 page

аденома уменьшается, а мочеиспускание нормализует­ся. При лечении аналогами гонадолиберина аденома на какое-то время тоже уменьшается, при этом улучшают­ся уродинамические показатели и уменьшаются субъек­тивные проявления болезни. Кроме того, обнаружена прямая зависимость между уровнями свободного тесто­стерона и эстрогенов в сыворотке и размером опухоли. Вполне вероятно, что появление аденомы предстатель­ной железы в пожилом возрасте объясняется повыше­нием уровней эстрогенов, которые стимулируют синтез андрогеновых рецепторов и тем самым повышают чувст­вительность предстательной железы к свободному тесто­стерону. Однако увеличение количества андрогеновых рецепторов в предстательной железе при аденоме пока не обнаружено.

Патоморфология

Как уже отмечено, аденома предстательной железы раз­вивается в переходной зоне. В основе заболевания ле-

жит истинная гиперплазия с увеличением числа клеток, Под микроскопом видны узловые разрастания, состоя­щие из стромы и желез в разных соотношениях. Строма образована коллагеном и гладкими мышцами тоже в раз­ных соотношениях. Различия в гистологическом строе­нии аденомы предстательной железы по крайней мере отчасти объясняют разную эффективность ее медика­ментозного лечения. Так, при преобладании гладких мышц эффективны а-адреноблокаторы, при преобла­дании желез — ингибиторы 5а-редуктазы. Если строма состоит преимущественно из коллагена, медикаментоз­ное лечение, как правило, неэффективно. К сожале­нию, точно предсказать эффективность тех или иных препаратов при аденоме предстательной железы невоз­можно (см. ниже).

По мере роста узлы аденомы сдавливают перифери­ческую зону, которая истончается и превращается в так называемую хирургическую капсулу. На нее ориентиру­ются при вылущивании предстательной железы во вре­мя простатэктомии.

Рисунок 23.1. Строение предстательной железы. А. Вид сбоку. Б. Разрез в сагиттальной плоскости. В. Разрез в горизонтальной плоскости на уровне, указанном на рис. Б.

Глава 23. Опухоли предстательной железы

Патогенез

Клинические проявления аденомы предстательной же­лезы обусловлены инфравезикальной обструкцией и компенсаторными изменениями в мочевом пузыре, воз­никающими на фоне обструкции. В зависимости от па­тогенеза выделяют механическую и динамическую ин-фравезикальную обструкцию.

Механическая инфравезикальная обструкция возни­кает по мере роста аденомы предстательной железы из-за выбухания ткани в просвет мочеиспускательного кана­ла и шейки мочевого пузыря и повышения сопротивле­ния току мочи. До описания Дж. Мак-Нилом зон пред­стательной железы урологи выделяли в предстательной железы три доли — среднюю и две боковые. Еще в 1930-х гг. по результатам аутопсий были описаны пять типов макроскопических изменений при аденоме пред­стательной железы: 1) изолированное увеличение сред­ней доли (30%), 2) изолированное увеличение одной боковой доли (15%), 3) увеличение трех долей (23%), 4) гиперплазия задней спайки (так называемой задней губы мочевого пузыря), или приподнятая шейка моче­вого пузыря (15%), 5) гиперплазия латеральных и зад­ней спаек (17%). Размер предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании нередко не соот­ветствует тяжести симптомов, поскольку средняя доля и задняя спайка практически недоступны для пальпации.

Динамическая обструкция объясняет разнообразие клинических проявлений аденомы предстательной же­лезы. В строме предстательной железы, состоящей из

Рисунок 23.2. Аденома и рак предстательной железы (макро­препарат). Разрез на уровне середины предстательной части мочеиспускательного канала. Видны семенной бугорок, очаги рака в периферической и участки аденомы в переходной зоне. А- аденома, Р — рак, СХ — семенной холмик.

коллагена и гладких мышц, в изобилии присутствуют симпатические нервы. Симпатическая нервная система регулирует состояние предстательной части мочеиспус­кательного канала. Альфа-адреноблокаторы снижают этот тонус и уменьшают сопротивление току мочи.

Симптомы раздражения мочевого пузыря (см. ниже) при аденоме предстательной железы объясняются ком­пенсаторными изменениями в мочевом пузыре в ответ на повышение сопротивления току мочи. При инфраве­зикальной обструкции детрузор гипертрофируется. По­скольку одновременно в стенке увеличивается содержа­ние коллагена, она становится менее растяжимой. При цистоскопии отмечается характерная трабекулярность. Без лечения изменения усугубляются, между перекла­динами постепенно образуются дивертикулы. Эти ди­вертикулы ложные, поскольку их стенка образована только слизистой и серозной оболочкой.

Диагностика

Клиническая картина

Как отмечено выше, клинические проявления аденомы предстательной железы обусловлены как инфравези­кальной обструкцией, так и компенсаторными измене­ниями в мочевом пузыре. К первой группе симптомов относятся затрудненное начало мочеиспускания, вялая и тонкая струя мочи, ощущение неполного опорожне­ния мочевого пузыря, двухмоментное мочеиспускание (повторное мочеиспускание происходит не позднее 2 ч после первого), натуживание при мочеиспускании и подтекание мочи после него. Ко второй группе симпто­мов относятся никтурия и симптомы раздражения мо­чевого пузыря — императивные позывы и учащенное мочеиспускание.

Достоверным и надежным методом определения по­казаний к лечению аденомы предстательной железы и оценки его эффективности является применение во­просника Американской урологической ассоциации (табл. 23.1). Использование этого вопросника является одним из важнейших этапов обследования при аденоме предстательной железы, поэтому заполнять его до лече­ния должны все больные. Они отвечают на семь вопро­сов и оценивают тяжесть каждого из симптомов по шка­ле от 0 до 5 баллов. Таким образом, сумма баллов может составлять от 0 до 35. Если сумма баллов составляет 0—7, симптомы расценивают как легкие, 8—19 — как умеренные и 20—35 — как тяжелые. Легкие симптомы наблюдаются у 83% больных аденомой предстательной железы и у 20% мужчин контрольной группы, умерен­ные — у 57 и 15%, тяжелые — у 23 и 2% соответственно. Симптомы, включенные в вопросник, бывают не толь­ко при аденоме предстательной железы, но и при ин­фекции мочевых путей, нейрогенной дисфункции мо­чевого пузыря, стриктуре мочеиспускательного канала и раке предстательной железы. Тщательный сбор анам­неза позволяет поставить предварительный диагноз.

Глава 23. Опухоли предстательной железы

Таблица 23.1. Вопросник Американской урологической ассоциации

McConnell JD: Benign Prostatic Hyperplasia; Diagnosis and Treatment. Clinical Practice Guideline No. 8. AHCPR Publication No. 94-0582. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services, 1994.

При подозрении на аденому предстательной желе­зы проводят физикальное исследование, включающее пальцевое ректальное и неврологическое исследования.

При пальцевом ректальном исследовании определяют размер и консистенцию предстательной железы, хотя прямой зависимости между этими признаками и тяже-

Глава 23. Опухоли предстательной железы

стью симптомов, а также степенью обструкции нет. При аденоме предстательная железа, как правило, увеличе­на, имеет гладкую поверхность и плотноэластическую консистенцию. Уплотнение в предстательной железе характерно для рака и является показанием к дальней­шему обследованию: определению уровня ПСА в сыво­ротке, УЗИ ректальным датчиком и биопсии.

Лабораторные исследования

Для исключения инфекции мочевых путей и гематурии проводят общий анализ мочи, для оценки функции по­чек определяют уровень креатинина сыворотки. ХПН наблюдается у 10% больных с патологией предстатель­ной железы и требует обследования верхних мочевых путей. У больных с ХПН повышен риск послеопераци­онных осложнений. Нужно определять уровень ПСА в сыворотке или нет, точно не известно, но большинство врачей считают это исследование обязательным. Опре­деление уровня ПСА дополняет пальцевое ректальное исследование и повышает точность диагностики рака предстательной железы. Однако дифференцировать рак и аденому предстательной железы уровень ПСА не по­зволяет, поскольку бывает повышенным при обоих за­болеваниях (см. раздел «Массовые обследования»).

Лучевая диагностика

Обследование верхних мочевых путей (экскреторная урография и УЗИ почек) показано только при сопутст­вующей инфекции мочевых путей, гематурии, ХПН, а также мочекаменной болезни в анамнезе.

Цистоскопия

Для определения показаний к лечению цистоскопия не нужна. Однако она может использоваться при выборе оперативного доступа.

Дополнительные исследования

Цистометрия и урофлоуметрия показаны при подозре­нии на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря и при неэффективности хирургического лечения адено­мы предстательной железы. Необходимые уродинами-ческие исследования и оцениваемые при этом показа­тели определяются индивидуально.

Дифференциальная диагностика

При подозрении на аденому предстательной железы ис­ключают другие причины инфравезикальной обструк­ции — стриктуру мочеиспускательного канала, контрак­туру шейки и камни мочевого пузыря, рак предстатель­ной железы. Стриктура мочеиспускательного канала и контрактура шейки мочевого пузыря наблюдаются после разных вмешательств на мочевых путях, уретрита и трав­мы. Для камней мочевого пузыря типичны гематурия и боль. Рак предстательной железы следует заподозрить при наличии характерных изменений при пальцевом ректаль­ном исследовании и повышении уровня ПСА (см. ниже).

Инфекции мочевых путей, которые тоже проявляют­ся симптомами раздражения мочевого пузыря, нетруд­но диагностировать при общем анализе и посеве мочи. Следует помнить, что инфекции могут возникать вто­рично на фоне аденомы предстательной железы. Рак мочевого пузыря, особенно рак in situ, тоже проявляет­ся симптомами раздражения мочевого пузыря, но, как правило, в сочетании с гематурией. Клинически адено­му предстательной железы может напоминать нейро-генная дисфункция мочевого пузыря. Однако при ней-рогенной дисфункции в анамнезе нередко имеются указания на инсульт, сахарный диабет или травму по­звоночника. При физикальном исследовании можно выявить гипестезию промежности или ног, изменение тонуса сфинктера заднего прохода или отсутствие буль-бокавернозного рефлекса. При сопутствующем запоре тоже исключают неврологическую патологию.

Лечение

Когда диагноз аденомы предстательной железы уста­новлен, следует рассказать больному обо всех методах лечения этого заболевания, об их эффективности и о возможных осложнениях, поскольку больной должен принять обдуманное решение. Лечение зависит от тя­жести симптомов. Так, при легких симптомах (сумма баллов по вопроснику Американской урологической ассоциации 0—7) приемлема выжидательная тактика, в то время как при стойкой задержке мочи (невозмож­ность мочеиспускания хотя бы 1 раз после удаления мо­чевого катетера), рецидивирующих инфекциях моче­вых путей, рецидивирующей макрогематурии, камнях мочевого пузыря и ХПН, обусловленных аденомой пред­стательной железы, а также при крупных дивертикулах мочевого пузыря показано хирургическое лечение.

Выжидательная тактика

Течение аденомы предстательной железы изучено мало. Риск прогрессирования и осложнений не определен, однако известно, что аденома прогрессирует далеко не всегда и в некоторых случаях симптомы самопроиз­вольно уменьшаются и даже исчезают. Все ретроспек­тивные исследования естественного течения аденомы предстательной железы неточны. Их результаты зави­сят от того, каких больных включали в исследование, а также как и насколько долго их наблюдали. Проспек­тивные исследования, посвященные этой проблеме, немногочисленны. В одном из них (с небольшим чис­лом наблюдений) установлено, что в отсутствие лече­ния задержка мочи наступает у 10% больных, в то время как у 50% клинические проявления заметно уменьша­ются или исчезают. В недавнем крупном контролируе­мом клиническом испытании финастерида при уме­ренных и тяжелых симптомах аденомы и увеличении предстательной железы отмечено, что за 4 года наблю­дения задержка мочи возникла у 7% больных, получав­ших плацебо.

Глава 23. Опухоли предстательной железы

Как уже говорилось, выжидательная тактика прием­лема при легких симптомах аденомы предстательной железы (сумма баллов по вопроснику Американской урологической ассоциации 0—7). То же самое касается больных с умеренными и тяжелыми симптомами, если они отказываются от лечения. Как долго можно наблю­дать больных с аденомой предстательной железы и ко­гда нужно начинать лечение, не известно.

Медикаментозное лечение

Альфа-адреноблокаторы. В предстательной железе и ос­новании мочевого пузыря имеются а,-адренорецепто-ры. Предполагается, что именно эти рецепторы опосре­дуют сокращения гладких мышц предстательной железы и шейки мочевого пузыря. У ряда больных аденомой предстательной железы эффективны сс-адреноблокато-ры. Эти препараты классифицируют по избирательно­сти и длительности действия (табл. 23.2).

В течение первых 3 сут празозин назначают по 1 мг внутрь на ночь. Дозу постепенно увеличивают, доводя до 1 мг 2 раза в сутки, а при необходимости — до 2 мг 2 раза в сутки. Дальнейшее повышение дозы не усиливает эф­фект, но приводит к повышению риска побочных дейст­вий, среди которых следует отметить ортостатическую гипотонию, дурноту, утомляемость, ретроградную эяку­ляцию, ринит и головную боль. Феноксибензамин тоже уменьшает клинические проявления аденомы предста­тельной железы, но, будучи неселективным а-адрено-блокатором, часто вызывает побочные эффекты и при аденоме предстательной железы не применяется.

Альфа, -адреноблокаторы длительного действия назна­чают 1 раз в сутки, но их дозу тоже увеличивают посте­пенно. В течение первых 3 сут теразозин назначают по

1 мг/сут внутрь, в течение последующих 11 сут — по

2 мг/сут, затем доводят дозу до 5 мг/сут. При необходи­мости ее повышают до 10 мг/сут. Лечение доксазозином начинают с 1 мг/сут в течение первых 7 сут. Затем дозу повышают до 4 мг/сут, а при необходимости — до

Таблица 23.2. Препараты для лечения аденомы пред­стательной железы

Дозы

Препараты __________

Альфа-адреноблокаторы

Неселективные

Феноксибензамин 10 мг внутрь 2 раза в сутки

Альфа,-адреноблокаторы короткого действия

П разозин 2 мг внутрь 2 раза в сутки

Альфа-адреноблокаторы длительного действия

Теразозин 5—10 мг/сут внутрь

Доксазозин 4—8 мг/сут внутрь

Селективные а_|А-адреноблокаторы

Тамсулозин 0,4—0,8 мг/сут внутрь

Ингибиторы 5о-редуктазы

Финастерид 5 мг/сут внутрь

8 мг/сут. Побочные эффекты а,-адреноблокаторов дли­тельного действия такие же, как у празозина.

Последние достижения в медикаментозном лечении аденомы предстательной железы связаны с выявлением | разных типов а,-адренорецепторов. Селективные бло-каторы а_1А-адренорецепторов, расположенных в пред-■ стательной железе и шейке мочевого пузыря, реже обла-■ дают побочными действиями, поэтому их можно сразу ■ назначать в максимальной дозе. Тамсулозин применя­ют по 0,4 мг/сут внутрь. При необходимости дозу повыЛ шают до 0,8 мг/сут.

Результаты нескольких контролируемых двойных сле-Л пых клинических испытаний продемонстрировали безоЛ пасность и преимущества теразозина, доксазозина и тамсулозина перед плацебо. Какой из этих препаратов I эффективнее, выяснится после завершения проводи-1 мых в настоящее время сравнительных клиническихио1 пытаний.

Ингибиторы 5а-редуктазы. Финастерид — антиандроЛ ген, ингибитор 5а-редуктазы — блокирует превраще-1 ние тестостерона в дигидротестостерон. Финастерид I действует на железы предстательной железы, вызывая I ее уменьшение и уменьшая клинические проявленинИ аденомы. Максимальный объективный (уменьшение Я размеров предстательной железы на 20%) и субъектив­ный эффект наблюдается после 6 мес лечения.

В нескольких контролируемых двойных слепых кли­нических испытаниях проведено сравнение эффектив­ности финастерида и плацебо. Во всех работах получе­ны сходные данные об эффективности и о безопасности препарата. Финастерид уменьшает клинические прояв­ления только у больных с заметно увеличенной предста­тельной железой (объем более 40 см³). Побочные эф-;1 фекты — снижение полового влечения, уменьшение! объема эякулята и импотенция. Финастерид снижает I уровень ПСА в сыворотке примерно вдвое. Это, атакже I значительные индивидуальные колебания уровня ПСА I объясняют, почему применение финастерида затрудня-1 ет диагностику рака предстательной железы.

Показано, что длительный прием финастерида сни-1 жает риск задержки мочи и избавляет от операции боли ных с умеренными и тяжелыми симптомами аденомы | предстательной железы. Однако, как предсказать эф-1 фективность медикаментозного лечения, до сих пор Л известно.

Комбинированное медикаментозное лечение. Недавно опубликованы результаты первого кооперированном контролируемого двойного слепого клинического mJ пытания комбинации а-адреноблокатора и ингибитЛ ра 5а-редуктазы при аденоме предстательной железЛ В исследовании приняли участие 1200 больных. Имна-1 значали плацебо, финастерид, теразозин или комбина­цию финастерида и теразозина. Статистически значимые изменения — уменьшение суммы баллов по вопросника Американской урологической ассоциации и улучшение I уродинамических показателей — были отмечены только у больных, получавших теразозин или комбинацию те-

Глава 23. Опухоли предстательной железы

разозина с финастеридом. Однако в отличие от прово­дившихся ранее исследований эффективности фина-стерида в это исследование были включены не только больные с заметно увеличенной предстательной желе­зой. Более того, средний объем предстательной железы в данном исследовании был намного меньше, чем в пре­дыдущих (32 и 52 см³соответственно). В настоящее время проводится целый ряд исследований комбинированного медикаментозного лечения аденомы предстательной же­лезы.

Фитотерапия подразумевает применение лекарственных растений и их экстрактов с лечебной целью. В Европе фитотерапию при аденоме предстательной железы ис­пользуют уже давно. В США она начинает применяться все шире в основном благодаря интересу больных. Осо­бенно популярны экстракты нескольких растений — пло­дов сереноа ползучей, коры африканской сливы, корня эхинацеи пурпурной, а также экстракт пыльцы и листь­ев осины. Механизм действия этих средств не известен. В контролируемых двойных слепых клинических испы­таниях их эффективность и безопасность не изучали.

Хирургическое лечение

ТУР предстательной железы. В 95% случаев аденому предстательной железы удается удалить эндоскопиче­ским путем. Как правило, операцию проводят под спин­номозговой анестезией, больного госпитализируют на 1-2 сут. Уменьшение клинических проявлений и улуч­шение уродинамических показателей после ТУР пред­стательной железы заметнее, чем после малоинвазивных вмешательств, хотя госпитализация для ТУР дольше. Сравнительные данные об осложнениях и о летальности после ТУР предстательной железы и простатэктомии противоречивы. Так, по результатам одного из иссле­дований, частота осложнений и летальных исходов по­сле ТУР выше, но, возможно, это объясняется тем, что ТУР чаще выполняют больным с тяжелой сопутствую­щей патологией. При стандартизации по возрасту и со­путствующей патологии различия в исходах ТУР пред­стательной железы и простатэктомии исчезают. Ослож­нения ТУР — ретроградная эякуляция (75% случаев), импотенция (5—10%) и недержание мочи (менее 1%). Кроме того, возможны кровотечение, стриктура моче­испускательного канала, контрактура шейки мочевого пузыря, перфорация капсулы предстательной железы и затеки мочи, а также ТУР-синдром, который возни­кает из-за всасывания большого объема гипотониче­ского раствора, используемого в качестве среды для ТУР. В тяжелых случаях возникают гиперволемия и ги-понатриемия, которые проявляются тошнотой, рвотой, оглушенностью, артериальной гипертонией, брадикар-дией и нарушениями зрения. Риск ТУР-синдрома осо­бенно высок, если операция длится более 1,5 ч. Назна­чают диуретики, в тяжелых случаях гипертонический раствор натрия хлорида в/в.

Трансуретральное рассечение предстательной железы. При умеренных или тяжелых симптомах и небольшом

увеличении предстательной железы обычно имеется ги­перплазия задней спайки (приподнятая шейка мочевого пузыря). В этом случае обычно эффективно трансурет­ральное рассечение предстательной железы. Это вмеша­тельство занимает меньше времени и вызывает меньше осложнений, чем ТУР. При правильном отборе больных обе операции имеют сходные результаты, хотя ретро­градная эякуляция после трансуретрального рассечения предстательной железы бывает реже (в 25% случаев). Электроножом Коллингза на пяти и семи часах услов­ного циферблата выполняют два разреза, которые начи­нают чуть дистальнее устьев мочеточников и заканчива­ют у семенного холмика.

Простатэктомия. Когда предстательная железа слишком большая, чтобы выполнять ТУР, показана простатэкто­мия. Что такое «слишком большая предстательная же­леза», каждый уролог представляет по-своему, исходя из собственного опыта ТУР. Как правило, простатэкто-мию рекомендуют, если вес предстательной железы пре­вышает 100 г. Другие показания к простатэктомии — со­путствующий дивертикул или камень мочевого пузыря, а также заболевания, вследствие которых невозможно уложить ноги больного на ногодержатели. В зависимо­сти от доступа выделяют надлобковую и позадилобко-вую простатэктомию. При надлобковой простатэктомии вскрывают мочевой пузырь. Этот доступ рекомендуется при сопутствующей патологии мочевого пузыря. После вскрытия мочевого пузыря полукруглым разрезом рас­секают слизистую дистально от треугольника мочевого пузыря. Хирургическую капсулу рассекают ближе к аде­номе, которую вылущивают пальцем. Верхушку железы выделяют острым путем, чтобы не повредить сфинктер мочеиспускательного канала. Гемостаз осуществляют прошиванием ложа аденомы. Перед ушиванием раны устанавливают мочевой катетер и эпицистостому. При позадилобковой простатэктомии мочевой пузырь не рассекают. Хирургическую капсулу предстательной же­лезы рассекают в горизонтальном направлении. Затем железу выделяют как описано выше. В конце операции оставляют только мочевой катетер.

Малоинвазивные вмешательства

Лазерная хирургия. Предложены разные лазерные вме­шательства при аденоме предстательной железы. В каче­стве источника энергии чаще всего используют ИАГ-не-одимовый и ИАГ-гольмиевый лазеры.

Коагуляцию предстательной железы выполняют раз­ными способами. При выполнении лазерной коагуля­ции под контролем УЗИ в мочевой пузырь через мочеис­пускательный канал вводят световод, в прямую кишку — ультразвуковой датчик. Лазерную коагуляцию прово­дят, медленно извлекая световод под нужным углом в направлении верхушки предстательной железы. Мани­пуляции контролируют с помощью УЗИ. Большинство урологов предпочитают проводить лазерную коагуля­цию предстательной железы под контролем зрения. Све­товод смещают под контролем цистоскопии. Участки, в

Глава 23. Опухоли предстательной железы

которых проводят коагуляцию, определяют заранее в зависимости от размера и формы предстательной желе­зы. Сначала в 4 или 6 точках коагулируют боковые доли, а затем увеличенную среднюю долю. Определить глуби­ну повреждения тканей сразу после лазерной коагуля­ции нельзя, поскольку дефект становится виден лишь спустя несколько недель и даже месяцев.

Возможна также контактная лазерная вапоризация предстательной железы. Она длится дольше, поскольку ткань испаряется только при непосредственном кон­такте со световодом. Диаметр предстательной части мо­чеиспускательного канала увеличивается сразу после вмешательства, как после ТУР предстательной железы.