Камни мочеиспускательного канала и полости крайней плоти 3 page

Первое рентгенологическое исследование следует проводить в приемном отделении. При рентгеногра­фии живота можно увидеть начало контрастирования почек введенным ранее рентгеноконтрастным средст­вом, выявить переломы нижних ребер, поясничных позвонков и таза, при которых возможно повреждение почек и мочевых путей. При травме почки, мочеточни­ка или мочевого пузыря можно сразу увидеть затекание рентгеноконтрастного средства в окружающие ткани. В отсутствие угрожающих жизни повреждений и при стабильной гемодинамике возможно проведение до­полнительных исследований для определения тяжести травмы.

Если данные анамнеза и физикального исследования заставляют думать о травме мочевых путей или половых органов, проводят специальные исследования. Чтобы получить полную и точную информацию, диагностику и оценку тяжести травмы проводят по определенному плану (рис. 19.1 — 19.3).

Катетеризация мочевого пузыря

Уретроррагия у мужчин свидетельствует о травме мо­чеиспускательного канала, катетеризировать мочевой пузырь при этом нельзя. Показана восходящая уретро-графия. В отсутствие уретроррагии в мочевой пузырь осторожно вводят катетер. Микро- или макрогемату­рия указывает на травму мочевых путей. Если введение катетера невозможно из-за сильной боли и оценить ге­матурию нельзя, для исключения травмы мочевых пу­тей используют другие исследования.

Экскреторная урография

Сразу после установки венозного катетера и начала ин-фузионной терапии в/в струйно вводят рентгенокон­трастное средство в дозе 2 мл/кг, обычно 150 мл. Как только АД нормализуется и восстанавливается почеч­ный кровоток, на рентгенограмме становятся видны почки. Это позволяет сразу выявить травму почки и выполнить экстренную операцию. Если экскреторная урография не подтверждает, но и не отвергает диагноз травмы почки, показана томография. Дополнительно вводить рентгеноконтрастное средство обычно не тре­буется, поскольку после экскреторной урографии его достаточно для получения хорошего изображения и вы­явления повреждений почечной паренхимы.

Восходящая цистография

Восходящая цистография позволяет выявить травму мо­чевого пузыря. Чтобы максимально растянуть мочевой пузырь, вводят не менее 300 мл рентгеноконтрастного средства. Первую рентгенограмму выполняют после на­полнения мочевого пузыря, вторую — после пассивного опорожнения по катетеру. По двум этим рентгенограм­мам можно установить тяжесть повреждения мочевого пузыря и определить размер расположенных рядом с ним гематом.

Восходящая уретрография

В наружное отверстие мочеиспускательного канала вво­дят тонкий катетер Фоли 12 F. Баллон заполняют 3 мл жидкости. Чтобы получить четкое изображение моче­испускательного канала, достаточно ввести 20 мл водо­растворимого рентгеноконтрастного средства. При ту­пой травме промежности может быть видно скопление

Глава 19. Травма мочевых путей и половых органов

рентгеноконтрастного средства вокруг луковичной час­ти мочеиспускательного канала, а при его разрыве в месте перехода предстательной части в перепончатую — затекание рентгеноконтрастного средства в предпузыр-ное пространство.

Ангиография

Ангиография выявляет повреждение почечных сосудов и паренхимы. При переломе таза и продолжающемся кровотечении ангиография позволяет выявить кровото-

Рисунок 19.1. Определение тяжести закрытой травмы у взрослых.

Глава 19. Травма мочевых путей и половых органов

Рисунок 19.2. Определение тяжести открытой травмы у взрослых.

Рисунок 19.3. Определение тяжести закрытой травмы у детей.

Глава 19. Травма мочевых путей и половых органов

чащий сосуд и провести его эмболизацию желатиновой губкой или сгустком крови больного.

Кт

КТ позволяет уточнить размеры забрюшинной гемато­мы и тяжесть повреждения почечной паренхимы. Это неинвазивный метод, позволяющий быстро и точно по­ставить диагноз. В настоящее время КТ — метод выбора при оценке тяжести травмы почки.

Цистоскопия и ретроградная пиелография

Цистоскопию и ретроградную пиелографию проводят редко, так как те же сведения можно получить с помо­щью менее инвазивных исследований.

УЗИ

Как показывает опыт, УЗИ не дает дополнительной ин­формации при обследовании больных с тяжелой трав­мой живота.

ТРАВМА ПОЧКИ

Почки повреждаются чаще других отделов мочевых пу­тей. Они хорошо защищены большими поясничными мышцами, позвоночником и ребрами сзади и органами брюшной полости спереди. Травма почки и ее сосудов

возможна при переломе ребер или позвонков. Чаще все- I го это происходит при автомобильных авариях и у I спортсменов, в основном мужчин и юношей. На фоне I патологии, например гидронефроза или злокачествен- 1 ной опухоли, почка повреждается даже после относи- I тельно слабого воздействия.

Этиология

Повреждение почки в 80—85% случаев обусловлено ту­пой травмой живота или спины во время автомобиль­ной аварии, драки, падения или занятия контактными видами спорта (рис. 19.4). Обширная травма почки с повреждением сосудов может возникать при резком торможении автомобиля. Открытые повреждения поч­ки встречаются преимущественно при огнестрельных и ножевых ранениях. При огнестрельной или ножевой ране в боковых отделах живота или поясничной области всегда следует исключать травму почки. Открытые по­вреждения почки в 80% случаев сочетаются с повревде- I нием органов брюшной полости.

Классификация и патоморфология

Ранние изменения

При закрытой травме почки разрыв обычно происходит I

в поперечной плоскости. Как полагают, он происходите I

результате передачи силы из области удара на почечную I

паренхиму. При резком торможении почка смещается I

Рисунок 19.4. Механизм травмы почки. А. Повреждение при ударе в живот. Показано, как сила удара распространяется в ради­альном направлении от ворот почки. Б. Повреждение при падении на ягодицы. Показано направление силы, приводящей к от­рыву почки от почечной ножки.

Глава 19. Травма мочевых путей и половых органов

вверх или вниз, растягивает почечную ножку и может час­тично или полностью отрываться от нее. Надрыв интимы почечной артерии при растяжении почечной ножки мо­жет привести к тромбозу сосуда. Ниже приведена морфо­логическая классификация травмы почки (рис. 19.5). Легкая травма почки встречается в 85% случаев. Чаще все­го это ушиб или кровоизлияние в почечную паренхиму. Ушиб может привести к формированию подкапсульной гематомы. К легким травмам почки относят также поверх­ностные надрывы коркового вещества. Хирургическое ле­чение при легкой травме почки обычно не требуется. Тяжелая травма почки встречается в 15% случаев. Глубо­кие разрывы коркового и мозгового вещества почки мо­гут достигать чашечно-лоханочной системы. При этом моча попадает в окружающие почку ткани. При тяжелой травме почки часто образуются большие забрюшинные или околопочечные гематомы. При множественных раз­рывах почка может полностью разрушиться. Разрыв по­чечной лоханки без повреждения почечной паренхимы при закрытой травме наблюдается редко. Повреждение почечных сосудов. Почечные сосуды повре­ждаются примерно в 1 % случаев закрытой травмы почки. Повреждение почечной ножки — явление редкое, обыч­но возникает именно при закрытой травме. Возможны полный отрыв почки от почечной ножки и частичное по­вреждение артерии, вены или их ветвей. Растяжение по­чечной артерии может приводить к надрыву ее интимы и тромбозу. Травму почечных сосудов распознать трудно. Если диагноз поставлен поздно, неизбежен некроз почки.

Поздние изменения

Мочевые затеки. Неустраненные глубокие разрывы поч­ки приводят к постоянному затеканию мочи в около-почечную и забрюшинную клетчатку. В результате фор­мируются крупные мочевые затеки, которые могут со­провождаться гидронефрозом и паранефритом. Гидронефроз. Скопление большого количества крови и мочи в околопочечной и забрюшинной клетчатке при­водит к фиброзу с последующими обструкцией лоханоч-но-мочеточникового сегмента и гидронефрозом. Боль­ного, перенесшего тяжелую травму почки, обязательно наблюдают, регулярно проводят экскреторную урогра-фию(рис. 19.6, А).

Артериовенозный свищ — редкое осложнение открытых травм почки.

Реноваскулярная гипертония. Травма может приводить к ишемии отдельных участков почечной паренхимы, по­этому примерно у 1 % больных возникает реноваскуляр­ная гипертония. Другая причина этого осложнения — фиброз окружающих тканей с последующим стенозом почечной артерии (рис. 19.6, Б).

Диагностика

Микро- или макрогематурия у больных, перенесших травму живота, свидетельствует о повреждении моче­вых путей. Как уже отмечалось выше, при наличии огне-

стрельной или ножевой раны в боковых отделах живота или поясничной области всегда исключают травму поч­ки, даже если гематурия отсутствует. Следует помнить, что гематурии может не быть при повреждении почеч­ных сосудов, которое наблюдается в основном при рез­ком торможении, поэтому после таких травм обязатель­но проводят экскреторную урографию.

Характер гематурии не отражает тяжесть поврежде­ния почки. Так, макрогематурия может быть при легкой травме почки, а микрогематурия — при тяжелой. Ис­ключать травму почки у всех взрослых больных с тупой травмой живота нецелесообразно (рис. 19.1). Анализ ре­зультатов лечения 1800 больных с закрытой травмой поч­ки позволил дать следующие рекомендации. При микро-или макрогематурии на фоне шока (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.) показано обследование (КТ или экс­креторная урография и при необходимости восходящая цистография), в отсутствие шока при микрогематурии оно не требуется. Если данные физикального исследо­вания или сопутствующие травмы указывают на повре­ждение почки, лучевая диагностика обязательна. Это особенно важно при травмах, вызванных резким тормо­жением, при которых гематурия наблюдается не всегда.

Клиническая картина

Характерны клинические проявления травмы живота. Боль в животе может быть разлитой или ограниченной боковыми отделами. Сопутствующие повреждения ор­ганов брюшной полости или перелом таза тоже сопро­вождаются сильной болью в животе, что не всегда по­зволяет вовремя диагностировать травму почки. В моче, полученной по катетеру, обычно выявляют гематурию. При забрюшинной гематоме возможны вздутие живота, парез кишечника, тошнота и рвота.

При массивном кровотечении возможен шок. Часто видны кровоизлияния в боковых отделах живота и эпи-гастрии. При пальпации грудной клетки можно выявить перелом нижних ребер. При пальпации живота могут определяться разлитая болезненность и большая забрю-шинная гематома или мочевой затек. Картина острого живота указывает на гемоперитонеум. Если париеталь­ная брюшина повреждена, кровь из забрюшинного про­странства попадает в брюшную полость и забрюшинная гематома не пальпируется. Возможно вздутие живота и отсутствие кишечных шумов.

Лабораторные исследования

Часто наблюдается микро- или макрогематурия. Сразу после травмы гематокрит может быть нормальным, за­тем он может снижаться. Это свидетельствует о продол­жающемся кровотечении с образованием большой за­брюшинной гематомы. Для его остановки может потре­боваться хирургическое вмешательство.

Лучевая диагностика

Диагностику и оценку тяжести травмы проводят по оп­ределенному плану (рис. 19.1 — 19.3). От того, какие ис-

Глава 19. Травма мочевых путей и половых органов

Рисунок 19.5. Классификация травмы почки. Повреждения I— II степени соответствуют легкой травме почки, III—V степени -тяжелой. А. Повреждение I степени — ушиб почки или подкапсульная гематома без повреждения паренхимы, микро- или мак­рогематурия, экскреторные урограммы не изменены. Б. Повреждение II степени — ограниченная, не нарастающая околопочеч­ная гематома или разрыв коркового вещества почки длиной не более 1 см без мочевых затеков. В. Повреждение III степени -разрыв коркового вещества длиной более 1 см без мочевых затеков. Г. Повреждение IV степени — разрыв коркового и мозгового вещества почки и чашечно-лоханочной системы, иногда с повреждением сегментарных почечных сосудов.

Глава 19. Травма мочевых путей и половых органов

Рисунок 19.5 (окончание). Классификация травмы почки. Повреждения I—II степени соответствуют легкой травме почки, Ш-Устепени — тяжелой. Д. Повреждение IVстепени — тромбоз сегментарной почечной артерии без разрыва паренхимы. Вид­на зона ишемии. Е. Повреждение V степени — тромбоз почечной артерии. При увеличении виден надрыв интимы и дистально расположенный тромб. Ж. Повреждение Vстепени — множественные глубокие разрывы почечной паренхимы. 3. Повреждение V степени — отрыв почки от почечной артерии, или от вены, или от обоих сосудов.

Глава 19. Травма мочевых путей и половых органов

следования выполнены, зависят точность диагностики и эффективность лечения. Например, если при тупой травме живота есть макрогематурия, но экскреторная урография не выявляет патологии, дальнейшее обсле­дование не требуется. Если же изображение почки на рентгенограмме отсутствует, показаны ангиография или КТ, чтобы исключить повреждение почечных сосудов. УЗ И и ретроградная пиелография в экстренных случаях малоинформативны.

Одним из наиболее точных неинвазивных исследова­ний при травме почки является КТ живота. Этот метод позволяет выявить повреждения почечной паренхимы, мочевые затеки, забрюшинные гематомы, нежизнеспо­собные участки почечной паренхимы, а также повреж­дения соседних органов: поджелудочной железы, селе­зенки, печени, кишечника (рис. 19.7). Если провести КТ невозможно, выполняют экскреторную урографию (рис. 19.8).

Ангиография показана при подозрении на поврежде­ние сосудов и паренхимы почки, когда другие исследо­вания не позволяют поставить диагноз. Ангиография — наиболее информативный метод диагностики при тром­бозе почечной артерии и отрыве почки от почечной нож­ки. Об этой патологии следует думать, если почка не видна на экскреторных урограммах (рис. 19.9). Такая картина бывает также при тяжелом ушибе почки со спаз­мом сосудов, при агенезии почки и после нефрэктомии.

Для определения тяжести травмы используют также сцинтиграфию почек. Однако в экстренных случаях этот метод менее информативен, чем ангиография или КТ.

Дифференциальная диагностика

Если после травмы живота или спины нет гематурии и изменений на экскреторных урограммах, то травма поч­ки исключена.

Осложнения

Ранние осложнения

Самое опасное раннее осложнение травмы почки — кро­вотечение. Массивное кровотечение в забрюшинное пространство быстро вызывает анемию. Чтобы вовремя выявить его, требуются тщательное наблюдение, частое измерение АД и определение гематокрита. Всеми дос­тупными методами как можно раньше определяют тя­жесть травмы почки (рис. 19.1 — 19.3). Если в животе пальпируется объемное образование (гематома или мо­чевой затек), нужно следить, не увеличивается ли оно в размерах. В 80—85% случаев кровотечение останавлива­ется самопроизвольно. При продолжающемся кровоте­чении или тяжелой макрогематурии показана экстрен­ная операция. Рассасывание забрюшинной гематомы обычно сопровождается субфебрильной температурой (до 38,3°С), более высокая температура свидетельствует об инфекции. Мочевые затеки могут осложняться абсцеди-рованием и сепсисом. Паранефрит проявляется болью в пояснице и болезненностью при пальпации живота и яв­ляется абсолютным показанием к экстренной операции.

Рисунок 19.6. Последствия травмы почки. А. Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента вследствие скопления крови и мочи в околопочечной клетчатке и гидронефроз. Б. Сморщенная почка при стенозе почечной артерии.

Глава 19. Травма мочевых путей и половых органов

Рисунок 19.7. КТ больного с ножевым ранением. Видны по­вреждение паренхимы правой почки, мочевой затек и большая забрюшинная гематома.

Поздние осложнения

Среди поздних осложнений травмы почки следует от­метить артериальную гипертонию, гидронефроз, арте-риовенозный свищ, мочекаменную болезнь и пиело­нефрит. В течение нескольких месяцев контролируют АД. Через 3—6 мес после травмы почки проводят экс­креторную урографию или КТ, поскольку фиброз клет­чатки может приводить к гидронефрозу или сдавлению сосудов. Через 1—4 нед после травмы возможны позд­ние вторичные кровотечения.

Лечение

Неотложная помощь

Проводят остановку кровотечения и противошоковые мероприятия. После стабилизации состояния уточняют характер сопутствующих повреждений.

Хирургическое лечение

Закрытая травма. В 85% случаев закрытая травма почки является легкой и не требует хирургического лечения. На фоне постельного режима и инфузионной терапии кровотечение обычно останавливается. Операцию вы­полняют при продолжающемся кровотечении, мочевых затеках, наличии нежизнеспособных участков почеч­ной паренхимы и травме почечной ножки (менее 5% случаев травмы почки). Быстрое полное обследование позволяет до операции установить локализацию и тя­жесть повреждения почки.

Открытая травма почки — показание к операции. Ис­ключение составляют случаи легкой травмы паренхимы без мочевых затеков. В 80% случаев открытой травмы почки к хирургическому лечению прибегают, посколь­ку имеется повреждение других органов, поэтому реви­зия почки является лишь одним из этапов операции.

Лечение осложнений

При мочевых затеках и паранефрите показано дрени­рование, при злокачественной артериальной гипер­тонии — реконструктивная операция на сосудах или нефрэктомия. При гидронефрозе может потребоваться хирургическое устранение обструкции мочевых путей или нефрэктомия.

Прогноз

В большинстве случаев при тщательном наблюдении прогноз благоприятный. Повреждения заживают само­стоятельно, функция почки восстанавливается. Экскре­торная урография и контроль АД позволяют вовремя ди­агностировать гидронефроз и артериальную гипертонию.

ТРАВМА МОЧЕТОЧНИКА

Травма мочеточника наблюдается редко. Мочеточники повреждаются в основном во время сложных операций на органах малого таза или при огнестрельных ранениях. При резком торможении возможен отрыв мочеточника от почечной лоханки. Мочеточник можно повредить также во время извлечения камня с помощью корзинки. При ТУР иногда повреждается интрамуральная часть мочеточника.

Этиология

Крупные доброкачественные или злокачественные опу­холи могут смещать мочеточник латерально и сдавли­вать его, способствуя развитию фиброза. Вследствие

Глава 19. Травма мочевых путей и половых органов

Рисунок 19.9. Аортограмма при остром тромбозе левой почеч­ной артерии (показана стрелкой) после тупой травмы живота.

этого повышается риск повреждения мочеточника во время операции. То же самое наблюдается при различ­ных воспалительных заболеваниях. Резекция мочеточ­ника может потребоваться при местнораспространен-ном раке толстой кишки. Нарушение кровоснабжения мочеточника возможно во время тазовой лимфаденэк-томии и после лучевой терапии. Это предрасполагает к фиброзу, развитию стриктур или свищей. При извлече­нии камня с помощью корзинки или уретеропиелоско-па возможен разрыв или перфорация мочеточника. По­следнее случается и при проведении мочеточникового катетера выше уровня обструкции. Это обычно проис­ходит на фоне острого воспаления стенки мочеточника в месте стояния камня.

Патогенез

Бывает, что мочеточник случайно перевязывают или пе­ресекают во время операций на органах малого таза. В таких случаях в послеоперационном периоде нередко развивается тяжелый пиелонефрит и сепсис. Если моче­точник был пересечен не полностью, образуется мочевой затек. Впоследствии почти неизбежно формирование мочеточниково-влагалищного или наружного мочеточ­никового свища. Моча может попадать в брюшную по­лость, вызывать перитонит и парез кишечника. В месте ранения мочеточника обычно возникает стеноз, затем развивается гидронефроз.

Диагностика

Клиническая картина

Полная или частичная перевязка мочеточника обычно проявляется повышением температуры до 38,3—38,8°С и болью в боковых отделах живота или подвздошной об­ласти. Часто возникает парез кишечника, проявляю­щийся тошнотой и рвотой. Мочеточниково-влагалищ-

ный или наружный мочеточниковый свищ обычно фор­мируется в первые 10 сут после операции. Повреждение обоих мочеточников приводит к анурии. Травму моче­точника следует заподозрить при ножевом или огне­стрельном ранении живота. При проникающих ранени­ях чаще всего повреждается средняя треть мочеточника. Обычно имеются сопутствующие повреждения сосудов и внутренних органов.

Острая обструкция вследствие перевязки мочеточни­ка проявляется в раннем послеоперационном периоде сильной болью в пояснице и животе, тошнотой, рвотой и парезом кишечника. При попадании мочи в брюшную полость появляются симптомы раздражения брюшины. При подозрении на мочевой свищ определяют уровень креатинина в отделяемом (в моче он гораздо выше, чем в сыворотке) или вводят индигокармин, 10 мл в/в, кото­рый окрашивает мочу в темно-синий цвет.

Лабораторные исследования

Травма мочеточника вследствие ножевого или огне­стрельного ранения в 90% случаев проявляется микро­гематурией. При другом механизме повреждения лабо­раторные исследования малоинформативны. Уровень креатинина сыворотки, как правило, в норме. Исклю­чение составляют случаи двусторонней обструкции мо­четочников.

Экскреторная урография

Диагноз ставят при экскреторной урографии. На рент­генограмме живота нередко видна тень в месте предпо­лагаемого повреждения мочеточника. При гидронефро­зе рентгеноконтрастное средство на стороне поражения выводится медленно. При частичном пересечении мо­четочника оно выводится быстрее, однако гидронефроз все равно есть, а на отсроченных рентгенограммах ви­ден затек рентгеноконтрастного средства (рис. 19.10). При травме мочеточника вследствие ножевого или ог­нестрельного ранения экскреторные урограммы могут быть не изменены. Возможны небольшое расширение мочеточника проксимальнее места повреждения и зате­ки рентгеноконтрастного средства. Точно определить уровень обструкции или повреждения мочеточника по­зволяет ретроградная пиелография.

УЗИ

УЗИ выявляет гидроуретер и мочевые затеки. Вероятно, это наилучший метод диагностики повреждения MoneJ точника в раннем послеоперационном периоде. Пре­имущества УЗИ в том, что это быстрое и неинвазивно» исследование.

Изотопные исследования

Сцинтиграфия почек выявляет замедленное выведена изотопа и повышение его активности в проекции щ чечной лоханки на стороне поражения. Однако главна достоинство метода — возможность оценки функции почек после хирургического лечения.

Глава 19. Травма мочевых путей и половых органов

Дифференциальная диагностика

Клиническая картина острой обструкции мочеточника похожа на таковую при парезе кишечника и перитони­те. Лихорадка, острый живот, тошнота и рвота после операции на органах малого таза — абсолютные показа­ния к УЗ И забрюшинного пространства или экскретор­ной урографии для исключения травмы мочеточника. При лихорадке, парезе кишечника и ограниченной бо­лезненности живота при пальпации следует заподоз­рить инфекционные осложнения или мочевой затек. Острый пиелонефрит в раннем послеоперационном пе­риоде тоже может проявляться как травма мочеточника. Однако УЗИ при этом не выявляет патологии, а на экс­креторных урограммах нет признаков обструкции. Вы­текание мочи через рану следует дифференцировать с выделением кровянистой жидкости из брюшной полос­ти, которое наблюдается перед эвентрацией. Уровень креатинина в этой жидкости и сыворотке примерно одинаков, а в моче — гораздо выше.

Осложнения

После травмы могут возникать стриктура мочеточника и гидронефроз. Длительное истечение мочи в забрю-шинную клетчатку приводит к формированию больших мочевых затеков. При пиелонефрите на фоне гидро­нефроза и инфицирования мочи показано дренирова­ние почечной лоханки.

Лечение

Травма мочеточника требует неотложной помощи. Если повреждение мочеточника выявлено во время операции, показана одномоментная реконструкция. Если диагноз поставлен через 7—10 сут после операции и нет призна­ков инфекции или других осложнений, проводят сроч­ную ревизию и восстановление целости мочеточника. Если повреждение выявлено еще позже и имеются ос­ложнения, повышающие риск реконструктивной опера­ции, выполняют открытую или пункционную нефросто-мию. Во время операции по поводу травмы мочеточника удаляют нежизнеспособные ткани, накладывают герме­тичный косой анастомоз без натяжения и дренируют за-брюшинное пространство. При необходимости в моче­точник устанавливают стент.

Травма нижней трети мочеточника

Существует несколько методов хирургического лечения травмы нижней трети мочеточника. Операция выбора — уретероцистонеостомия. Чтобы уменьшить натяжение анастомоза, мочевой пузырь подшивают к большой по­ясничной мышце. По возможности лучше наложить антирефлюксный анастомоз. Если нижняя треть мо­четочника перевязана, можно выполнить уретероуре-теростомию. Обычно эта операция не представляет сложностей, поскольку мочеточник имеет достаточную

длину. Если это все же не так, выполняют пластику мо­четочника по методу Боари. Если травма нижней трети мочеточника привела к образованию большого мочево­го затека и имеются инфекционные осложнения, про­водят перекрестную уретероуретеростомию. Преиму­щество этой операции в том, что анастомоз накладыва­ют вне зоны воспаления.

Травма средней трети мочеточника

Травма средней трети мочеточника обычно происхо­дит при огнестрельном или ножевом ранении. Показа­но выполнение уретероуретеростомии, при необходи­мости перекрестной.

Травма верхней трети мочеточника

Наилучший метод лечения при травме верхней трети мо­четочника — уретероуретеростомия. При обширном по­вреждении мочеточника проводят аутотрансплантацию почки или пластику мочеточника сегментом кишки.

Установка мочеточникового стента

В большинстве случаев при уретероуретеростомии в мо­четочник устанавливают стент. Обычно используют си­ликоновый стент с J-образными кончиками, которые препятствуют его смещению, и вводят его в просвет мо­четочника непосредственно перед ушиванием. Стент можно удалить через 3—4 нед после операции во время цистоскопии. Преимущества стентов заключаются в том, что они не позволяют мочеточнику изгибаться и сужаться во время заживления, обеспечивают отток мо­чи и препятствует ее вытеканию из мочеточника. Кроме того, их легко извлекать.

Прогноз

Если хирургическое лечение проведено вовремя, про­гноз благоприятный. Поздняя диагностика повышает риск инфекционных осложнений, развития гидронеф­роза и свищей.

ТРАВМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Повреждения мочевого пузыря обычно возникают при травме и часто сочетаются с переломом таза. Примерно у 15% больных с переломом таза повреждены мочевой пузырь или мочеиспускательный канал. Ятрогенные повреждения мочевого пузыря наблюдаются во время операций на органах малого таза и по поводу грыж, а также во время трансуретральных вмешательств.