Камни мочеиспускательного канала и полости крайней плоти 4 page

Патогенез

Мочевой пузырь находится в непосредственной близо­сти от костей таза. Они надежно защищают мочевой пу­зырь, однако при переломе таза именно костные отлом­ки могут приводить к его перфорации. При этом чаще возникают внебрюшинные разрывы мочевого пузыря. Если моча инфицирована, могут развиться флегмона та­за или тазовый абсцесс. Когда мочевой пузырь наполнен почти полностью, к его разрыву может привести удар в нижние отделы живота (рис. 19.11). При этом обычно возникают внутрибрюшинные разрывы и моча попадает в брюшную полость. Если моча стерильна, в течение не­скольких суток никаких симптомов может не быть, если инфицирована, быстро развивается перитонит.

Диагностика

В 90% случаев повреждения мочевого пузыря сочетают­ся с переломом таза. Перелом можно диагностировать уже в приемном отделении: боковое сдавление таза со­провождается крепитацией и болью в области перелома. Кроме того, отмечается болезненность при пальпации гипогастрия. При сочетании перелома таза, болезнен­ности при пальпации гипогастрия и симптомов раздра­жения брюшины следует думать о внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря.

Клиническая картина

В анамнезе обычно есть указания на травму нижних от­делов живота. Самостоятельное мочеиспускание, как правило, невозможно. Если больной все же мочится са­мостоятельно, наблюдается макрогематурия. Большин­ство пострадавших жалуются на боль внизу живота. Массивное кровотечение при переломе таза может при­вести к геморрагическому шоку. Чаще всего причиной кровотечения является повреждение крупных вен. Трав­ма мочевого пузыря возможна при ножевом и огне­стрельном ранении живота. При этом наблюдается рез­кая болезненность гипогастрия при пальпации. Острый

Рисунок 19.11. Механизм травмы мочевого пузыря. При на­полненном мочевом пузыре удар приводит к резкому повыше­нию внутрипузырного давления. При этом обычно происходит внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

живот указывает на внутрибрюшинный разрыв мочево- I го пузыря. Если при пальпации определяется объемное I образование малого таза или нижнего этажа брюшной полости, следует в первую очередь думать о большой ге- I матоме. При пальцевом ректальном исследовании в этом I случае определить границы отдельных органов удается I не всегда.

Лабораторные исследования

В отсутствие уретроррагии устанавливают мочевой ка- I тетер. При наличии уретроррагии обязательно проводят I восходящую уретрографию, чтобы исключить травму § мочеиспускательного канала (рис. 19.1 — 19.3). В моче, I полученной по катетеру, отмечается макро- или реже I микрогематурия. Обязательно проводят посев мочи для I исключения инфекции.

Лучевая диагностика

Перелом таза можно выявить при рентгенографии жи-1 вота. Гематомы и мочевые затеки выглядят как затемне-1 ния. Чтобы исключить травму почек и мочеточников, I проводят экскреторную урографию. Разрывы мочевого 1 пузыря выявляют при восходящей цистографии. Для этого в мочевой пузырь вводят 300 мл рентгеноконтра- § стного средства. Первую рентгенограмму выполняют I после наполнения мочевого пузыря, вторую — после I пассивного опорожнения по катетеру. На второй рент-!

Глава 19. Травма мочевых путей и половых органов

генограмме визуализируются гематомы и мочевые за­теки, не всегда видимые на первой (рис. 19.12). При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря рентге-ноконтрастное средство оказывается в брюшной полос­ти между кишечными петлями (рис. 19.13).

Превосходный метод диагностики травмы мочевого пузыря — КГ с контрастированием. Рентгеноконтраст-ное средство вводят ретроградно в количестве не менее 300 мл, чтобы полностью растянуть мочевой пузырь. Неполное наполнение мочевого пузыря приводит к то­му, что повреждения мочевого пузыря пропускают. Это особенно часто наблюдается, когда рентгеноконтраст-ное средство вводят в/в, а мочевой пузырь пытаются на­полнить, пережав мочевой катетер.

Инструментальные исследования

При подозрении на травму мочеиспускательного кана­ла катетеризировать мочевой пузырь нельзя, пока не проведена восходящая уретрография. Мочевой катетер можно устанавливать только после исключения повре­ждения мочеиспускательного канала. Цистоскопия не­целесообразна, так как жидкая кровь и сгустки затруд­няют осмотр.

Дифференциальная диагностика

Гематурия после травмы живота бывает при поврежде­нии почки, мочеточника и мочевого пузыря. При соче­тании указаний на травму в анамнезе и гематурии обя­зательно проводят экскреторную урографию. Нельзя забывать, что травма мочевого пузыря часто сочетается с повреждением кишечника и сосудов таза. Одновре­менно с мочевым пузырем может быть поврежден моче­испускательный канал. Об этом следует помнить во всех

случаях переломов таза. Разрыв мочеиспускательного канала диагностируют при восходящей уретрографии.

Осложнения

При попадании в ткани инфицированной мочи и на­гноении гематомы после внебрюшинного разрыва мо­чевого пузыря может сформироваться тазовый абсцесс. При внутрибрюшинных разрывах Мочевого пузыря воз­можен перитонит. Если повреждена шейка мочевого пу­зыря, может возникнуть недержание мочи. Тщательное ушивание шейки мочевого пузыря предупреждает это осложнение.

Лечение

Неотложная помощь

Останавливают кровотечение, проводят противошоко­вые мероприятия.

Хирургическое лечение

Выполняют нижнесрединную лапаротомию. Это по­зволяет сразу осмотреть мочевой пузырь, потому что гематома обычно расположена сбоку от него. Гематому обычно не вскрывают, поскольку при этом может во­зобновиться кровотечение и повышается риск инфици­рования тазового абсцесса. Мочевой пузырь вскрывают по срединной линии, проводят тщательную ревизию и ушивают разрывы. Для оттока мочи и контроля гемо­стаза оставляют эпицистостому.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря. Мочевой пу­зырь вскрывают срединным разрезом, проводят тща­тельную ревизию. Разрывы ушивают со стороны сли-

Рисунок 19.12. Цистограмма при внебрюшинном разрыве мо­чевого пузыря. Стрелкой показан затек рентгеноконтрастного средства в клетчатку.

Рисунок 19.13. Цистограмма при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря. Рентгеноконтрастное средство находится ме­жду кишечными петлями.

Глава 19. Травма мочевых путей и половых органов

зистой мочевого пузыря рассасывающимся шовным материалом, изготовленным из полигликолевой кисло­ты, или хромированным кетгутом. Особенно тщательно ушивают разрывы мочевого пузыря, захватывающие его шейку. Чтобы полностью восстановить анатомию шей­ки мочевого пузыря и предотвратить недержание мо­чи, используют тонкий рассасывающийся шовный мате­риал. После операции в мочевой пузырь устанавливают постоянный мочевой катетер, а для отведения мочи ис­пользуют эпицистостому. Операцию заканчивают ре­визией брюшной полости.

Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря. После ре­визии тщательно послойно ушивают все повреждения мочевого пузыря, обязательно накладывают швы на висцеральную брюшину. Используют рассасывающий­ся шовный материал. Проводят ревизию брюшной по­лости, удаляют из нее жидкую кровь, сгустки, мочу. При ушивании операционной раны обращают внимание на то, чтобы эпицистостома располагалась внебрюшинно. Перелом таза. Чаще всего встречается перелом ветви лобковой кости. При этом показан только постельный режим. При переломе таза с нарушением непрерывно­сти тазового кольца проводят остеосинтез. Гематома. Массивное кровотечение из поврежденных сосудов таза бывает, даже если гематома во время опе­рации не вскрывалась. Для остановки кровотечения обычно достаточно тампонады таза на время операции. Если кровотечение не останавливается, тампоны остав­ляют на 24 ч, а затем удаляют во время повторной опера­ции. Можно также выполнить эмболизацию кровото­чащего сосуда желатиновой губкой или фрагментом мышцы.

Консервативное лечение

Консервативное лечение возможно при изолирован­ных внебрюшинных разрывах мочевого пузыря, когда затеки рентгеноконтрастного средства минимальны, а моча стерильна. Устанавливают только мочевой кате­тер. Больного наблюдают, чтобы не пропустить нагное­ние гематомы, продолжающееся кровотечение из моче­вого пузыря и его тампонаду сгустками крови.

Прогноз

При своевременном лечении прогноз благоприятный. Эпицистостому удаляют через 10 сут после операции. После повреждения шейки мочевого пузыря возможно преходящее недержание мочи, которое обычно исчеза­ет. Перед выпиской повторяют посев мочи, чтобы ис­ключить инфекцию.

ТРАВМА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО

КАНАЛА

Травма мочеиспускательного канала встречается редко, в основном у мужчин, обычно при переломах таза или после тупой травмы промежности. У женщин эта пато-

логия редка. Возможны частичные и полные разрывы, а также ушибы различных отделов мочеиспускательного канала. Лечение зависит от локализации повреждения. В мочеиспускательном канале целесообразно выделять фиксированный и подвижный отделы. Первый включа­ет предстательную и перепончатую, второй — губчатую части мочеиспускательного канала. Последняя, в свою очередь, состоит из луковичной, висячей и лакунарной частей.

Травма фиксированного отдела мочеиспускательного канала

Этиология и патогенез

Травма фиксированного отдела мочеиспускательного канала обычно возникает при тупой травме промежно­сти и переломах таза. Перепончатая часть мочеиспуска­тельного канала проходит через мочеполовую диафраг­му и повреждается чаще всего. В состав мочеполовой диафрагмы входит большая часть сфинктера мочеис­пускательного канала. Эта мышца снизу прикрепляется к ветвям лобковых костей, поэтому при переломах таза чаще всего наблюдается разрыв мочеиспускательного канала на уровне верхушки предстательной железы, то есть места перехода предстательной части мочеиспуска­тельного канала в перепончатую. При этом предстатель­ная железа смещается вверх гематомой, которая скапли­вается вокруг мочевого пузыря и предстательной железы (рис. 19.14). Тот же механизм лежит в основе разрыва мочеиспускательного канала на уровне перехода пере­пончатой части в луковичную.

Диагностика

Клиническая картина. Больные жалуются на боль внизу живота и невозможность помочиться. В анамнезе обыч­но есть указания на сдавление таза. Основной симптом травмы мочеиспускательного канала — уретроррагм, Его нельзя игнорировать, поскольку при попытке ка­тетеризировать мочевой пузырь может произойти ин­фицирование гематомы, а частичный разрыв мочеис­пускательного канала стать полным. Уретроррагия -показание к неотложной восходящей уретрографии.

Физикальное исследование выявляет болезненность при пальпации надлобковой области и перелом таза. Часто видны синяки в надлобковой области и промеж­ности. При пальпации живота и пальцевом ректальном исследовании иногда обнаруживается крупная нарас­тающая гематома, смещающая предстательную желез'. вверх. Однако данные пальцевого ректального исследо­вания могут быть истолкованы неправильно, поскольку напряженная гематома при пальпации напоминает пред­стательную железу. Если лобково-предстательные связ­ки целы, предстательная железа занимает обычное по­ложение. То же наблюдается при частичном разрыве перепончатой части мочеиспускательного канала (встре­чается в 10% случаев).

Глава 19. Травма мочевых путей и половых органов

Лабораторные исследования. В общем анализе крови мо­жет отмечаться анемия. Мочу для исследования сразу получить невозможно, поскольку больной не может мо­читься самостоятельно, а катетеризация мочевого пузы­ря противопоказана.

Лучевая диагностика. При рентгенографии живота обыч­но виден перелом таза. Ретроградная уретрография (вво­дят 20—30 мл водорастворимого рентгеноконтрастного средства) выявляет затеки на уровне перехода предста­тельной части мочеиспускательного канала в перепонча­тую. Рентгеноконтрастное средство попадает, как пра­вило, в предпузырное пространство (рис. 19.15). При частичном разрыве мочеиспускательного канала затеки рентгеноконтрастного средства небольшие, контрасти-руются предстательная часть мочеиспускательного кана­ла и мочевой пузырь.

Инструментальные исследования. Катетеризация моче­вого пузыря и уретроскопия противопоказаны, так как эти исследования повышают риск гематом, инфекци­онных осложнений и перехода частичного разрыва мо­чеиспускательного канала в полный.

Дифференциальная диагностика

С повреждением фиксированного отдела мочеиспуска­тельного канала может сочетаться разрыв мочевого пу­зыря. Обязательно проводят экскреторную урографию. На отсроченных рентгенограммах оценивают контуры мочевого пузыря и наличие затеков рентгеноконтраст-

Рисунок 19.14. Травма перепончатой части мочеиспускатель­ного канала. При переломе таза произошел разрыв мочеиспус­кательного канала на уровне верхушки предстательной железы. Рентгеноконтрастное средство скапливается выше мочеполо­вой диафрагмы, распологаясь вокруг предстательной железы и мочевого пузыря.

Рисунок 19.15. Восходящая уретрограмма при разрыве моче­испускательного канала на границе предстательной и пере­пончатой частей. Видно, что рентгеноконтрастное средство вытекает за пределы мочеиспускательного канала, предста­тельная часть не контрастируется.

ного средства. Цистографию до операции не выполняют, так как катетеризация мочевого пузыря противопоказа­на. Во время операции обязательно проводят тщатель­ную ревизию мочевого пузыря. Бывает, что одновремен­но повреждаются и фиксированный, и подвижный от­делы мочеиспускательного канала.

Осложнения

Среди всех осложнений травм мочевых путей самыми тяжелыми и инвалидизирующими являются именно ос­ложнения травм фиксированного отдела мочеиспуска­тельного канала. Это стриктуры мочеиспускательного канала, импотенция и недержание мочи. После первич­ной уретропластики стриктуры возникают примерно в 50% случаев, импотенция — в 30—80% (в среднем в 50%), недержание мочи — примерно в 30%, после эпи-цистостомии и отсроченной уретропластики эти пока­затели составляют 5,10—15 и менее 5% соответственно.

Лечение

Неотложная помощь. Останавливают кровотечение, про­водят противошоковые мероприятия. Хирургическое лечение. Катетеризация мочевого пузыря категорически противопоказана.

Экстренные вмешательства. Выполняют нижнесредин­ную лапаротомию, избегают вскрытия гематомы, кото­рая смещает вверх предстательную железу и мочевой пузырь. Мочевой пузырь обычно растянут большим количеством мочи, скопившейся за время подготовки к операции. Моча нередко прозрачная и не содержит кро­ви, однако возможна макрогематурия. Мочевой пузырь вскрывают по срединной линии и проводят тщательную ревизию, чтобы исключить разрывы. Повреждения мо­чевого пузыря ушивают рассасывающимся шовным ма­териалом. Накладывают эпицистостому. Это позволяет

Глава 19. Травма мочевых путей и половых органов

избежать инструментальных вмешательств на мочеис­пускательном канале. Эпицистостому оставляют при­мерно на 3 мес. За это время рассасывается гематома, а предстательная железа и мочевой пузырь возвращаются в нормальное положение. Частичные разрывы фиксиро­ванного отдела мочеиспускательного канала заживают самопроизвольно. В этом случае эпицистостому можно удалить через 2—3 нед. Предварительно проводят мик-ционную цистоуретрографию, чтобы убедиться в отсут­ствии затеков.

Отсроченная уретропластика. Отсроченную уретропла-стику после травмы фиксированного отдела мочеиспус­кательного канала проводят обычно через 3 мес. Опера­ция возможна в отсутствие тазового абсцесса и других инфекционных осложнений. Перед операцией прово­дят цистоуретрографию, чтобы определить протяжен­ность образовавшейся стриктуры мочеиспускательного канала. Чаще всего стриктура бывает длиной 1—2 см и локализуется тотчас позади лобкового симфиза. Пред­почтительны одномоментные резекция стриктуры и на­ложение анастомоза между луковичной и предстатель­ной частями мочеиспускательного канала на уровне верхушки предстательной железы. В конце операции устанавливают силиконовый мочевой катетер диамет­ром 16 F и оставляют эпицистостому. После отсрочен­ной уретропластики промежностным доступом разре­шают ходить уже на следующий день после операции, а через 3 сут выписывают домой. Эпицистостому и кате­тер удаляют примерно через месяц, после чего больной начинает мочиться самостоятельно (рис. 19.16). Первичная уретропластика. Некоторые хирурги пред­почитают выполнять первичную уретропластику. На­кладывать анастомоз на мочеиспускательный канал сра­зу после травмы крайне сложно. Технические трудности

Рисунок 19.16. Микционная цистоуретрограмма после отсро­ченной уретропластики чрезлобковым доступом у больного, перенесшего разрыв фиксированного отдела мочеиспускатель­ного канала. Стрелкой показана зона анастомоза.

возникают из-за продолжающегося кровотечения и гематомы в окружающих тканях. После первичной уре­тропластики стриктуры, импотенция и недержание мочи возникают гораздо чаще, чем после отсроченной. Тем не менее отдельные авторы сообщают о хороших результа­тах этого метода лечения.

Лечение осложнений. Примерно через месяц после от­сроченной уретропластики удаляют мочевой катетер и проводят микционную цистоуретрографию. Рентгено-контрастное средство вводят через эпицистостому. Ес­ли затеков или стриктуры нет, эпицистостому удаляют. В противном случае ее оставляют. Через 2 мес цисто­уретрографию повторяют. После отсроченной уретро­пластики стриктуры развиваются менее чем в 5% слу­чаев. Обычно они очень короткие. Проводят эндоскопи­ческую уретротомию. Импотенция после отсроченной уретропластики может длиться несколько месяцев. В 10% случаев она не исчезает. Если импотенция сохра­няется через 2 года после операции, показано фалло-протезирование (гл. 47). После уретропластики про­межностным или чрезлобкововым доступом недержание мочи наблюдается редко и, как правило, постепенно са­мопроизвольно исчезает.

Прогноз

Правильная тактика позволяет избежать инфекционных осложнений. В отсутствие осложнений прогноз благо­приятный.

Травма подвижного отдела мочеиспускательного канала

Этиология и патогенез

Подвижный отдел мочеиспускательного канала распо­ложен дистальнее мочеполовой диафрагмы. Причиной его повреждений может быть тупая травма промежно­сти (рис. 19.17). В результате сильного сдавления воз­никает ушиб мочеиспускательного канала. Гематома промежности обычно исчезает самопроизвольно, не вызывая осложнений. При тяжелой тупой травме про­межности, инструментальных вмешательствах и само­стоятельных манипуляциях больного могут возникать частичные разрывы мочеиспускательного канала. Если мочевой затек сразу не выявлен, моча распространяется на мошонку, половой член и переднюю брюшную стен­ку. В таких случаях затек ограничен только глубош листком поверхностной фасции промежности (фасци-i ей Коллиса) и может приводить к тяжелым инфекцион­ным осложнениям.

Диагностика

Клиническая картина. В анамнезе есть указания на падм ние или реже инструментальные вмешательства на моче­испускательном канале. Как правило, имеются уретрор-рагия, боль в промежности и иногда большая гематома промежности. Если больной после травмы мочился, мс-!

Глава 19. Травма мочевых путей и половых органов

Рисунок 19.17. Механизм травмы луковичной части мочеиспускательного канала. А. При ударе в промежность или падении на твердый предмет мочеиспускательный канал прижимается к нижнему краю лобкового симфиза. Б. Скопление крови и мочи, ог­раниченное глубоким листком поверхностной фасции промежности (фасцией Коллиса).

ча затекает в окружающие ткани и внезапно появляется отек промежности. Поздняя диагностика может приво­дить к тяжелым инфекционным осложнениям вплоть до сепсиса.

При пальпации промежность резко болезненна, мо­жет определяться объемное образование. При пальце­вом ректальном исследовании предстательная железа не изменена. Больной, как правило, ощущает позывы к мочеиспусканию, однако ему запрещают мочиться, по-кане исключено повреждение мочеиспускательного ка­нала. Катетеризация мочевого пузыря противопоказа­на, при его перерастяжении накладывают троакарную эпицистостому.

Если больной обратился за помощью поздно, наблю­даются массивный мочевой затек в области промежно­сти и мошонки, а также инфекционные осложнения. Возможно вовлечение нижних отделов передней брюш­ной стенки. Кожа обычно отечна, сине-багрового цвета. Лабораторные исследования. Кровопотеря обычно не­велика. При инфекционных осложнениях наблюдает­ся лейкоцитоз.

Лучевая диагностика. При восходящей уретрографии (вводят 15—20 мл водорастворимого рентгеноконтра­стного средства) видны затеки и поврежденный участок мочеиспускательного канала (рис. 19.18). При ушибе рентгеноконтрастное средство за пределы мочеиспус­кательного канала не выходит.

Инструментальные исследования. Если при восходящей уретрографии затеков рентгеноконтрастного средства нет, устанавливают мочевой катетер. В противном случае все инструментальные исследования противопоказаны.

Дифференциальная диагностика

При переломе таза может возникать полный или час­тичный разрыв на границе предстательной и перепон-

чатой части мочеиспускательного канала. При восходя­щей уретрографии обычно видно, на каком уровне про­изошло повреждение относительно мочеполовой диа­фрагмы.

Осложнения

При травме губчатого тела полового члена возможны крупная гематома промежности и выраженная уретрор-рагия. Кровотечение останавливают с помощью давя­щей повязки. Если, несмотря на это, оно продолжается, показана экстренная операция. Мочевые затеки чрева­ты инфекционными осложнениями вплоть до сепсиса.

Рисунок 19.18. Восходящая уретрограмма при разрыве луко­вичной части мочеиспускательного канала после тупой травмы промежности. Стрелкой показан затек рентгеноконтрастного средства.

Глава 19. Травма мочевых путей и половых органов

При флегмоне показано удаление гноя, некротизиро-ванных тканей и дренирование. Часто возникают стрик­туры. Однако хирургическое лечение откладывают до тех пор, пока стриктура не ограничит образование мо­чевых затеков.

Лечение

Общие рекомендации. Тупая травма промежности выра­женного кровотечения обычно не вызывает. Если же оно наблюдается, накладывают давящую повязку на промежность и проводят инфузионную терапию. Хирургическое лечение. Ушиб мочеиспускательного ка­нала. При ушибе мочеиспускательного канала его це­лость не нарушена, мочевых затеков нет. После восхо­дящей уретрографии больному разрешают мочиться. Если мочеиспускание безболезненно, а гематурия от­сутствует, лечение не требуется. Если есть кровотече­ние, в мочевой пузырь устанавливают катетер. Разрывы мочеиспускательного канала. Если при восходя­щей уретрографии выявлен разрыв мочеиспускательно­го канала, все инструментальные исследования противо­показаны. Выполняют открытую эпицистостомию. Для этого над лобковым симфизом выполняют небольшой срединный разрез, через который в мочевой пузырь вво­дят дренажную трубку. Эпицистостома обеспечивает отток мочи во время заживления мочеиспускательного канала. Вместо открытой эпицистостомии можно вы­полнить троакарную. Если при уретрографии визуализи­руются небольшие затеки рентгеноконтрастного средст­ва, через 7 сут проводят микционную уретрографию, чтобы определить, сохраняются ли они. При более тяже­лых повреждениях микционную уретрографию проводят через 2—3 нед после травмы. Поврежденный участок обычно заживает с образованием стриктуры. В большин­стве случаев они не приводят к существенному сужению мочеиспускательного канала и хирургического лечения не требуют. Если при микционной уретрографии затеки отсутствуют, эпицистостому удаляют. Затем проводят уродинамические исследования, чтобы уточнить, не яв­ляется ли стриктура причиной обструкции мочеиспуска­тельного канала.

Разрывы мочеиспускательного канала с обширными моче­выми затеками. При тяжелых повреждениях подвижно­го отдела мочеиспускательного канала моча затекает в промежность, мошонку и нижние отделы живота. По­казано дренирование этих областей и эпицистостомия. Часты инфекционные осложнения, требующие анти­микробной терапии.

Первичная уретропластика возможна, но технически сложна и часто приводит к стриктуре. Лечение осложнений. При выраженных и протяженных стриктурах мочеиспускательного канала показана от­сроченная уретропластика.

Прогноз

Самое частое осложнение — стриктура мочеиспуска­тельного канала, однако хирургическое лечение в боль-

шинстве случаев не требуется. Если имеется обструк­ция, инфекция мочевых путей или свищ, показана уре­тропластика.

ТРАВМА ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

При половом акте может произойти разрыв белочной оболочки пещеристого тела (перелом полового члена). Больной жалуется на боль в половом члене, при осмотре определяется гематома. Показано хирургическое лече-ние. У мужчин, надевающих на корень полового члена сдавливающие кольца, возможны гангрена полового члена и повреждение мочеиспускательного канала. Коль­цо осторожно удаляют. Изредка половой член приходит-ся ампутировать. После этого возможна фаллопластика с использованием микрохирургической техники. При про­изводственной травме может произойти скальпирование полового члена. Лечение включает хирургическую обра­ботку раны и кожную пластику. При травме полового члена есть опасность повреждения мочеиспускательного канала, поэтому обязательно проводят восходящую урет­рографию.

ТРАВМА МОШОНКИ

При поверхностных ранах мошонки проводят хирур­гическую обработку раны и накладывают швы. Тупая травма может приводить к образованию гематом, но они самопроизвольно рассасываются. Обязательно ис­ключают повреждение яичка. При производственных травмах возможно скальпирование мошонки. Яички и семенные канатики при этом обычно не повреждены. Проводят хирургическую обработку раны, яички вре­менно перемещают под кожу верхней трети бедра. В дальнейшем из свободных или перемещенных кожных лоскутов формируют искусственную мошонку.

ТРАВМА ЯИЧКА

После тупой травмы яичка возникает сильная боль, ко­торая часто сопровождается тошнотой и рвотой. Воз­можна болезненность при пальпации гипогастрия. Если яичко окружено гематомой, его границы трудно опреде­лить при пальпации. Локализацию и обширность повре­ждения уточняют при УЗИ. При разрыве яичка показано хирургическое лечение.

ЛИТЕРАТУРА

Aboseif S, Gornez R, McAninch JW: Genital self-mutilation. J Urol 1993; 150:1143.

Al-Rifaei MA, Gaafar S, Abdel-Rahman M: Management of posterior urethral strictures secondary to pelvic fractures in children. J Urol 1991; 145:353.

Armenakas NA et al.: Posttraumatic impotence: Magnetic resonance imaging and duplex ultrasound in diagnosis and management. J Urol 1993; 149:1272.

Глава 19. Травма мочевых путей и половых органов

Armenakas NA, McAninch JW: Acute anterior urethral injuries: Diag­nosis and initial management. In: McAninch JW (editor): Traumatic and Reconstructive Urology. Saunders, 1996.

Barcena M et al.: EMLA cream for renal extracorporeal shock wave lithotripsy in ambulatory patients. Eur J Anaesthesiol 1996; 13:373.

Baskin LS, Floth A, Stoller ML: Monitored anesthesia care with the standard Dornier HM3 lithotriptor. J Endourol 1990; 4:49.

Baskin LS, McAninch JW: Reconstruction of testicular rupture. In: McAninch JW (editor): Traumatic and Reconstructive Urology. Saunders, 1996.

Baumann L et al.: Nonoperative management of major blunt renal trauma in children: In-hospital morbidity and long-term foUowup. J Urol 1992; 148:691.

Breaux CW et al.: The first two years' experience with major trauma at a pediatric trauma center. J Trauma 1990; 30:37.