II. Клиническая задача. Мальчик 5 лет поступил в стационар с жалобами на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышку

Мальчик 5 лет поступил в стационар с жалобами на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышку.

. 1)Общий анализ крови, мочи, кала.

Биохимическое исследование крови

Иммунологический анализ крови

Анализ мокроты: клеточный состав, кристаллы Шарко - Лейдена, спирали Куршмана, атипичные клетки.

Рентгенография легких

Спирография

Постановка во внеприступном периоде проб с аллергенами

Консультация аллерголога, отоларинголога, стоматолога.

2) ОАК: эозинофилия, моноцитоз – вследствии аллергии.(аллергический генез)

Повышение прозрачности легочного поля обусловлено уменьшением количества мягких тканей и соответственно увеличением количества воздуха в легком.

3) Дифференциальный диагноз. БА – Хобл. Возраст при ХОБЛ обычно старше 35, при БА детский и молодой. Курение в анменезе характерно для ХОБЛ. Внелегочные проявления аллергии характерны для БА. Кашель и одышка при ХОБЛ постоянная, прогрессирует медленно, при БА приступообразность кашля эпизоды кашля характерна сезонность кашля, при воздействии аллергена, также для БА характерно удушье. При бронхиальной астме есть периоды полного благополучия. Наследственность характерна для БА. Бронхолитический тест положителен при БА, отрицателен при ХОБЛ. Тип воспаления: при ХОБЛ увеличиваются нейтрофилы,макрофаги, при БА эозинофилы. Эффективность терапии ГКС при Хобл низкая при БА высокая.

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы требует исключения трахеобронхиальной дискинезии.

• При дискинезии трахеобронхиального дерева приступы монотонного мучительного кашля и удушья развиваются после физической нагрузки, во время смеха и не сопровождаются отделением мокроты. При бронхиальной астме приступы провоцируются воздействием аллергена.

• Одышка и в том, и в другом случае возникает на выдохе, но хрипов при трахеобронхиальной дискинезии меньше.

• Положительные кожные пробы с аллергенами свидетельствуют в пользу бронхиальной астмы, осложнения аллергии.

• Полностью разделить два заболевания помогает бронхологическое исследование. Диагностические стандарты бронхиальной астмы — бронхоспазм и бронхиальная обструкция, а в случае дискинезии — провисание задней стенки трахеи и главных бронхов

бронхиальная астма или опухоль легкого

Кашель и одышка нередко сопровождают различные опухоли легких. Активизируется кашлевой рефлекс, организм пытается освободить дыхательные пути, но все старания оказываются бесполезными. Кашель носит постоянный характер и иногда переходит в приступы удушья. Одышка возникает как на вдохе, так и на выдохе, слышимые на расстоянии хрипы отсутствуют и только врач с помощью фонендоскопа может прослушать дыхательные шумы. Бронхоскопическое исследование и рентгенография подтверждают наличие опухоли в легком

4) Бронхиальная астма, атопическая, легкая интермиттирующая бронхиальная астма. Период обострения, приступ средней тяжести. Аденоиды II-III степени.

Бронхиальная астма ставиться на основании:

Жалоб: приступообразный кашель, свистящее дыхание, экспираторная одышка.

Анамнеза жизни: частые ОРВИ, аллергия на шоколад и цитрусы.

Анамнеза заболевания: с 3 лет периодические приступы удушья, которые купируются сальбутомолом

Семейного анамнеза: у матери ребенка – атопический дерматит, у отца и деда по отцовской линии – бронхиальная астма

Обективно: Грудная клетка вздута, над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие и влажные хрипы- что указывает на эмфизему. Тоны сердца слегка приглушены, ЧСС 88 ударов в минуту. ОАК: эозинофилия.

Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет.

Атопическая на основании: приступы были связаны либо с ОРВИ, либо с употреблением в пищу шоколада и цитрусовых

Легкая интермиттирующая бронхиальная астма:приступы появляються каждые 3-4 месяца

Период обострения: после перенесенной ОРВИ развился приступ с лихорадкой и приступообразным кашлем.

Аденоиды— патологически увеличенная глоточная (носоглоточная) миндалина, вызывающая затруднение носового дыхания, снижение слуха и другие расстройства.Разращения миндалины обусловлены гиперплазией её лимфоидной ткани.

• 1 степень — разросшаяся глоточная миндалина закрывает лишь верхнюю часть сошника или высоты носовых ходов.

• 2 степень — увеличенная глоточная миндалина закрывает 2/3 сошника или высоты носовых ходов.

• 3 степень — увеличенная глоточная миндалина закрывает почти весь сошник

5) Оказание неотложной помощи в случае приступа БА должно начинаться с назначения ингаляционных β2-агонистов (сальбутамол, беротек). Эти препараты, обладающие мощной бронхоспазмолитической активностью, обеспечивают терапевтический эффект уже через 10–20 мин после введения

β2-адреномиметикам длительного действия формотерол, салметерол

Ксантины - эуфиллин, используемый для экстренного купирования приступа и теофиллин с длительным действием.

Вариант № 10

I. Теоретический блок:

Белковая недостаточность - патологическое состояние, развивающееся вследствие сокращения или прекращения поступления в организм белков. Может быть обусловлена также усиленныи распадом белка в организме, например при ожоговой болезни, тяжелой травме, гнойно-септического заболевания.

В развивающихся странах белково-энергетическая недостаточность встречается часто; в периоды голода ее распространенность может достигать 25%.

Первичная белково-энергетическая недостаточность возникает в тех случаях, когда социально-экономические факторы не позволяют обеспечить достаточное количество и качество пищи - в частности, если в пищу употребляются в основном растительные белки с низкой биологической ценностью. Играет роль и высокая распространенность инфекций.

Белковая недостаточность усугубляется при недостаточном поступлении энергии, поскольку в этом случае аминокислоты пищи используются не для синтеза белка, а окисляются для получения энергии.

В развивающихся странах у детей встречаются 2 формы белково- энергетической недостаточности - маразм и квашиоркор.

Маразм характеризуется задержкой роста, атрофией мышц (вследствие утилизации белка) и подкожной клетчатки; отеки отсутствуют. Заболевание обусловлено недостаточным поступлением и белков, и энергии.

При квашиоркоре (изолированная белковая недостаточность) наблюдаются задержка роста, отеки, гипоальбуминемия, жировая дистрофия печени. Подкожная клетчатка сохранена.

И у взрослых, и у детей могут встречаться смешанные формы; различия между белково-энергетической и изолированной белковой недостаточностью не имеют большого клинического значения.

В развитых странах чаще всего наблюдается вторичная белково- энергетическая недостаточность, развивающаяся на фоне острых или хронических заболеваний. Причинами служат снижение аппетита, повышение основного обмена, нарушение всасывания, алкоголизм и наркомания; у пожилых - депрессия, одиночество, бедность. У половины госпитализированных пожилых истощение уже имеется на момент поступления в стационар или развивается в период госпитализации.

Первичная и вторичная белково-энергетическая недостаточность могут сочетаться. Так, при недостаточном питании характерные для инфекций повышение основного обмена и снижение аппетита быстрее приводят к появлению клинических признаков истощения, чем при нормальном питательном статусе.

Изолированная белково-энергетическая недостаточность встречается редко. Обычно она сопровождается дефицитом других компонентов пищи - фолиевой кислоты, витамина В1, витамина В2 и витамина В6, никотиновой кислоты, витамина A. При белково-энергетической недостаточности у детей особенно опасен авитаминоз A. При прогрессировании заболевания и утилизации клеточных белков происходит потеря внутриклеточных калия, фосфора и магния, причем эта потеря пропорциональна экскреции азота. Поэтому на фоне восстановления питательного статуса могут проявиться симптомы дефицита этих веществ.

Патогенез: Адаптация организма к энергетической недостаточности, при которой поступление калорий не обеспечивает минимальной потребности в энергии, включает гормональные изменения. Эти изменения способствуют мобилизации свободных жирных кислот из жировой ткани и аминокислот из мышц. Глюконеогенез и окисление аминокислот обеспечивают образование энергии, необходимой для других органов, особенно головного мозга. В результате снижается синтез белка, замедляется метаболизм, уменьшается безжировая масса тела и снижается количество жировой ткани. В первую неделю голодания потеря веса составляет 4-5 кг (25% приходится на жировую ткань, 35% - на внеклеточную жидкость, 40% - на белки). В дальнейшем снижение веса замедляется. Различные компоненты тела утилизируются с разной скоростью: скелетные мышцы - быстрее сердечной мышцы, органы ЖКТ и печень - быстрее почек. Белки скелетных мышц используются для синтеза альбумина, поэтому гипоальбуминемия развивается позднее.

При употреблении в пищу в основном растительных белков с низкой биологической ценностью, а также в тех случаях, когда для парентерального питания используется только раствор глюкозы, может развиться белковая недостаточность. При этом усиливается секреция инсулина, который тормозит липолиз и мобилизацию белков скелетных мышц. Уровень аминокислот в крови падает, снижается синтез альбумина и других белков. В результате развиваются гипоальбуминемия, отеки и жировая дистрофия печени, характерные для квашиоркора.

Клиника: При физикальном исследовании обнаруживают западение межреберий, атрофию височных мышц и атрофию мышц конечностей. Подкожная клетчатка атрофирована или отсутствует. Характерны апатия, быстрая утомляемость, чувство холода, депигментация кожи и депигментация волос, заострившиеся черты лица; кожа сухая, покрыта трещинами. В запущенных случаях образуются пролежни, кожа изъязвляется. АД снижено, также как и температура тела, пульс ослаблен. Нарушаются функции всех органов и систем.Снижаются уровни альбумина, трансферрина в крови. Масса сердца и почек снижается в соответствии со снижением безжировой массы тела и замедлением метаболизма, и поэтому сердечный выброс и СКФ хотя и уменьшаются, но все же соответствуют потребностям организма. Однако при инфекции, стрессе, а также при быстром восстановлении ОЦК и питательного статуса возможна сердечная недостаточность.

Диагностика: Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при плановой госпитализации): общий анализ крови (1 раз в 10 дней); общий анализ мочи (1 раз в 10 дней); биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, глюкоза, ЩФ, уровень электролитов (калий, натрий, магний, фосфор, кальций, хлор), мочевина, трансферрин, креатинин, холестерин; копрограмма; ЭКГ; ЭхоКГ; УЗИ органов брюшной полости, почек, надпочечников; контроль и анализ фактического питания - ежедневно;
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
определение хлоридов пота; определение антител к тканевой трансглутаминазе (АТ к TTG) методом «Biocard celiac» теста; посев биологических жидкостей с отбором колоний; анализ чувствительности микробов к антибиотикам; коагулограмма; иммунограмма (общее количество лимфоцитов, CD4⁺ Т-лимфоцитов, гранулоциты, активности комплемента, иммуноглобулины А, М,G); гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), надпочечников (кортизол, АКТГ, 17 ОКС), КФК; ФГДС с биопсией; гистологическое исследование слизистой оболочки тощей кишки; КТ (головы, органов грудной, брюшной полости, малого таза); суточная экскреция солей; генетическое исследование (соответственно назначению генетика; рентгенологическое обследование органов грудной и брюшной полости клетки; консультации специалистов: пульмонолога, гастроэнтеролога, иммунолога, онколога, невролога, гематолога, эндокринолога, медицинского психолога, психиатра, хирурга, кардиохирурга, инфекциониста, генетика, диетолога, реаниматолога.

Лечение: оптимальный режима сна, в соответствии возрасту, пребывание в регулярно проветриваемом, светлом помещении, два раза в сутки проводят влажную уборку. Температура воздуха должна поддерживаться в помещении (палате) в диапазоне 25–26° С.
диетотерапия: смеси на основе глубокого гидролиза молочного белка, со СЦТ, без лактозы высокой калорийностью (Нутрилон Пети Гастро, Альфаре, Хумана HN MCT; для детей старше года: Нутрикомп энергия, Нутрикомп Энергия Файбер, Нутриэн элементаль, Фрезубин Энергия, Дибен, Реконван, Нутриэн Иммун, Суппортан, Педиа Шур. Смеси для недоношенных на основе частичного гидролиза белка, со СЦТ, высокой калорийностью: Хумана О-НА, Пре Нутрилон, Пре Нан, Симилак Особая забота;
Медикаментозное лечение
Основные лекарственные средства
Ферментные препараты – лекарственные средства, способствующие улучшению процесса пищеварения и включающие в свой состав пищеварительные ферменты (энзимы). Наиболее оптимальны микросферические и микрокапсулированные формы панкреатина. Ферментные препараты назначают длительно из расчёта 1000 ЕД/кг в сут в основные приёмы пищи.
Витамины жирорастворимые, водорастворимые – для коррекции дефицитных состояний (аскорбиновая кислота, витамины группы В, витамин А,Е,Д, К), для парентерального введения-Аддамель, Виталипид.
Антибиотики – применяются различные группы антибиотиков, для предупреждения и лечения инфекций.
Пробиотики – живые микроорганизмы, которые являются нормофлорой кишечного тракта человека. При БЭН у детей отмечаются дисбиотические процессы. Назначаются препараты пробиотики - содержащие лакто и бифидо бактерии (Бифиформ, Лацидофил, Нормобакт).
Препараты железа – применяют при БЭН для коррекции железодефицитного состояния (Тотема, Актиферрин, Ранферон).
Препараты, восполняющие дефицит гормонов щитовидной железы рекомендуются при гипотиреоидных состояниях различной этиологии.
Глюкокортикоиды оказывают выраженное противовоспалительное, противоаллергическое, противошоковое, антитоксическое действие.
Иммунологические препараты, применяемые для заместительной и иммуномодулирующей терапии. Снижают риск развития инфекций при первичном и вторичном иммунодефиците, при этом антитела имеют все свойства, которые характерны для здорового человека, применяют как заместительную терапию у детей - Октагам10%.
Плазмозамещающие препараты предназначены для коррекции выраженных нарушений белкового метаболизма (гипопротеинемии), восстановления коллоидно-онкотического давления, нарушенной гемодинамики - раствор альбумина 5%, 10%, 20%).
Растворы аминокислот – растворы специальные, питательные для парентерального питания детей, для больных с острой и хронической почечной недостаточностью, пациентов с различными заболеваниями печени и для лечения печеночной энцефалопатии. Растворы для инфузий, состоящие из электролитов и аминокислот, которые являются метаболическими аналогами или физиологическими веществами для образования белков. Сбалансированные по содержанию незаменимых и заменимых аминокислот - Инфезол 40, Инфезол 100, Аминоплазмаль Е 5 %, 10 %, Аминовен инфант 10%.
Жировые эмульсии – применение жировых эмульсий обеспечивает организм полиненасыщенными жирными кислотами, способствует защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами. Источник энергии, включающий легко утилизируемый липидный компонент (среднецепочечные триглицериды) - обеспечение организма незаменимыми жирными кислотами в составе парентерального питания – Липофундин MCT\LCT, Интралипид 20%, СМОФлипид 20%.
Раствор глюкозы – глюкоза участвует в различных процессах обмена веществ в организме, 5%, 10%, 20%.
Комбинированные препараты – включают комбинированные контейнеры для парентерального введения: двухкомпонентные «два в одном» (раствор АМК и раствор глюкозы), трехкомпонентные «три в одном» (раствор АМК, раствор глюкозы и жировая эмульсия), также (раствор АМК, раствор глюкозы, жировая эмульсия с включением омега 3 жирных кислот) - Оликлиномель, СмофКабивен центральный, СМОФ Кабивен периферический.

Date: 2016-06-06; view: 2276; Нарушение авторских прав