Диагностические критерии талассемий

· Наследственный характер анемии и принадлежность больных к определенной этнической группе (жители побережья Средизем­ного моря, Средней Азии, Кавказа, Африки).

· Гипохромная анемия, ретикулоцитоз; наличие нормобластов, ми-шеневидных эритроцитов, базофильной зернистости и других морфологических изменений эритроцитов. Анемия значительно бо­лее выражена при гомозиготной b-талассемии, при a-талассемии (особенно при гетерозиготных формах) анемия выражена меньше.

· Повышенный уровень сывороточного железа.

· Неконъюгированная гипербилирубинемия.

· Увеличение селезенки.

· Желтуха. Интенсивность желтухи различная в зависимости от фор­мы талассемии и выраженности гемолиза.

· Гиперплазия красного кроветворного ростка, увеличение количе­ства нормобластов и эритробластов (по данным миелограммы).

· Изменение соотношения фракций гемоглобина (по данным элек­трофореза гемоглобина).

· Повышение осмотической стойкости эритроцитов.

Гемоглобинопатии

Серповидно-клеточная анемия

Серповидно-клеточная анемия (серповидно-клеточная гемоглоби­нопатия-S) - наследственная гемолитическая анемия, характеризую­щаяся образованием аномального гемоглобина S и способностью эрит­роцитов принимать серповидную форму.

Заболевание распространено среди народов Америки, Африки, Индии, Средиземноморья, Средней Азии, Греции, Сицилии, Ара­вийского полуострова.

Патогенез.

Основной генетический дефект при серповидно-кле­точной анемии заключается в точечной мутации аутосомного гена b-полипептидной цепи, вследствие чего происходит замена валина на глутаминовую кислоту в 6 положении b-полипептидной цепи. В ре­зультате появляется аномальный гемоглобин-S с измененными фи­зико-химическими свойствами. Дезоксигенизированный (уже отдавший кислород) гемоглобин S имеет значительно снижен­ную растворимость, способен к полимеризации и отложению в виде нитей; далее эти нити агрегируют и превращаются в продолговатые кристаллы. Указанные изменения приводят к нарушению функцио­нального состояния мембраны эритроцитов, их деформации (они приобретают серповидную форму) и гемолизу. Эритроциты при сер­повидно-клеточной анемии становятся хрупкими, продолжительность их жизни укорачивается, они легко гемолизируются. Кроме того, как указывает Ю. Н. Токарев (1983) «эритроциты переплетаются между собой» и создают механические препятствия для кровотока в системе микроциркуляции, могут возникать тромбозы сосудов внутренних органов с развитием инфарктов.

Клиническая картина

Клинические проявления заболевания зависят от того, является ли пациент гетерозиготным или гомозиготным носителем гена S-гемоглобина.

Гетерозиготная форма серповидно-клеточной гемоглобинопатии. У детей гетерозигот, т. е. У наследовавших признак «серповидности» только от одного из родителей, заболевание протекает благопри­ятно, доброкачественно. Такие лица считаются носителями признака серповидно-клеточной анемии. У них в эритроцитах содержится одно­временно НbА (НbА₁) и HbS, причем доля HbS может колебаться от 30 до 50%. Такое соотношение фракций нормального и патологичес­кого гемоглобина в физиологических условиях не приводит к появле­нию серповидных эритроцитов и нарушениям кровотока в сосудах. Очень редко у некоторых больных могут наблюдаться непродолжи­тельные эпизоды гематурии, связанные с тромбозом сосудов почек. Носительство гена серповидно-клеточной анемии не уменьшает про­должительность жизни. Во избежание развития выраженных клини­ческих проявлений, носителям признака серповидно-клеточной ане­мии следует избегать состояний, при которых может развиваться гипоксия (пневмония, подводное плавание и др.).

Гомозиготная форма серповидно-клеточной анемии. Гомозиготная форма серповидно-клеточной анемии развивается при наследовании признака этого заболевания от обоих родителей. Клини­ческая картина гомозиготной формы серповидно-клеточной анемии четко выражена и обусловлена наличием двух основных синдромов - гемолитической нормохромной анемии и тромбозов различных сосудов.

Серповидно-клеточная анемия начинает отчетливо проявляться и обычно диагностируется через 6-8 мес, после рождения ребенка.

Основные симптомы острого проявления серповидноклеточной анемии:

· желтуха;

· рецидивирующие боли в области костей, суставов, живота;

· острый грудной синдром;

· острый неврологический синдром;

· острая потеря зрения;

· острый почечный синдром;

· быстрое увеличение селезенки за счет так называемого секвестрационного криза. Он наблюдается главным образом у детей раннего возраста и обусловлен острым накоплением большого объема кро­ви в селезенке и в меньшей мере в печени. Клинически секвестрационный криз проявляется резким увеличением селезенки, ин­тенсивными болями в левом подреберье, значительным падением артериального давления, появлением холодного пота, похолода­нием кистей и стоп, тахикардией. У детей старше 5 лет селезенка редко оказывается увеличенной, она прогрессивно уменьшается в связи с развитием в ней фиброза. Если спленомегалия сохраняет­ся, опасность развития секвестрационных кризов велика у детей более старшего возраста;

· резкое уменьшение содержания гемоглобина, эритроцитов, ре-тикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов при развитии апластического криза. При анализе миелограммы можно констатировать состояние преходящей депрессии гемопоэза, что обусловлено ко­стномозговым разрушением эритрокариоцитов и других формен­ных элементов. Существует точка зрения, что наиболее часто это связано с влиянием на костный мозг парвовируса В19 (этот вирус является тропным к предшественникам эритроцитов), пневмокок­ков, сальмонелл, вируса Эпштейна-Барра;

· лихорадка, падение уровня гемоглобина и количества эритроци­тов, лейкоцитоз, появление черной мочи - при развитии гемолитического криза;

· сильные боли в околопупочной области, иногда кровавый стул при развитии абдоминального болевого синдрома, обусловленно­го тромбозом мезентериальных сосудов.

Особенности клиники серповидноклеточной ане­мии у детей

· бледность кожи и слизистых оболочек, желтушность,

· с 6 месяцев спленомегалия, а с 8 лет – симптом «аутоспленэктомии».

· у 60 % - гепатомегалия.

· кардиомегалия, функциональные шумы.

· лимфаденопатия,

· холелитиаз, язва двенадца­типерстной кишки.

· внешний вид: удлиненный нижний сегмент тела (замедление процессов окостенения), дорсальный кифоз и люмбальный лордоз, «готическое» нёбо, выступающий лоб и «башенный» череп.

· больные тяжелой формой анемии живут около 20 лет.

· Бывают периодические острые состояния - кризы.

Типы кризов:

1. Клинические (с 2-3 лет, гемоглобин и ретикулоциты в норме):

· болевые,

· вазоокклюзионные (боль, температурная реакция, отек),

· ревматоидные (в возрасте 1 - 5 лет),

· абдоминальные.

2. Гематологические (резкое снижение Hb и повышение ретикулоцитов):

· апластический (5 - 8 лет, аплазия только красного ростка Hb = 20 г/л),

· гипергемолитический (нарастание желтушности),

· мегалобластный (хронический дефицит фолиевой кислоты),

· «секвестрационный» (с 6 месяцев до 4 лет, резкая спленомегалия, бледность, рвота, дефанс, сердечная недостаточность).