Факторы, вызывающие гемолиз у больных с наследственным дефицитом в эритроцитах фермента глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы

1. Противомалярийные средства

• хинин;

• хлорохин, делагил;

• примахин;

2. Нестероидные противовоспалительные средства

• ацетилсалициловая кислота,

• фенацетин;

3. Антибактериальные средства,

• сульфаниламиды;

• нитрофурановые соединения;

• налидиксовая кислота (невиграыон);

• нитроксолин;

• хлорамфеникол

4. Цитостатики

• доксорубицин

5. Противотуберкулезные препараты

• ПАСК:

• рифамлицин 6 Антиаритмические средства

• хинидин

• прокаинамид (новокаинамид)

7. Употребление в пищу конских бобов (фавизм)

8. Инфекции

• острые респираторные вирусные;

• вирусный гепатит;

• инфекционный мононуклеоз;

• сепсис,

• бактериальная пневмония

9. Диабетический кетоацидоз

10.Уремия

Клиническая картина

Заболевание чаще встречается у афроамериканцев мужчин, у жи­телей стран Средиземноморья, Средней Азии, Кавказа. Клинические проявления могут быть различной степени выраженности в зависимо­сти от интенсивности гемолиза. У детей заболевание может проявить­ся уже в периоде новорожденности гемолитической желтухой, кото­рую следует дифференцировать с желтухой, обусловленной серологическим конфликтом.

У взрослых недостаточность в эритроцитах Г-6-ФД может прояв­ляться хронической несфероцитарной гемолитической анемией, ос­трым внутрисосудистым гемолизом, фавизмом или протекать бессимптомно.

Хроническая гемолитическая анемия (несфероцитарная). Эта форма характеризуется симптомами гемолитической анемии - желтухой, неконъюгированной гипербилирубинемией, нормоцитарной анемией.

Указанные симптомы в периоде ремиссии выражены неярко, однако под влиянием интеркуррентных инфекций и после приема опреде­ленных лекарственных препаратов анемия и желтуха значительно уве­личиваются. Выраженное обострение заболевания может проявиться в виде гемолитического криза, во время которого появляются рвота, лихорадка, усиливаются желтуха и анемия.

Острый внутрисосудистый гемолиз - это тяжелая клиническая форма заболевания, возникает обычно через 3-4 дня после приема лекарственного препарата, способного вызывать гемолиз. Основными клиническими проявлениями этой формы недостаточно­сти Г-б-ФД являются:

· высокая температура тела;

· сильная головная боль;

· неоднократная рвота с примесью желчи в рвотных массах;

· жидкий стул, интенсивно окрашенный;

· выраженная желтуха (кожа окрашена в интенсивный лимонно-желтый цвет);

· отсутствие спленомегалии;

· значительное падение уровня гемоглобина и количества ретикулоцитов в периферической крови (нередко степень выраженности ане­мии зависит от дозы принятого лекарственного препарата, выз­вавшего гемолиз);

· выделение мочи интенсивного темного цвета;

· резкое повышение содержания в крови неконъюгированного билирубина.

При тяжелом продолжительном течении острого внутрисосудистого гемолиза возможно развитие острой почечной недостаточности. Отмена препарата, вызвавшего гемолиз, приводит к постепенному (в течение 3-4 дней) прекращению гемолиза. В некоторых случаях острый внутрисосудистый гемолиз возникает в связи с вакцинацией, острой респираторно-вирусной инфекцией, диабетическим кетоацидозом.

Фавизм - форма наследственной гемолитической энзимопатической анемии, связанная с употреблением в пищу конских бобов или вдыханием их цветочной пыльцы. У всех больных фавизмом отмечает­ся недостаточность Г-б-ФД в эритроцитах, однако фактор, непосред­ственно вызывающий гемолиз при фавизме, окончательно не уста­новлен. Фавизм может возникать при первом употреблении конских бобов, но может проявиться впервые после неоднократного их упот­ребления. Клиническая картина фавизма очень вариабельна. У одних больных это симптомы легкого гемолиза (острого или хронического) с неинтенсивной желтухой и анемией, у других заболевание прояв­ляется тяжелым гемолитическим кризом (симптоматика описана выше) с резко выраженной желтухой, анемией, лихорадкой, рвотой, боля­ми н животе. При этом часто отмечается увеличение печени и селезен­ки. В моче нередко обнаруживается гемоглобин (моча темного или даже черного цвета). В наиболее тяжелых случаях развивается острая почеч­ная недостаточность.

Бессимптомная форма дефицита Г-б-ФД характери­зуется полным отсутствием клинической симптоматики, удовлетворительным состоя­нием и может быть диагнос­тирована только при целе­направленном определении активности Г-б-ФД в эрит­роцитах.

Лабораторные данные

Общий анализ крови - при обострении заболевания отмечается нормохромная анемия, повышенное количество ретикулоцитов.

Чрез­вычайно характерно обнару­жение в эритроцитах телец Гейнца-Эрлиха (чаще в начале гемолитического криза). У больных с нормально функционирующей селезенкой тельца Гейнца-Эрлиха могут быстро исчезать.

Эритроцит с тельцами Гейнца.

Для выявления телец мазок крови ин­кубируется с ацетилфенилгидразином и затем окрашивается кристаллическим фиолетовым. При этом Нв денатурируется и выглядит в виде округлых синих глыбок. В нормальных эритроцитах можно видеть от 1 до 4 телец Гейнца, при патологических ситуациях 5 и более.

Наиболее важным диагностическим признаком считается обнаружение в мазке крови «обкусанных» эритроцитов. Это эритроциты с неболь­шими краевыми дефектами, предполагается, что они образуются при разрушении эритроцитов с тельцами Гейнца в селезенке.

«Надкусанный» эритроцит (дегмацит).

Эритроцит выглядит так, как будто его кто-то надкусил.

Во время обострения заболевания в крови увеличивается содержа­ние лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Общий анализ мочи - в периоде обострения заболевания в моче обнаруживается уробилин, во время гемолитического криза - белок, иногда гиалиновые цилиндры и эритроциты, часто определяется гемоглобинурия.

Анализ кала - в периоде обострения заболевания отмечается по­вышенное содержание стеркобилина, что объясняет темный цвет кала.

Биохимический анализ крови - повышено содер­жание неконъюгированно­го (непрямого) билирубина, снижена активность Г-6-ФД в эритроцитах, возможно увеличение уровня сывороточного же­леза, свободного гемогло­бина. Миелограмма - в стернальном пунктате выраженная гиперплазия красного, кроветворного ростка.

Диагноз

Диагностика наследствештой гемолитической анемии, обусловлен­ной дефицитом Г-б-ФД, осуществляется на основании вышеописан­ной клинической картины, обнаружения в эритроцитах в большом количестве телец Гейнца, «надкусанных» эритроцитов (дегмацитов), низкой активности Г-б-ФД в эритроцитах.