III. ДВС крови (тромбогеморрагический синдром)

· Приобретенная коагулопатия

· Активация свёртывающего потенциала крови и гипертромбинемия

· Истощение компонентов свертывающей и противосвертывающей систем крови

· Патология на уровне микроциркуляции

ЭТИОЛОГИЯ: (В. П. Балуда, 1979):

1. Травматические повреждения (операции, роды, ожоги, ушибы, многократное введение лек. препаратов)

2. Инфекционные процессы и заболевания (грипп, пневмония, сепсис, брюшной тиф, ветряная оспа и др.)

3. Аллергические состояния (антибиотики и др. с образованием аутоаллергенов)

4. При введении некоторых препаратов, повышающих тромбогенный потенциал крови и активирующих систему гемостаза

ПАТОГЕНЕЗ (В. П. Балуда, 1979):

1. по внешнему пути тромбопластинообразоваания (протромбиназы)

§ При обширных хирургических вмешательствах — травмах, ожогах, когда в сосудистое русло поступает большое количество тканевого тромбопластина.

§ тромбопластин+плазменные факторы (фактор V, VII, X, IV) → образование тканевой протромбиназы

2. по внутреннему пути тромбопластинообразования

§ При повреждении эндотелия и субэндотелия сосудов под влиянием эндотоксинов, комплексов аг-ат

· Повреждение эндотелия сосудов → фактор XIIa, Хагемана и последующего включения каскадной системы свертывания крови с участием тромбоцитов

3. по внешнему и внутреннему пути образования протромбиназы (тромбопластина)

· При травматическом шоке, при обширном повреждении тканей, терминальных состояниях с выраженными метаболическими нарушениями

· закупорка сосудов, блокада микроциркуляции → стаз, нарушение целостности сосудистой стенки →запуск свертывающей системы

Cтадии декомпенсации периферического кровотока (А.В.Папаян, Э.К.Цыбулькин, 1982):

1. Компенсированная стадия: гиперемия кожи, АГсист., тахикардия до 180/мин

Соотношение между ректальной и кожной температурой не нарушено

Компенсированный метаболический ацидоз и увеличение гематокрита на 0,5-7%

Компенсированная стадия - в первой фазе

2. Субкомпенсированная стадия: признаки централизации кровообращения. Кожа бледная, петехиальная геморрагическая сыпь, АГдиаст., тахикардия в пределах 180—220/мин

Отмечается несоответствие между кожной и ректальной температурой. Неврологические расстройства

некомпенсированный метаболический ацидоз

ув. гематокрита на 10 %

Субкомпенсированная - начальный этап фазы гипокоагуляции

3. Декомпенсированная стадия: развитие пареза периферических сосудов Кожа серо-цианотичного цвета, выражен «мраморный рисунок», отмечается положительный симптом «белого пятна»

АД↓

тахикардия, 200/мин или брадикардия

гипертермия, анурия, прогрессируют неврологические расстройства

геморрагический синдром

Лабораторно: смешанный ацидоз, анемия, гематокрит снижается

Декомпенсированная - в фазе глубокой гипокоагуляции.

Клиническая картина

1. Нарушение кропотока, развитие декомпенсации периферического кровообращения

2. Гемокоагуляционный шок (крайняя степень расстройства гемодинамики)

3. Нарушение микроциркуляции в органах:

a) в почках — ОПН. Одним из вариантов является гемолитико-уремический синдром Гассера (при о. гемолитических процессах: ОПН+гемолитическая анемия+тромбоцитопеническая пурпура)

b) в легких — ОЛН: цианоз, выраженная одышка, отек легких

c) в печени — ОПН, сопровождающейся паренхиматозной желтухой

d) в надпочечниках — ОНпН - синдром Уотерхауса—Фридериксена: при менингококкцемии:

Ø молниеносное ухудшение состояния

Ø тяжелый неврологический статус (коматозное состояние, судороги)

Ø гипертермия

Ø падением ад

Ø рвота

Ø понос

Ø развитие дегидратации

Ø прогрессирующая ДН и ССН

e) в ЦНС — головная боль, судороги, потеря сознания, снижение остроты зрения, слуха и т. д.

4. Геморрагический синдром.

a) обширные пятнисто-петехиальные геморрагии

b) кровотечения из слизистых оболочек носовой и ротовой полостей, пищеварительного тракта

c) кровоизлияния в брюшную полость и внутренние органы

Неблагоприятный прогностический признак - кровотечения из мест инъекций (глубокая депрессия свертывающей системы).

Упрощенная схема патогенеза ДВС - синдрома показана на рис. 15. Повреждение тканей, сопровождающее практически все вышеперечисленные патологические состояния, при которых развивается ДВС - синдром, вызывает активацию свертывания крови. Роль непосредственных инициаторов гиперкоагуляции могут играть:

1. тканевой тромбопластин (фактор III), попадающий в кровоток из поврежденных и распадающихся, некротизированных тканей, в т. ч. из поврежденного эндотелия сосудов, моноцитов, гемолизированных эритроцитов и т. д.;

2. фактор Хагемана (фактор XII), активированный коллагеном или в результате ферментативного расщепления калликреином и другими протеазами;

3. агрегация тромбоцитов (тромбоцитарный фактор III), возникающая под действием АДФ и других биологически активных веществ, выделяющихся при повреждении клеток и др.

В результате развивается выраженная тромбинемия, массивное и распространенное образованию микротромбов, нарушение микроциркуляции и функции органов (фаза гиперкоагуляции).

Важной особенностью ДВС-синдрома является интенсивная активация других протеолитических систем — фибринолитической, калликреин-кининовой, комплемента, а также механизмов ингибированиякоагуляции (антитромбин III, протеин С и др.).

Воздействие плазмина на фибрин ведет к образованию большого количества ПДФ, которые, в свою очередь, нарушают его самосборку из фибрин-мономерови способствуют появлению в крови растворимых фибриноген/фибрин-мономерных комплексов (РФМК), постепенно блокирующих нормальное превращение фибриногена в фибрин.

В условиях продолжающейся активации протеолитических систем рано или поздно наступает их истощение — потребление факторов VIII, V и др., тромбоцитопения потребления, снижение уровня антитромбина III, плазминоген и его активаторов (прекалликреина, кининогеиа и др.). Высокое содержание ПДФ и РФМК лимитирует внутрисосудистое свертывание, обеспечивая лизис еще не свернувшихся фибриновых комплексов. Наступает фаза гипокоагуляции крови, сопровождающаяся тяжелым геморрагическим синдромом.

1) При острых формах ДВС-синдрома фаза гиперкоагуляции кратковременно, рано наступает гипокоагуляция крови и тяжело протекает геморрагический синдром.

2) Для хронического ДВС-синдрома характерны длительная гиперкоагуляция и рецидивирующие тромбозы вен, хотя в любой момент внезапно может произойти переход в тяжелый острый ДВС с гипокоагуляцией и геморрагическим синдромом.

При лабораторной диагностике нарушений гемостаза в зависимости от фазы ДВС-синдрома выявляются признаки гипер- или гипокоагуляции, активации фибринолитической системы или снижения уровня плазминогена и его активаторов, физиологических антикоагулянтов, тромбоцитопения потребления и другие изменения. Характерно для ДВС-синдрома также увеличение содержания ПДФ и появление РФМК.'

В соответствии с этим лабораторная диагностика ДВС-синдрома должна включать определение:

1. общего времени свертывания крови;

2. тромбинового времени;

3. протромбинового времени;

4. количества тромбоцитов;

5. активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);

6. фибриногена;

7.продуктов деградации фибриногена/фибрина (ПДФ) (этаноловый, протаминсульфатный методы, иммунопреципитация и тест склеивания стафилококков);

8. скорости лизиса эуглобулиновой фракции плазмы, активированного каолином (для характеристики резерва плазминогена и его активаторов);

9. содержания антитромбина III.

Для надежной первичной верификации ДВС-синдрома у больных с соответствующей патологией, потенциально опасной развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания, достаточно учитывать следующие лабораторные признаки:

1) тромбоцитопения (менее 150- 1 0⁹/л);

2) повышение в плазме уровня ПДФ (по данным стафилококкового клампинг-теста и иммунопреципитации);

3) положительные паракоагуляционные тесты (этаноловый, протаминсульфатный и др.)

Если отсутствует тромбоцитопения (у больных с миелопролиферативными заболеваниями), можно использовать результаты следующих тестов:

1. повышение уровня ПДФ;

2. положительные паракоагуляционные тесты;

3. снижение уровня фибриногена;

4. снижение содержания антитромбина III.

При отрицательных паракоагуляционных тестах критериями наличия ДВС-синдрома может служить набор следующих признаков:

1. тромбоцитопения;

2. удлинение тромбинового времени;

3. снижение уровня фибриногена;

4. снижение уровня антитромбина III.

Таким образом, при наличии соответствующей клинической ситуации и симптомов ДВС выявление совокупности хотя бы 3-5 из перечисленных выше лабораторных признаков должно рассматриваться как подтверждение диагноза (3. С. Баркаган).

Лабораторно-инструментальные исследование больных с ДВС-синдромом, так же как и с синдромом гипо- или гиперкоагуляции, должно включать всестороннюю оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы, легочной вентиляции, функции печени, почек, головного мозга, а также нарушений электролитного обмена и кислотно-основного состояния.

Приложение 1

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Классификация нарушений гемостаза.

2. Геморрагические нарушения гемостаза.

3. Нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

4. Вазопатии: причини, механизмы развития, патогенез основных клинических проявлений.

5. Тромбоцитопении: этиология, патогенез, механизмы нарушений гемостаза.

6. Тромбоцитопатии. Механизмы нарушений адгезии, тромбоцитов, освобождения тромбоцитарных гранул.

7. Нарушение коагуляционного гемостаза. Причины снижения активности системы свертывания крови и повышения активности антикоагуляционной и фибринолитической систем.

8. Основные проявления нарушений отдельных стадий свертывания крови, их этиология и патогенез.

9. ДВС - синдром. Причины и патогенез.

10. Понятие <<протеазного взрыва>>.

11. Роль ДВС - синдрома в патогенезе экстремальных состояний.

12. Тромбоцитопения и тромбоцитопатия. Этиология. Классификация и патологическая анатомия.

ЛИТЕРАТУРА

1. *Основы клинической гематологии: Справочное пособие / под. ред. Радченко В.Г. – СПб.: «Издательство«Диалект», 2003. - 304с.

2. Пальцев М.А., Анечков Н.М.Патологическая анатомия: Учебник. В 2т. Т.2. - М.: Медицина, 2000. - 538 с.

3. Патофизиология. Курс лекций: Учебное пособие / под ред. Литвицкого П.Ф. - М.: Медицина, 1997. - 752 с.

4. **Ройтенберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. - М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 1999. – 622с.

5. Руководство по клинической лабораторной диагностике. В 2-х ч./под ред. Базарновой М.А. – Киев: Вища школа. Головное изд-во, 1982. - Ч.2. - 175с.