Физиологические антикоагулянты

В условиях физиологической нормы постоянно встречаются ситуации, которые «запускают» процесс плазмокоагуляции. Ограничение этого процесса осуществляется с помощью так называемых физиологических антикоагулянтов, которые, будучи естественными ингибиторами различных факторов коагуляции, тормозят начавшееся свертывание крови.

Группы физиологических антикоагулянтов: 1

1) первичные, постоянно содержащиеся в крови (антитромбин III, гепарин, протеин С, α₂-макроглобулин и др.)

Антитромбин III - ингибитор свертывания, на долю которого приходится 3/4 активности всех физиологических ингибиторов коагуляции. Он инактивирует все ключевые факторы свертывания: тромбин (IIа), фактор Ха, IXa, XIa, VIa, ХIIа. Кроме того, антитромбин III является плазменным кофактором гепарина, образуя с ним комплекс, обладающий выраженными антикоагулянтными свойствами. Антитромбин III и гепарин взаимодействуют с факторами свертывания и порознь, но в этом случае ингибирование обратимо.

Дефицит антитромбина III (наследственный или приобретенный) сопровождается тяжелым тромботическим состоянием, характеризующимся рецидивирующими тромбозами магистральных вен конечностей и внутренних органов, тромбоэмболиями легочной артерии, инфарктами различных органов. При этом антикоагулянтная активность гепарина, вводимого парентерально, резко снижается из-за отсутствия кофактора — антитрипсина III.

К другим первичным антикоагулянтам относятся:

1. Гепарин — ингибитор поливалентного действия, ограничивающий все фазы плазмокоагуляции, особенно в комплексе с антитромбином III.

2. а₂-макроглобулин — белок, являющийся ингибитором тромбина, плазмина, калликреина.

3. Протеин С — витамии-К-зависимый физиологический антикоагулянт, инактивирующий факторы VIII и V при участии двух кофакторов (протеина S и тромбомодулина).

4. а-антитрипсин I — ингибитор тромбина, факторов IXa, XIa, ХIIа, плазмина и калликреина и др.

2) вторичные — образующиеся только в процессе свертывания крови и фибринолиза.

Наибольший практический интерес вызывают фибрин (обозначаемый антитромбином I и продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДФ).

1) Образующийся в процессе коагуляции плазмы фибрин и являющийся по сути конечным продуктом этого процесса одновременно адсорбирует и инактивирует большие количества тромбина и фактора Ха, т. е. функционирует и как физиологический антикоагулянт.

2) Продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДФ), образующиеся в результате действия плазмина, ингибируют как агрегацию тромбоцитов, так и процесс полимеризации фибрин-мономеров, т. е. конечный этап свертывания — образование фибрина.

В клинической практике наибольшее распространение в последние годы получило определение функциональной активности антитромбина III как важнейшего физиологического антикоагулянта. Методы основаны на оценке интенсивности инактивации стандартных доз тромбина с регистрацией по времени свертывания или на количественном определении содержания в плазме антигена антитромбина III с применением стандартных антисывороток (иммунологический метод).

3. ФИБРИНОЛИЗ

Общие положения

Медленно протекающая коагуляция — нормальный физиологический процесс. В крови даже в отсутствии повреждения сосудов непрерывно происходит превращение небольшого количества фибриногена в фибрин, расщепление и удаление которого обеспечивается специальной системой — системой фибринолиза (рис. 14). Главным компонентом этой системы -фермент плазмин (фибринолизин), который путем гидролиза отщепляет от фибрина растворимые пептиды, способствуя тем самым растворению тромба. Плазмин расщепляет также некоторые факторы свертывания крови (фибриноген, факторы V, VII, IX, XI, XII). Кроме того, образующиеся в процессе тромболизиса растворимые пептиды фибрина тормозят действие тромбина. Таким образом, плазмин не только растворяет образовавшийся тромб, но и препятствует дальнейшему свертыванию крови.

Плазмин находится в крови в виде неактивного плазминогена. Активацияплазминогена обеспечивается многими механизмами, в том числе некоторыми факторами свертывания крови.

Внутренний механизм активации фибринолиза обеспечивается преимущественно активированным фактором Хагемана (ХIIа) и его фрагментом (XIIf) в комплексе с калликреином и высокомолекулярным кипиногеном. Следует помнить, что активация калликреин-кининовой системы возникает не только при свертывании крови, но и при многочисленных воспалительных и дегенеративных повреждениях внутренних органов.

Внешний механизм активации фибринолиза осуществляется с помощью тканевых активаторов плазминогена содержащихся в сосудистом эндотелии, эритроцитах, тромбоцитах, лейкоцитах, моче (урокиназа, образующаяся в юкстагломерулярном аппарате почек), желчи, слюне и т. п.

Основные внешние активаторы плазминогена:

· активатор тканевого типа (ТПА) - в сосудистом эндотелии при любом повреждении сосуда, его закупорке тромбом, при интенсивном сжатии (в том числе сжатии манжетой), а также под влиянием вазоактивных веществ и некоторых лекарственных препаратов (адреналина, норадреналипа, никотиновой кислоты и др.)

· урокиназа

· стрептокиназа и другие аналогичные вещества, вводимые парентерально при лечении больных с тромбозами и тромбоэмболиями.

Активация фибринолитической системы в подавляющем большинстве случаев вторична и возникает как следствие тромбозов, тромбоэмболии или ДВС-синдрома.

Ингибиторы превращения плазминогена в плазмин:

· быстродействующий α _{2 –} аптиплазмин

· антитрипсин

· α₂-макроглобулии

· синтетическая z-аминокапроновая кислота (мощный ингибитор)

· С1-эстеразный ингибитор и др.