Эталон ответа задачи 10

1. Сибирская язва, кожная форма, средней тяжести. Диагноз выставлен на основании интоксикационного синдрома, характерных кожных проявлений (сибиреязвенный карбункул), данных эпидемиологического анамнеза.

2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, бактериологическое исследование содержимого карбункула, РПГА с сибиреязвенным антигеном, кожно-аллергическая проба с антраксином.

3. Лечение: антибактериальная терапия - ципрофлоксацин по 500 мг х 2 раза в сутки или доксициклин 100 мг х 2 раза в сутки, в течение 7-10 дней; дезинтоксикационная, симптоматическая и специфическая терапия (однократно введение противосибиреязвенного иммуноглобулина 40 мл в сутки внутримышечно).

РАЗДЕЛ 9: ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА № 1

Больной 58 лет обратился к окулисту с жалобами на сильные ломящие боли в левом глазу и левой половине головы, снижение зрения левого глаза. Симптомы появились два дня назад среди полного здоровья, сопровождались тошнотой и рвотой. Вызванный врач обнаружил повышение артериального давления до 190/100 мм рт. ст., назначил гипотен-зивную терапию.

Объективно:

Vis OD = 1,0;

Vis OS = 0,01 н/к.

Правый глаз – здоров. Левый глаз – веки отечны. На глазном яблоке застойная инъекция. Роговица отечная, тусклая. Передняя камера мелкая, влага прозрачная. Радужка слегка отечна, зрачок широкий, не реагирует на свет. Глубжележащие отделы не видны из-за отека роговицы. Внутриглазное давление (Т10) 51 мм рт. ст.

Биомикроскопическая картина OS прилагается.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз, обоснуйте его.

2. С какими заболеваниями дифференцируют данное заболевание?

3. Назначьте лечение.

4. Определите план дальнейшего ведения пациента.

Эталон ответа:

1. Диагноз: Острый приступ глаукомы левого глаза. Обоснование: 1). жалобы на сильные ломящие боли в левом глазу и левой половине головы, снижение зрения левого глаза, сопровождались тошнотой, рвотой; 2). данные обследования: снижение зрения - Vis OS = 0,01 н/к, повышение внутриглазного давления - ВГД OS 51 мм рт ст, изменения офтальмологического статуса: Левый глаз – веки отечны. На глазном яблоке застойная инъекция. Роговица отечная, тусклая. Передняя камера мелкая, влага прозрачная. Радужка слегка отечна, зрачок широкий, не реагирует на свет. Глубжележащие отделы не видны из-за отека роговицы. Повышение артериального давления до 190/100 мм рт. ст.

2. Дифференциальный диагноз проводят с острым иридоциклитом, острым конъюнк-тивитом, гипертоническим кризом.

3. Лечение: Пилокарпин 1% по 1 капле каждые 15 мин в течение первых двух часов, затем каждые 30 мин в течение следующих 2х часов, далее 6 раз в день; Тимолол 0.5% по 1 капле 2 раза в день; Ингибиторы карбоангидразы: Диакарб 1 таб 2 раза в день; Осмоти-ческие средства: Глицерин 1-1,5 г/кг (внутрь); При недостаточном снижении ВГД фуро-симид 20-40 мг в/м или в/в; Анальгетики, седативные; Отвлекающие: Пиявки + горячие ножные ванны. Лазерная иридэктомия для купирования приступа и предупреждения раз-вития повторных приступов. Если приступ не купируется 24 часа показано хирургическое лечение: Антиглаукоматозная операция.

4. План ведения: 1. Постоянный режим гипотензивных глазных капель. 2. Диспансер-ное наблюдение в глаукомном кабинете.

ЗАДАЧА № 2

К окулисту обратился подросток 14 лет с жалобами на резкое снижение зрения левого глаза.

Данные анамнеза. Два дня назад во время игры в футбол получил удар мячом по краю левой орбиты и по глазу.

Данные объективного обследования. Vis OD = 1,0, ВГД (Т₁₀) OD= 16 мм рт. ст.; Vis OS = 0,08 н/к, ВГД (Т₁₀) OS = 18 мм рт. ст.

Правый глаз здоров. Левый глаз не болит. У наружного края орбиты небольшое подкожное кровоизлияние. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка структурна. Хрусталик прозрачный во всех слоях. Рефлекс с глазного дна отсутствует, глазное дно не офтальмоскопируется.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Составьте план лечения.

Эталон ответа

1. Диагноз: Контузия тяжелой степени тяжести левого глаза. Гемофтальм.

2. УЗИ левого глаза, рентгенография орбит в 2х проекциях.

3. Лечение пострадавших с контузией тяжелой степени тяжести проводится в условиях стационара. Лечение: кровоостанавливающая, дегидратационная, противовоспалительная рассасывающая ферментативная терапия.

4.

ЗАДАЧА № 3

В приемное отделение больницы обратился пациент 28 лет с жалобами на боли и резкое снижение зрения левого глаза. Жалобы появились 3 дня назад после резкого переохлаждения. Со стороны других органов патологии нет.

Объективно:

Vis OD = 1,0, T OD = N

Vis OS = 0,08 н/к, Т OS = легкая гипотония;

Правый глаз спокоен. Левый глаз: глазная щель сужена, веки отечны, умеренно гиперемированы. Смешанная инъекция конъюнктивы, роговица прозрачная, на эндотелии преципитаты. Передняя камера средней глубины, во влаге – гипопион. Радужка – с ржавым оттенком, рисунок стушеван, зрачок сужен (3- 4 мм), неправильной формы, в его просвете нежный экссудат. Рефлекс с глазного дна тускло-розовый, детали не офтальмоскопируются. При пальпации отмечается резкая болезненность в области цилиарного тела.Биомикроскопическая картина OS прилагается.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Составьте план лечения.

OS

Эталон ответа:

1. Диагноз: Острый иридоциклит левого глаза.

2. План обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, исследование крови на наличие инфекции, ЭКГ (для исключения системного заболевания), консультация стоматолога и оториноларинголога (для исключения очагов хронической инфекции); ревматолога (для исключения системного заболевания).

3. План лечения: мидриатики (расширение зрачка приводит к уменьшению болевого синдрома и к предотвращению развития задних синехий), антибактериальная терапия - применение антибиотиков широкого спектра действия в виде инстилляций, парабульбарных инъекций и системно; противоспалительная и иммуносупрессивная терапия (кортикостероидные препараты); при увеитах на фоне системных и синдромных заболеваний проводится назначение цитостатиков; иммунокорригирующая терапия (гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови).

ЗАДАЧА № 4

Больная 70 лет жалуется на отсутствие зрения в правом глазу и снижение зрения в левом глазу. Зрение снижалось постепенно в течение 2 лет, к врачу не обращалась.

Объективно:

Vis OD = pr. luceus certa, ВГД (Т10) OD = 20 мм рт. ст.;

Vis OS = 0,08 н/к, ВГД (Т10) OS = 20 мм рт. ст.

Правый глаз: конъюнктива спокойная, роговица прозрачная, сферичная. Передняя ка-мера мельче средней глубины, влага прозрачная. Радужка субатрофична, пигментная кай-ма сохранена, зрачок реагирует на свет. Хрусталик неравномерно мутный, серого цвета с перламутровым оттенком. Рефлекс с глазного дна отсутствует.

Левый глаз: роговица про-зрачная, спокойная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка субат-рофична, пигментная кайма частично отсутствует, зрачок реагирует на свет. Хрусталик диффузно-мутный в центральных отделах, но по периферии виден розовый рефлекс с глазного дна. В этой зоне глазное дно без патологии.

Биомикроскопическая картина OU прилагается.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте лечение.

OD

OS

Эталон ответа:

1. Диагноз: Зрелая старческая катаракта правого глаза. Незрелая старческая катаракта левого глаза.

2. Хирургическое лечение: экстракция мутного хрусталика, имплантация интраокуляр-ной линзы.

Задача №6

К окулисту обратился молодой человек 19 лет. Жалобы: на чувство «песка», зуд, покраснение в глазах, отделяемое из глаз. Два дня назад, проснувшись утром, почувствовал, что ему трудно открыть веки. Анамнез: удалось выяснить, что перед этим он купался в озере. Объективно: конъюнктива глаз отечна и гиперемирована, обильное гнойное отделяемое. Функции глаза сохранены. Передний и задний отрезки не изменены.

Биомикроскопическая картина OD прилагается.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз. Обоснуйте его.

2. Назначьте лечение.

3. Какие возможны осложнения?

Эталон ответа:

1. Диагноз: Острый бактериальный конъюнктивит.

2. Лечение: туалет глаз р-ром антисептика (окомистин, мирамистин, р. фурациллина), антибактериальная местная терапия: глазные капли ципрофлоксацин 0,3% (левофлоксацин, моксифлоксацин, тобрамицин) по 1 кап 3-6 раз в день.

3. Развитие кератита, язвы роговицы.

Задача №7

Больная Р., 30 лет, штукатур. Обратилась в поликлинику с жалобами на слезотечение, гноетечение из левого глаза, припухлость кожи у внутреннего угла глаза. Больна 2 года. Объективно: покраснение кожи, опухолевидное образование в области слезного мешка справа. При надавливании на него - гнойное отделяемое из слезных точек. Слезно-носовые пробы отрицательные, жидкость струей выходит через верхний слезный каналец. На рентгенограмме видны тени от слезных канальцев, соединяющиеся с тенью увеличенного слезного мешка, резко суженного при входе в носослезный канал. Консультация ЛОР-врача: искривление носовой перегородки.

Картина наружного осмотра OS прилагается.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз. Обоснуйте его.

2. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Диагноз: Хронический дакриоцистит, обострение. Абсцесс слезного мешка.

2. Лечение:

- вскрытие абсцесса слезного мешка, дренирование;

- противовоспалительная, антибактериальная местная и общая терапия;

- в «холодном» периоде оперативное лечение дакриоцисториностомия.
РАЗДЕЛ 10: ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА № 1

Больной, 26 лет, жалуется на головную боль с локализацией преимущественно в правой половине лба, тяжесть в голове, насморк, затруднение носового дыхание, повышение температуры до 38 ⁰С, общее недомогание.

Данные анамнеза. Заболел пять дней назад, через неделю после перенесенного респираторного заболевания.

Данные объективного исследования. Кожные покровы несколько влажные. Пульс ритмичен, 84 удара в минуту. Изменений внутренних органов не определяется. Слизистая оболочка полости носа ярко гиперемирована, умеренно инфильтрирована. Слизисто - гнойные выделения в среднем и нижнем носовых ходах справа. При пальпации определяется болезненность в надбровной области и в области проекции верхнечелюстной пазухи справа.

На рентгенограмме придаточных пазух носа - пристеночная вуаль правой лобной пазухи и интенсивное затенение области решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи справа.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Острый правосторонний гемисинусит.

2. Пункция правой гайморовой пазухи. Антибактериальная и противовоспалительная терапия (флемоксин солютаб, флемоклав, рулид). Назальные муколитики (синупрет, геломиртол форте), сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, ксилен, ринонорм), назальные спреи- изофра, полидекса с фенилэфрином, биопарокс).

ЗАДАЧА № 2

Больная жалуется на сильную боль в правом ухе, иррадиирующую в височную, теменную области, усиливающуюся при жевании, на повышение температуры 37,4⁰С.

Данные объективного исследования. Правая ушная раковина обычной конфигурации. В начальном отделе наружного слухового прохода на передней его стенки определяется конусовидный инфильтрат, на верхушке которого видна желтая точка. Просвет слухового прохода резко сужен, осмотреть барабанную перепонку не удается. Лимфатический узел, расположенный впереди ушной раковины, увеличен, болезнен при пальпации. Резкая боль при пальпации области козелка, левое ухо без изменений. Шепот слышит на расстоянии 5 м на оба уха.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Фурункул правого наружного слухового прохода в стадии инфильтрации.

Антибактериальное, противовоспалительное и десенсибилизирующее лечение. Анальгетики. Введение в наружный слуховой проход ушных капель (полидекса, софрадекс, анауран), марлевых турунд с 3% борным спиртом и гидрокортизоновой эмульсией). При абсцедировании фурункула - вскрытие и дренирование абсцесса

ЗАДАЧА № 3

Больная 36 лет жалуется на снижение слуха, гнойные выделения, легкую боль в глубине левого слухового прохода.

Данные анамнеза. Ухо впервые заболело в детстве после кори. С тех пор понижен слух. Ежегодно беспокоят обострения, во время которых слух ухудшается в еще большей степени, возникают гноетечение из уха, боль в нем. Настоящее обострение началось неделю назад после перенесенного на ногах респираторного заболевания.

Данные объективного исследования. Слизистая оболочка полости носа и глотки незначительно гиперемирована.

Отоскопия:левое ухо - гнойное отделяемое в слуховом проходе, округлый центральный дефект барабанной перепонки около 4 мм в диаметре, остатки ее умеренно гиперемированы, в барабанной полости - гной. Болезненности при пальпации сосцевидных отростков нет. Слух понижен только на левое ухо по типу нарушения звукопроведения. Вестибулярных расстройств не обнаружено.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Левосторонний хронический гнойный мезотимпанит в стадии обострения.

2. Показано консерватиное лечение для достижения стойкой ремиссии: туалет уха, введение ушных капель (ципромед, полидекса, 30% раствор сульфацила натрия, 2% раствор протаргола). В последующем показано оперативное лечение- тимпанопластика, преследующая две цели 1) элиминацию очага гнойного воспаления.2) улучшение слуха. Операция может быть выполнена как одномоментно, так и в два этапа, то есть реконструктивно-слухоулучшающее оперативное вмешательство выполняется на «сухом» ухе после предшествующего хирургического вмешательства санирующего типа.

ЗАДАЧА №4

Больной жалуется на периодическую заложенность носа, водянистые выделения из носовых ходов, пароксизмальное чихание. Данные симптомы усиливаются во время уборки квартиры. В носовой слизи и в периферической крови – повышенное содержание эозинофилов.

Вопросы:

1. Какой диагноз можно поставить?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Причины заболевания.

4. Необходима ли консультация других специалистов?

5. Назовите основные способы лечения данного заболевания.

Эталон ответа:

1. Аллергический ринит.

2. Нейровегетативная форма вазомоторного ринита.

3. Идиосинкразия на домашнюю пыль.

4. Иммунолог, аллерголог.

5. Специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация (топические интраназальные стероиды, антигистаминные препараты, препараты кальция).

ЗАДАЧА 5

Ребенок 5 лет плохо дышит носом, из носа происходят постоянные выделения слизистого характера. При осмотре отмечается сухость слизистой оболочки полости рта, сам рот приоткрыт, выявляется высокое твердое небо.

Вопросы:

1. Какой диагноз можно поставить?

2. Каковы возможные методы диагностики?

3. Каковы методы исследования функции носового дыхания?

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5. Назовите основные способы лечения этого заболевания.

Ответы

1. Хронический аденоидит.

2. Задняя риноскопия, пальцевое исследование, эндоскопия.

3. Проба с ватой, ринопневмометрия.

4. Хронический катаральный и гипертрофический риниты, ангиофиброма носоглотки.

5. Хирургическое: аденотомия. Консервативное общее: антигистаминные и общеукрепляющие препараты. Консервативное местное: физиотерапия, аэрозоли.

ЗАДАЧА 6

У больного Б., 20 лет, после полета в самолете появились заложенность правого уха, шум в нем и интенсивная боль, отдающая в висок, темя, зубы. При отоскопии выявляется покраснение барабанной перепонки, выпячивание ее в просвет наружного слухового прохода, отсутствие светового конуса.

Вопросы:

1. Какой предположительный диагноз?

2. Причины заболевания.

3. Какой тип тугоухости имеет место в данном случае?

4. Профилактика данного заболевания.

5. Какое лечение следует проводить?

Ответы

1. Острый правосторонний средний отит (аэроотит).

2. Транстубарный путь проникновения инфекции из полости носа и носоглотки.

3. Кондуктивная тугоухость.

4. Санация очагов инфекции в полости носа и ОНП, в глотке, коррекция перегородки носа.

5. Санация очагов инфекции в носоглотке, полости носа и ОНП. Консервативное: общая и местная антибиотикотерапия, сосудосуживающие капли в нос, анальгетики, муколитики, антигистаминные препараты, физиотерапия.

ЗАДАЧА 7

Больная 32 лет, жалуется на частые ангины с детского возраста, которые ранее протекали с высокой температурой, сильными болями в горле. Пять лет назад фолликулярная ангина осложнилась ревматизмом с поражением сердца и суставов, по поводу чего больная находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении около двух месяцев. С тех пор ежегодно боли в горле, но без значительного повышения температуры тела. Больная находится под наблюдением у ревматолога, хотя повторных обострений ревматизма не наблюдалось.

Объективно: состояние больной удовлетворительное. Пульс ритмичен. Определяется систолический сердечный шум на верхушке, небольшое увеличение границ сердечной тупости влево.

Легкая гиперемия слизистой оболочки передних дужек. Миндалины небольшие, с гнойными пробками в лакунах, рубцовые, спаянные с небными дужками. Подчелюстные лимфатические узлы уплотнены. Остальные ЛОР-органы без отклонений от нормы.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз

2. Назначьте лечение

Ответы

1. Хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма 2 степени, стадия ремиссии.

2. Показана тонзилэктомия в плановом порядке.