Лучевые методики спондилометрии

Стандартное рентгенологическое исследование позвоночника должно проводиться в двух проекциях в положении пациента лежа на спине и на боку. Важно подчеркнуть, что при измерении величины деформации обязательна ссылка на метод, с помощью кото-

Глава 3. Спондилометрия

рого оно проводилось, так как разница результатов, полученных при использовании раз­ных способов, может составлять 10° и более.

Определение величины деформации позвоночника во фронтальной плоскости. Мето­ды расчета величины деформации позвоночника во фронтальной плоскости основаны на определении либо величины дуги деформации между нейтральными позвонками (мето­ды Кобба и Фергюссона), либо суммы компонентов деформации — клиновидности тел позвонков и межпозвонковых дисков (метод Е.А. Абальмасовой). Метод Е.А. Абальма-совой в силу своей сложности не нашел широкого практического применения и исполь­зуется в основном для оценки функциональной подвижности отдельных позвон очно-дви­гательных сегментов.

Наиболее широко в ортопедии применяется метод Кобба (рис. 2, а), основанный на из­мерении угла, образованного либо пересечением прямых, проведенных касательно к кор­ням дуг или вдоль краниальной или каудальной замыкательной пластинок верхнего и нижнего нейтральных позвонков, либо восстановленных к ним перпендикуляров. Следует отметить, что термин «метод Кобба» сложился исторически, благодаря активной прак­тической деятельности Дж. Кобба (J. Cobb — американский ортопед), популяризировав­шего методику Lippmann (1935) оценки величины сколиоза.

Метод Фергюссона (рис. 2, 6) основан на измерении угла, образованного пересечени­ем линий, соединяющих точки, условно принятые за «центры» вершинного, а также верх­него и нижнего нейтральных позвонков. Центры позвонков определяются пересечением диагоналей, проведенных на переднезадней рентгенограмме через тела позвонков.

Рис. 2. Методы определения величины сколиотической деформации а — метод Кобба, б — метод Фергюссона

Для качественно-количественной характеристики мобильности деформации позво­ночника АИ.Казьминым предложен индекс стабильности, который определяется по формуле:

Инд_ст = (180-а)/(180-а,),

Общая вертебрология

где а — величина сколиотическои дуги, измеренная в положении лежа, а, — величина дуги, измеренная в положении стоя. В данной формуле величина углов аиа₍ рассчиты­вается по правилам классической ортопедии, т.е. от 180°, а измеренный угол является смежным к углу Кобба. При абсолютно ригидных деформациях величина индекса равна 1,0, при мобильных она уменьшается и стремится к 0.

Определение величины деформации позвоночника в сагиттальной плоскости. Для оценки величины кифотической деформации наиболее часто используют три показате­ля (рис. 3) — кифотический угол Кобба, вентральный и дорсальный углы. Принцип рас­чета кифотического угла Кобба аналогичен определению сколиотического угла Кобба. На боковой рентгенограмме линии, образующие угол, проводят у детей — по дискам, приле­жащим к нейтральным позвонкам, а у взрослых (после закрытия апофизарных зон рос­та) вдоль замыкательных пластинок ближайших к вершине кифоза нейтральных позвон­ков. Угол Кобба образуется пересечением либо этих линий, либо восстановленных к ним перпендикуляров. Применительно к кифозам методику, аналогичную методу Кобба, опи­сали Constam и Blesovsky с той лишь разницей, что величина деформации рассчитыва­лась ими не от 0, а от 180° (что соответствует классическим ортопедическим канонам).

^ О'

Рис. 3. Методы определения величины кифоза а — вершинный угол Кобба, б — вентральный угол, в — дорсальный угол

Вентральный угол кифоза образуется пересечением линий, касательных к передней по­верхности тел позвонков, проведенных вдоль краниального и каудального колен кифоза. Пересечение касательных, проведенных вдоль вершин остистых отростков верхнего и нижнего колен кифоза, образует дорсальный угол.

В практической работе определение вентрального и дорсального углов кифоза имеет меньшее значение, чем определение угла Кобба. Это объясняется наличием не всегда «ров­ной» передней и задней поверхностей верхнего и нижнего колен деформации, а касатель­ные к ним часто представляют собой не столько прямые, сколько весьма причудливо изог­нутые кривые линии.

Определение величины позвоночного канала. Форма и размеры позвоночного канала в горизонтальной плоскости не являются постоянными на протяжении позвоночного стол-

Глава 3. Спондилометрия

ба, существенно различаясь в шейном, грудном и поясничном отделах. Считается, что на уровне С|-С_ш сегментов позвоночный канал представляет собой суживающуюся книзу воронку, в нижнешейном, грудном и верхнепоясничном отделах имеет цилиндрическую форму с равномерным нарастанием сагиттального и фронтального размеров. На уровне физиологических утолщений спинного мозга (C_v-T, и Т_х-Т_Хц) позвоночный канал рас­ширяется во фронтальной плоскости на 1 -2 мм в сравнении с соседними отделами. В ка-удальных отделах (нижнепоясничном и крестцовом) фронтальный размер позвоночного канала преобладает над сагиттальным, при этом сечение канала из округлого меняется на неправильный эллипсоидный.

Изменение формы и размеров позвоночного канала или его сегментов чаще всего яв­ляется признаком серьезных заболеваний позвоночника и спинного мозга. Современные технические возможности КТ и МРТ аппаратов позволяют непосредственно произвес­ти точный расчет любых параметров позвоночного канала, в том числе — его площади или площади его сегментов. На рисунке 4 на примере горизонтального среза позвоночника на уровне L_IV позвонка приведены основные метрические показатели позвоночного канала, которые могут быть оценены по данным КТ срезов и горизонтальных слайсов МРТ.

.Остистый отросток Ьщ

Рис. 4. Основные параметры, оцениваемые по КТ и поперечным слайсам МРТ (на примере L_lv позвонка) (схема VerbistH. 1973,дополненная Mickael MA., Ciricl.etal. 1981) 1 — среднесагиттальный диаметр позвоночного канала, 2 — интерпедикулярное расстояние, 3 — межфасеточное расстояние, 4 — глубина латеральных карманов (каналов нервных кореш­ков), 5 — междужковое расстояние. Возможно также точное выведение корешковых отверстий с определением фораминального размера (на рисунке не указан)

В реальной практике, однако, врач чаще имеет дело с обычными обзорными рентгено­граммами и именно по ним проводит ориентировочную оценку размеров позвоночного канала. Основными величинами, измеряемыми по обзорным рентгенограммам, являют­ся интерпедикулярное расстояние и сагиттальные размеры позвоночного канала.

Интерпедикулярное расстояние соответствует наибольшему фронтальному размеру по­звоночного канала и измеряется на переднезадней рентгенограмме между внутренними кон­турами корней дуг (рис. 5). Его увеличение характерно для интраканальных объемных процессов, взрывных переломов тел позвонков, дисплазий позвоночника. Сочетание ло­кального увеличения интерпедикулярного расстояния с вогнутостью внутреннего конту-

Общая вергпебролотя

pa корня дуги (в норме последний визуализируется
как двояковыпуклый эллипс) описывается как симп­
том Элсберга-Дайка (см. термины). Уменьшение ин-
терпедикулярного расстояния (т.н. фронтальный сте­
ноз позвоночного канала) характерно для некоторых
наследственных системных заболеваний скелета (на­
пример, для ахондроплазии), врожденных пороков по-
Рис. 5. Схема определения звонков, последствий перенесенного в раннем возрас-

интерпедикулярного расстояния _те спондилита.

по переднезадней рентгенограмме Основные сагиттальные размеры позвоночного кана­ла — среднесагиттальный диаметр, размер карманов (каналов) нервных корешков и корешковых отверстий — могут быть определены по бо­ковой рентгенограмме позвоночника. Методы измерения этих параметров приведены на рисунке 6. Стенозы позвоночного канала в сагиттальной плоскости характерны для неко­торых вариантов врожденных пороков позвонков, дегенеративных заболеваний дисков (см. главу «Стенозы позвоночного канала»), неврологически нестабильных травм позво­ночника (взрывных переломов и переломо-вывихов). Локальные сагиттальные расшире­ния позвоночного канала типичны для интраканальных объемных процессов.

Метод Эшнтейна (Epstein) - определение наиболь­шего переднезаднего размера межпозвоночного от­верстия — т.н. фораминальный размер;

метод Эйзенштейна (Eisenstein) — определение наи­меньшего расстояния между серединой задней по­верхности тела позвонка и линией, проведенной через середины верхнего и нижнего межнозвонковых су­ставов — соответствует величине каналов нервных корешков;

метод Хинка (Hinck) — наименьшее расстояние меж­ду задней поверхностью тела позвонка и внутренней поверхностью дуги у основания остистого отрост­ка — соответствует среднесагиттальному диаметру позвоночного капала.

Рис. 6. Методы оценки сагиттальных размеров позвоночного канала на боковой рентгенограмме позвоночника

Следует помнить, что рентгенологические методы позволяют оценить не истинные раз­меры канала, а лишь расстояния между их костными стенками. Гипертрофированные кап­сулы межпозвонковых суставов, грыжи дисков не визуализируются рентгенологическими методами, поэтому рутинная рентгенометрия, проводимая по обзорным рентгенограммам, томограммам и КТ позвоночника без контрастирования субарахноидального простран­ства, имеет лишь ориентировочное значение для диагностики стенозов позвоночного ка­нала. Более точные данные дает МРТ позвоночника.

Определение величины торсии позвонков. Наиболее точно величина торсии, а также патологической ротации позвонков, т.е. величина деформации в горизонтальной плоско-

Глава 3. Сптдилометрия

ста может быть определена по данным компьютерной и магнитно-резонансной томогра­фии. В период становления методов транспедикулярной фиксации тяжелых сколиотичес-ких деформаций, разрабатывавшие эти методы хирурги использовали компьютерную то­мографию для определения точной формы позвонков в горизонтальной плоскости и, соответственно, величины торсии каждого позвонка, подлежащего фиксации. Однако, на современном этапе вертебрологии в практической работе определение абсолютной ве­личины торсии отдельно взятого позвонка редко имеет самостоятельное значение. Именно поэтому широкое практическое применение получили методы ориентировочной оценки торсии по переднезаднеи рентгенограмме позвоночника. При определении величины торсии важно помнить, что анатомическим центром позвонка и, соответственно осью, вокруг которой происходит его «скручивание», условно считается задняя продольная связка.

Pedicle-метод (от pedicle — ножка, Nash С, Мое J.H., 1969) (рис. 7, а) основан на опре­делении проекционного положения корня дуги позвонка относительно боковой поверх­ности его тела на выпуклой стороне деформации. В норме, при отсутствии торсии, корни дуг позвонка располагаются симметрично как относительно остистого отростка (проекционной его тени), так и относительно боковых сторон тела позвонка. Через сере­дину тела позвонка проводят вертикальную линию, после чего половину позвонка на вы­пуклой стороне дуги условно делят на 3 равные части. При I степени торсии отмечается только асимметрия контуров корней дуг при их обычном расположении в пределах на­ружной трети. При II и III степени торсии корень дуги проецируется соответственно на среднюю и медиальную треть, а при IV — на контралатеральную половину тела позвонка.

J.R. Cobb (1948) предложил для характеристики торсионных изменений оценивать по­ложение остистого отростка позвонка относительно боковых краеобразующих поверхно­стей его тела (рис. 7, б). Однако визуально оцениваемый параметр (вершина остистого от­ростка) по-разному «удален» от анатомического центра позвонка (задней продольной связки) в разных отделах позвоночника. При этом, чем дальше остистый отросток уда­лен от центра скручивания (например, у поясничных позвонков), тем больше будет его проекционное отклонение на переднезаднеи рентгенограмме от средней линии при одной и той же угловой величине торсии, что и определяет недостаток данного метода. Вместе

Общая вертебрология

с тем, при одинаковом проекционном смещении остистых отростков позвонков в шейном, грудном, поясничном отделах, истинная величина торсии будет различной. Кроме того, метод не может применяться при отсутствии дуг и остистого отростка — при врожденных нарушениях формирования и слияния дуг, а также при постляминэктомических дефор­мациях.

Недостатками как метода Кобба, так и pedicle-метода является невозможность опреде­ления истинной (угловой) величины торсии без специальных таблиц пересчета Абсолют­ная величина торсии может быть определена методом R. Pedriolle (1979) (рис. 7в), ко­торый достаточно точен, однако требует специального технического оснащения, а именно разработанной автором торсиометрической сетки. Последнюю накладывают на оценива­емый позвонок на рентгенограмме таким образом, чтобы краеобразующие лучи сетки пе­ресекали центры боковых поверхностей позвонка. Луч сетки, наиболее центрально пере­секающий корень дуги на выпуклой стороне деформации, определяет угол торсии.

Для вычисления угла поворота позвонков вокруг вертикальной оси (т.е. ротации) со­трудниками ЛНИДОИ им Г.И. Турнера предложена формула (1985)

cos а " а / г,

где а — угол ротации позвонка, а — половина интерпедикулярного расстояния ротирован­ного позвонка, г — половина интерпедикулярного расстояния того же позвонка в нейтраль­ном положении. Величину а (в мм) определяют по прямой рентгенограмме позвоночни­ка. Величину г (в мм) рассчитывают теоретически с учетом равномерного увеличения линейных размеров позвонков у каждого пациента индивидуально. Авторами установлено, что линейные размеры позвонков посегментно нарастают в краниокаудальном направле­нии на 0,5—2 мм, при этом для каждого человека эта величина прироста является посто­янной. Соответственно, для определения посегментного прироста интерпедикулярного расстояния, величина последнего измеряется на уровне каудального и краниального ней­тральных позвонков. Разность полученных значений делится на число сегментов между нейтральными позвонками. Величина г определяется суммой интерпедикулярного рассто­яния краниального нейтрального позвонка и произведения посегментного прироста на число сегментов между краниальным нейтральным и вершинным позвонками.