Документация

• Медицинская карта стационарного больного ф-003\у

• Медицинская карта амбулоторного больного ф-025\у

• Контрольная карта диспанцерного наблюдения ф-030\у

• Талон на прием к врачу ф-025-4\у

• Справка для получения путевки ф-070\у

• Саноторно-курортная карта ф-072\у

• Направление на втэк ф-088\у

Задача № 30

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Рындина Любовь Викторовна.

Дата рождения: 18.08.1958г.

Место жительства: г. Тюмень ул. 50 лет октября 82-59.

Рост 158 см; вес 76 кг.

Направлена поликлиника № 4.

Диагноз при поступлении Ревматоидный артрит прогрессирующее течение.

Основной: Ревматоидный артрит, прогрессирующее течение, с висцеральными проявлениями; вторичный полиостеоартроз крупных и мелких суставов, системный остеопороз сложного генеза. И Б С стенокардия направления ФК-3. Осложнения основного: Артериальная гипертензия 2, риск 4, Ж 2 Б. Дисциркулярная атеросклеротическая и гипертоническая энцефалопатия 2-3 ст, субкомпенсация. Последствия перенесённого инсульта в бассейне левой. Сопутствующий: Хронический пиелонефрита латентное течение, стадия обострения, X П Н -О. Вторичный нефрит на фоне Р А, А Л гипертрофический вариант, гипотиреоз ср. степени, субкомпенсация. Язва нижней трети пищевода. Нефиксированная грыжа пищеводного отверстия, катаракта. Осложнённая заднекапсулярная катаракта. Открытоугольная глаукома обоих глаз. Инвалидность 1 гр.

ОСМОТР ВРАЧОМ РЕВМОКАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

ЖАЛОБЫ

Боли в суставах скованность до обеда, общая слабость, боли и слабость в мышцах, потливость. Повышенное А Д до 160/100 мм. рт. ст. головная боль, одышка, боли за грудиной, сердцебиение, отёки на нижних конечностях к вечеру. Периодические боли в животе после приёма пищи опоясывающего характера, изжога. Боли и слабость в суставах плеча. Экссудативная фаза. Припухлость в крупных и мелких суставах.