Акушерство и гинекология

Проблемно – ситуационные задачи.

Задача №1 пробл - 1.

Больная П., 32 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, озноб, тошноту, слабость.

Анамнез жизни: из перенесенных заболеваний отмечает корь, грипп, ангину, в 20-летнем возрасте — аппендэктомия. Наследственность не отягощена.

Анамнез гинекологический: Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя мен­струация была 10 дней тому назад. Половую жизнь ведет с 23 лет. Было четыре беременности, из которых первая закончилась нормальными срочными родами, три последующие — искусственными абортами. Роды и аборты протекали без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает.

Анамнез заболевания: В настоящее время в браке не состоит. Две недели назад имело место случайное половое сношение. Заболела остро, появились боли внизу живота, озноб, сильное потоотделение, температура повысилась до 39,5°.

При поступлении.

Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 120 уд./мин, ритмичный, удов­летворительного наполнения. АД 120/80 мм рт. ст. Температура тела 39,3°. Кожные покровы несколько бледные, слизистые розовые.

Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких прослушивается везику­лярное дыхание.

Язык влажный, обложен белым налетом, больная отмечает сухость во рту. Живот правильной конфигурации, участвует в акте дыхания, при пальпации резко болезненный в нижних отделах, где определяется напряжение прямых мышц живота и положительные симптомы раздражения брюшины. Свободная жидкость в брюшной полости не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул нормальный. Мочеиспускание свободное, безбо­лезненное.

Анализ крови: гемоглобина — 120 г/л, лейкоцитоз, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ — 38 мм/ч.

Осмотр при помощи зеркал: шейка матки цилиндри­ческой формы, чистая, зев щелевидный, слизистая влагалища бледно-розового цвета, из цервикального канала отходят гноевидные выделения.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки эластической консистенции, наружный зев закрыт, смещение шейки матки болезненно, своды влагалища глубокие. Матку и придатки пропальпировать не удается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки.

Дополнительно: В мазках из уретры, цервикального канала, влагалища и прямой кишки обнару­жены в большом количестве внутри- и внеклеточно расположенные грамотрицательные диплококки – гонококки.

Задания к задаче:

1. Поставьте диагноз и обоснуйте его исходя из условий задачи. При необходимости проведите дифференциальную диагностику. Расскажите о классификации (если таковая имеется), этиологии, патогенезе, клинике данной патологии, возможных осложнениях.
2. Расскажите о предстоящем обследовании, лечении в стационаре и последующей реабилитации пациентов с данной патологией.
3. Выпишите рецепт, показания и противопоказания к применению____________________________________
4. Иллюстрация ___________________________________________

Эталон ответа к задаче билета № 1 пробл - 1:

Дифференциальная диагностика с:

внематочная беременность, перекрут ножки кистомы яичника или субсерозного миоматозного узла, разлитой перитонит.

Этиология острого воспаления придатков матки.

Инфекционная этиология. Возбудители заболевания: гонококки, хламидии, микоплазмы, аэробная флора (стафилококки, кишечная палочка, протей, энтерококки, клебсиелла и др.), как изолированно так и в сочетании, что протекает тяжелее Анаэробы - чаще всего являются вторичной инфекцией, приводящей к резкому ухудшению клинической картины за­болевания.

Патогенез.

Путь распространения инфекции.- восходящий, нисходящий.

Предрасполагающие факторы: менструация, использование ВМК, различные трансцервикальные диагно­стические и терапевтические вмешательства, прерывание беременности.

· В трубе воспалительный процесс начинается с эндосальпингита, затем поражается подслизистый слой, мышечная и серозная оболочки. Вначале - серозный воспалительный экссудат, потом – гнойный, При закрытии маточного и ампулярного конца труб форми­руется мешотчатое образование (гидросальпинкс или пиосальпинкс).

· Яичники вовлекаются реже, чаще воспаление - вторичное, как следствие распространения инфекции из соседних органов и тканей (маточная труба, аппендикс, сигмовидная кишка, брюшина малого таза). Поражение сначала в виде абсцесса, затем - пиовария,

· при деструкции окружающей яичник ткани образуется единая полость с пиосальпинксом — тубоовариальный абсцесс.

Классификация:

· по течению заболевания - острое, подострое, хроническое,

· по виду возбудителей – специфическое, неспецифическое.

Особенности острого воспаления придатков гонорейной этиологии (Гонококки нередко сосуществуют с трихомонадами и хламидиями).

Клиника:

· анамнез, связь начала заболевания с менструацией;

· вовлечение в процесс придатков с обеих сторон;

· частое распространение инфекции на тазовую брюшину (пельвиоперитонит);

· кровяные или гнойные выделения из половых путей.

Диагностика острого поражения придатков основа­на на данных анамнеза, особенностях течения заболевания, резуль­татах клинического, лабораторных и аппаратных методов исследования.

Пельвиоперитонит — воспаление брюшины, ограниченное полостью таза.

В острой стадии заболевания образуется серозный или серозно-фибринозный вы­пот; на 3-4 день он становится гнойным. Фибринозные наложения спаивают сальник и петли кишок с тазовыми органами, ограничивая гнойный очаг.

Клиника. В отличие от разлитого острого послеродового перитонита, при пельвиоперитоните преобладают местные симптомы. Начало заболевания напоминает клинику разлитого перитонита: возникает остро, сопровождается лихорадкой, ознобом, резки­ми болями в низу живота, тошнотой, рвотой, вздутием и напряжением живота; сим­птом Щепкина-Блюмберга положителен. Спустя 1-2 дня общее состояние улучша­ется, вздутие живота ограничивается нижней половиной, на передней брюшной стенке на границе между воспалённой и здоровой частями брюшной полости определяют поперечную борозду. При влагалищном исследовании в первые дни заболевания от­мечают только плотность и болезненность заднего свода; затем позади матки появля­ется выпот, выпячивающий задний свод в виде купола и имеющий сначала тестоватую, затем плотноэластическую консистенцию. Выпот смещает матку кпереди и вверх. Заболевание длится до 1-2 месяцев.

Лечение — антибиотики широкого спектра действия, инфузионная и десенсибили­зирующая терапия. При нагноении экссудата производят кольпотомию.

2. Обследование, лечение в стационаре и последующая реабилитация пациента.

Обследование

• Осмотр хирурга.
• Пальпация нижних отделов живота
• Гинекологическое обследование
• осмотр в зеркалах
• бимануальное иссле­дование
• Ан крови клин, свертываемость, гр и резус, ан мочи

Дополнительные методы исследования:

• Трансабдоминальное ультразвуковое скани­рование
• пункция заднего свода,
• лапароскопия
• Бактериологическое исследование.
• Цитологические и серологические методы диагностики..
• Экспресс-диагностика: световая и люминесцентная микроскопия мазков нативного материала, исследование гнойного экссудата в проходящих ультрафиолетовых лучах, газожидкостная хроматография, метод непрямой иммунофлюоресценции.

Лечение - комплексное

1.Режим постельный, Щадящая диета

2. В первые часы - холод на низ живота на 20 мин. с перерывами по 45 мин