VII. Методичне забезпечення. Місце проведення заняття: навчальна кімната, пологовий зал, відділення патології вагітних, дитяче відділення

Місце проведення заняття: навчальна кімната, пологовий зал, відділення патології вагітних, дитяче відділення.

Оснащення: таблиці, скелетований таз, лялька, сантиметрова стрічка, та-зомір, контрольні питання і задачі.

Контрольні запитання і завдання

1. Будова жіночого таза, його відміни від чоловічого, зміни його напе­
редодні пологів.

2. Межі і площини малого таза, їх форма і розміри.

3. Основні зовнішні та внутрішні розміри таза.

4. Додаткові вимірювання таза.

5. Методи визначення соп. уега.

6. М'язи тазового дна.

7. Будова кісткового черепа новонародженого.

8. Взаєморозміщення швів та тім'ячок, поняття про конфігурацію
голівки.

9. Розмір голівки доношеного новонародженого.

10. Маса і довжина доношеного новонародженого, розміри плечиків,
сідниць та інші ознаки.

Завдання для самостійної роботи

1. Вивчення структури кісткового таза на скелетованому тазі.

2. Вивчення структури голівки плода за малюнками і муляжами.

3. Вирівнювання зовнішніх розмірів таза роділь за допомогою тазоміра.

4. Визначення істинної кон'югати.

5. Визначення м'язів тазового дна на малюнках і муляжах.

6. Вимірювання висоти дна матки і окружності живота.

7. Розрахунок передбачуваної маси плода.

8. Вимірювання основних параметрів новонароджених.

Ситуаційні задачі для вихідного рівня знань

1. Назва кісток (чотирьох), з яких складається жіночий таз.

2. Основні розміри жіночого таза.

3. М'язи зовнішнього шару тазового дна.

4. М'язи середнього шару тазового дна.

5. М'язи внутрішнього шару тазового дна.

6. Параметри доношеності і зрілості плода.

Ситуаційні задачі для кінцевого рівня знань

1. При вимірюванні таза з'ясовано, що діагональна кон'югата дорівнює
12,5 см, а окружність зап'ястя — 15 см. Як визначити істинну кон'югату?

2. Який шов визначається на передлеглій частині при внутрішньому об­
стеженні, якщо під лоном він сполучається з тім'ячком трикутної форми, а

позаду, у крижі, — з тім'ячком ромбоподібної форми? Відтворіть цю ситу­ацію на фантомі.

3. Який шов визначається на передлеглій частині, якщо спереду під лоном
він сполучається з тім'ячком рого-подібної форми, а позаду, у крижі, з
тім'ячком трикутної форми? Відтворіть цю ситуацію на фантомі.

4. Народився хлопчик масою 2 500 г, довжиною 45 см. Чи доношена ця
дитина? Які інші необхідно мати для цього ознаки?

5. При вимірюванні основних розмірів таза встановлено, що міжосний
розмір дорівнює 26 см, міжгребеневий — 28 см, міжвертельний — 31 см,
зовнішня кон'югата — 20 см. При внутрішньому дослідженні мису досягти не
вдалося. Чи є показання для додаткового вимірювання таза?

6. При вимірюванні таза встановлено, що діагональна кон'югата дорівнює
12 см. Окружність променезап'ясткового суглоба — 14 см. Чому дорівнює
істинна кон'югата?

7. При вимірюванні основних розмірів таза встановлено, що міжосний
розмір дорівнює 24 см; міжгребеневий — 25 см, міжвертельний — 29 см.
Зовнішня кон'югата — 20 см. При внутрішньому обстеженні виявлено, що
діагональна кон'югата дорівнює 12 см. Чи є показання для додаткового
вимірювання таза?

XII. Завдання для позааудиторної роботи

Зробіть таблицю на тему: "Параметри голівки доношеного ново­народженого".

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1. Артамонов В. С, Богдашкін М. Г., Венцківський Б. М. та ін. Акушерство. —
Харків: Основа, 2000 р.

2. Акунц К. Б.. Атлас по акушерству. — М, 1998 р.

3. Степанківська Г. К., Михайленко О. Т.. Акушерство. — К.: Здоров'я, 2000 р.

ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ У РАННІ СТРОКИ. ЗМІНИ В ОРГАНІЗМІ ЖІНКИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ

І. Науково-методичне обгрунтування теми

У загальній підготовці лікаря будь-якого фаху така тема має певне зна­чення. Своєчасною діагностика вважається тоді, коли вагітність встанов­люється до 12 тижнів. Профілактичний напрямок сучасного акушерства, ди-

намічне спостереження за вагітною у жіночій консультації є головним зав­данням етапу поліклінічного обслуговування жіночого населення. Знання діагностики вагітності необхідні лікарю будь-якого фаху, оскільки раннє ви­явлення вагітності дозволяє своєчасно діагностувати акушерську та екстра-генітальну патологію і вирішувати питання щодо доцільності подальшого виношування вагітності. Лише такий підхід є запорукою сприятливого за­вершення вагітності для матері та плода.

П. Навчально-виховні цілі

У результаті проведення заняття студент повинен знати:

1) діагностичну цінність сумнівних, імовірних та вірогідних ознак
вагітності;

2) сучасні методи діагностики вагітності у ранні строки, включаючи апа­
ратні методи (УЗД, імунологічні та ін.);

3) протипоказання до апаратних методів дослідження у ранні строки;
вміти:

1) оцінити скарги жінки, які виникли у зв'язку з вагітністю;

2) провести вагінальне дослідження та визначити розміри матки;

3) скласти план обстеження вагітної у суміжних фахівців та лабораторно­
го обстеження;

4) оцінити результати імунологічних тестів на визначення ХГТ.

НІ. Базові знання

1. Основні питання запліднення та розвитку ембріона і плода на різних
стадіях розвитку.

2. Принципи акушерської деонтології.

IV. Зміст навчального матеріалу

Строк вагітності визначають за сукупністю ознак: анамнестичних, об'єктивних даних та лабораторних методів дослідження. Ознаки вагітності розподіляються на 3 групи.

1. Сумнівні ознаки — це різного роду суб'єктивні відчуття, а також об'єктивно визначені зміни в організмі, крім внутрішніх статевих органів:

1) суб'єктивні явища — нудота, блювота, втрата чи посилення апетиту,
смакові примхи (пристрасть до солоної чи кислої їжі, до крейди і т.п.),
зміни нюхових відчуттів (огида до запаху м'ясної їжі, табачного диму
тощо), легка стомлюваність, сонливість і т.д.;

2) об'єктивні явища — збільшення обводу живота, пігментація шкіри об­
личчя, білої лінії живота, зовнішних статевих органів і посилення
пігментації сосків та навколо них, рубці вагітних тощо.

2. Імовірні ознаки — це об'єктивні ознаки, які визначаються з боку стате­
вих органів, молочних залоз, а також за допомогою імунологічних реакцій на
вагітність. Вони характерні для вагітності, хоча іноді можуть виникати і з
інших причин. Це припинення менструацій у дітородному віці жінки, збіль­
шення молочних залоз і виділення з сосків молозива чи молока, розпушення і
ціаноз присінку вагіни, самої вагіни і шийки матки; збільшення і
розм'якшення матки, зміна її форми; підвищення скоротливої здатності мат­
ки, визначене при бімануальному дослідженні (короткочасне ущільнення
розм'якшеної матки); позитивні імунологічні реакції на вагітність.

Із ознак, які свідчать про зміни форми і консистенції матки у зв'язку з вагітністю, найважливішими є такі.

Ознака Гентера: при вагінальному дослідженні у ранні строки вагітності на передній поверхні матки, точно по середній лінії її, знаходять гребенястий виступ, який не поширується ні на дно, ні на задню поверхню матки, ні на шийку.

Ознака Горвица-Гегара: при вагінальному дослідженні виявляється розм'якшення в ділянці перешийка, внаслідок чого тут легко сходяться пальці внутрішньої і зовнішньої руки. Шийка відчувається як більш щільне тіло.

Ознака Піскачека: при вагінальному дослідженні контури дна матки і об­ласті її кутів виявляються неправильними: той кут, який відповідає місцю імплантації яйця, виступає значно більше за протилежний. Вся матка вияв­ляється несиметричною.

Ознака Снєгірьова: при вагінальному дослідженні вагітної матки вона внаслідок механічного подразнення починає під пальцями скорочуватися і стає більш щільною.

До імовірних ознак вагітності належать імунологічні реакції на вагітність, які базуються на визначенні в сечі хоріонічного гонадотропіну (ХГЛ). ХГЛ виділяється трофобластом, потім хоріоном, плацентою. Виділення почи­нається з 7—8 дня після запліднення, тому лабораторна діагностика можлива після цього строку. Для дослідження треба брати ранкову сечу, в якій спо­стерігається найбільша концентрація гормону, оскільки метод має поріг чут­ливості. Треба підкреслити, що хоча ХГЛ продукується трофобластом, ре­акція належить лише до імовірних ознак, тому що при такому патологічному стані, як хоріонепітеліома, також спостерігається позитивні реакції на ХГЛ. Треба звернути увагу на те, що після переривання вагітності реакції залиша­ються позитивними протягом 7—10 днів, а при патологічних станах (хвороби трофобласту) — 2—4 місяці. Нижня межа чутливості методу — 5 МЕ/л.

3. Вірогідні ознаки є переконливим доказом наявності вагітності в обсте­
жуваної жінки. Всі ознаки цієї групи мають тільки об'єктивний характер і
походять тільки від плода. До них належать ворушіння плода, які визнача­
ються рукою чи при вислуховуванні (а не такі, що відчуває сама вагітна);

вислуховування серцевих тонів плода; промацування частин плода (голівки, ніжок, сідниць, ручок, плечиків); визначення плода за допомогою УЗД, КТГ, фетоскопії тощо. Необхідно звернути увагу на те, що застосування кольоро­вого імпульсного Доплера заборонено до закінчення критичного періода ор­ганогенезу. Це пов'язане з тим, що використання новітніх доплеровських технологій при трансвагінальних ехографіях у строки вагітності до 10 тижнів має потенційну загрозу тератогенного термічного ефекту внаслідок на­грівання ембріона.

Розмір матки протягом перших 3 місяців вагітності, коли вона перебуває ще в порожнині малого таза, визначається при дворучному гінекологічному дослідженні, надалі при пальпації живота — за висотою стояння дна матки.

При встановленні діагнозу вагітності точність строку залежить від раннь­ого звертання жінки до жіночої консультації. Рекомендується при первинно­му огляді обстежувати жінку двом спеціалістам-акушерам. Зважаючи на труднощі визначення строку запліднення, діагноз вагітності встановлюється з інтервалом в тиждень, наприклад вагітність 8—9 тижнів.

Організм жінки під час вагітності дістає великого додаткового наванта­ження, це пов'язане з тим, що внутрішньоутробному плоду протягом розвит­ку необхідна дедалі зростаюча кількість поживних речовин, які він дістає з організму матері. Все це потребує посилення та перебудови функцій найваж­ливіших органів і систем.

Нервова система. Під час вагітності у жінки змінюється збудливість го­ловного та спинного мозку. До 3—4 місяця вагітності збудливість кори вели­кого мозку знижується, а після 4 місяця і до кінця вагітності — підвищується. Збудливість розташованих нижче відділів ЦНС та рефлекторна збудливість нервового апарату матки різко знижується, що зумовлює інертність і спокій матки і сприяє нормальному перебігу вагітності. Наприкінці вагітності зро­стає гальмування кори великого мозку і пов'язане з ним розгальмування підкіркових центрів, підвищується збудливість спинного мозку, це призво­дить до посилення збудливості нервових елементів матки, що сприяє виник­ненню пологових перейм.

Ендокринна система. Під час вагітності функції залоз внутрішньої сек­реції зазнають значних змін.

Гіпофіз. Передня частка значно збільшується внаслідок розмноження та гіпертрофії клітин, що виробляють гормони. Зростає секреція гонадотропних гормонів, особливо гормону, що посилює функцію жовтого тіла, пролактину. Ці гормони посилюють розвиток та ендокринну функцію жовтого тіла, а та­кож сприяють підготовці молочних залоз до лактації.

Під час вагітності посилюється утворення супраоптичними та паравен-трикулярними ядрами гіпоталамуса окситоцину й вазопресину. Нагромадже­ння і дія окситоцину перебуває у прямій залежності від накопичення естро-

генів та серотоніну плаценти, які блокують окситоциназу (цисти-намінопептидазу) — фермент, що інактивує окситоцин у крові вагітної жінки. Паравентрикулярні та супраоптичні ядра беруть також участь у регулюванні секреції аденогіпофізом фолі-, лютропіну, кортикотропіну й тиротропіну.

Щитоподібна залоза посилено функціонує у перші місяці вагітності, справляючи великий вплив на обмін речовин. У другій половині вагітності активність щитоподібної залози знижується, що виявляється у підвищенні в'язкості та згортанні крові наприкінці вагітності.

Паращитоподібні залози, що справляють вплив на обмін кальцію, під час вагітності функціонують з підвищеною напругою. Якщо функція залоз зни­жується, то обов'язково розвивається гіпокальціємія й можлива поява судом, спазмів пілоричної частини шлунка, астматичних явищ. Істинна тетанія трап­ляється вкрай рідко.

У наднирниках посилюється утворення глюкокортикоїдів (кортикостеро-ну, гідрокортизолу), що регулюють вуглеводний та білковий обмін, і мінералокортикоїдів, що регулюють мінеральний обмін. Разом з тим підви­щення цих гормонів не викликає виразних клінічних проявів гіперкортицизму, що пояснюється взаємодією гідрокортизону зі специфічним глобуліном (транскордином). Під час вагітності відбувається збільшення вмісту у плазмі не тільки кортикостероїдів, а й транскортину. Зв'язування гормонів білками плазми є, мабуть, одним із додаткових факторів регулюван­ня концентрації біологічно активних гормонів.

Під час вагітності посилюється також секреція інсуліну, що визначаєт­ься фізіологічними потребами організму, а також впливом плацентарного лактогену.

Яєчники. На початку вагітності в яєчнику розвивається нова залоза внутрішньої секреції — жовте тіло, що виділяє гормон прогестерон, який знижує збудливість і скоротливу здатність матки, створює умови для імплантації яйця та правильного розвитку вагітності. Жовте тіло функціонує протягом перших 3,5— 4 місяців вагітності. Надалі його функціональна здатність знижується і воно за­знає зворотних змін, а його функцію бере на себе плацента.

Серцево-судинна система. За нормальної вагітності серцево-судинна сис­тема жінки фунціонує за умов підвищеного навантаження. Це пов'язане з:

1) появою додаткової потужної системи матково-плацентарного крово­
обігу;

2) значним збільшенням мережі кровоносних судин матки та молочних
залоз;

3) збільшенням об'єму циркулюючої крові;

4) зміщенням серця діафрагмою, що піднімається.

Серце поступово пристосовується до навантаження: відбувається фізіологічна гіпертрофія лівого шлуночка, збільшується хвилинний об'єм серця,

відзначаються деякі підвищення судинного тонусу та прискорення пульсу. Об'єм циркулюючої крові наприкінці вагітності зростає на 15—20%. Збільшення об'єму крові відбувається головним чином за рахунок зростання об'єму плазми.

Дихальна система. Функція легенів під час вагітності посилюється у зв'язку з підвищеним споживанням кисню та підвищеним виведенням вугле­кислоти. Наприкінці вагітності високе стояння діафрагми обмежує екскурсію легенів, однак дихальна поверхня їх не зменшується завдяки розширенню нижнього відділу грудної клітки. Газообмін у легенях змінюється мало, ос­кільки компенсується прискоренням дихання.

Система травлення. Під час вагітності функція травних залоз не пору­шується, іноді буває гіпотонія кишківника, що часто зумовлює закреп. З рос­том матки відбувається зміщення кишок угору і в боки, а наприкінці вагітності догори відтісняються шлунок і печінка (дещо утруднюється відтікання жовчі). Під час вагітності значно зростає функція печінки.

Сечові органи. Нирки, що є основним видільним органом, під час вагітності прцюють з дуже великим навантаженням, оскільки вони виводять продукти обміну як із організму матері, так і з плода, який росте. Внаслідок функціонального підвищення проникності капілярів часто трапляється підвищена прохідність ниркового фільтра для незначної кількості білка (сліди) та глюкози (фізіологічна альбумінурія та глюкозурія). При стійкості та поширеності цього процесу розвивається пізній гестоз. Під час вагітності кількість сечі дещо підвищена, це пов'язане з посиленням водного обміну.

V. План організації заняття

VI. Основні етапи заняття

А. Підготовчий — за допомогою контрольних запитань, ситуаційних за­дач визначити ступінь готовності студента до виконання самостійної роботи з теми, при позитивній оцінці — допустити до роботи і видати індивідуальне завдання.

Б. Самостійна робота студента — для проведення цього клініко-лабораторного заняття рекомендується поділити студентів на дві групи і під

керівництвом асистента приступити до роботи, використовуючи операційну для малих операцій (абортів) чи пропускник гінекологічного відділення, де проводиться прийом вагітних для штучного переривання вагітності, лабора­торний блок. Студенти під час збору анамнезу та огляду вагітної звертають увагу на сумнівні та імовірні ознаки вагітності.

В. Заключний — контроль остаточного рівня знань за допомогою ситу­аційних задач, загальна оцінка за тему, завдання додому, завдання до нав­чально-дослідної роботи студентів.

Кожне заняття повинно завершуватися засвоєнням 1—2 практичних на­вичок.