Потиличного передлежання

І. Науково-методичне обгрунтування теми

Біомеханізм пологів при передньому та задньому видах потиличного пе-редлежання є важливою темою при вивченні курсу акушерства. Оскільки біомеханізм пологів є основним компонентом пологового акту, при переднь­ому та задньому видах потиличного передлежання він визначає прогноз і кінець пологів як для матері, так і для плода. Достеменне знання біомеханізму пологів, розмірів площин таза та вміння визначати положення голівки плода

при просуванні пологовим каналом дозволяє своєчасно проводити профілак­тичні чи лікувальні заходи, що, зрештою, веде до зниження материнської та перинатальної смертності при пологах.

II. Навчально-виховні цілі

У результаті проведення заняття студент повинен знати:

1) види потиличного передлежання, ведучу точку, точки фіксації при пе­
редньому та задньому видах потиличного передлежання;

2) моменти біомеханізму пологів при передньому та задньому видах по­
тиличного передлежання;

3) теорії окремих моментів біомеханізму пологів;

4) особливості біомеханізму пологів при задньому виді потиличного пе­
редлежання;

вміти:

1) показати на фантомі передній та задній вид потиличного передлежан­
ня;

2) показати на фантомі моменти біомеханізму пологів при передньому
виді потиличного передлежання;

3) показати на фантомі моменти біомеханізму пологів при задньому виді
потиличного передлежання.

III. Вихідні та базові знання

1. Анатомічна будова таза і його розміри.

2. Площини таза, межі і розміри.

3. Ведуча точка, кут нахилу таза, пологовий канал, провідна лінія таза,
синклітичне вставлення.

4. Анатомічна будова голівки плода, розміри голівки.

5. Шви та тім'ячка на голівці плода.

6. Малий та великий сегменти голівки.

7. Прийоми Леопольда.

8. Визначення виду, позиції та положення плода.

9. Аускультація плода.

IV. Зміст навчального матеріалу

Приступаючи до вивчення біомеханізму пологів, треба відзначити такі особливості в положенні голівки плода при потиличному передлежанні:

1) положення голівки до початку пологів не індиферентне, а трохи зігну­
те, тобто потилиця і мале тім'ячко нижче за велике;

2) стрілоподібний шов розміщується трохи в косому розмірі у вході до мало­
го таза, оскільки поперечний розмір входу до таза проходить близько до
крижової кістки, і м'язи дещо звужують задньобічні відділи таза;

3) зазначають залежність біомеханізму пологів:

- від структури кістково-тазового кільця — звуження його в задньобічних
відділах за рахунок м'язів і особливостей структури малого таза;

- від здатності голівки до конфігурації.

Викладання біомеханізму пологів проводиться за Красовським. Біомеха-нізм пологів — це комплекс поступальних, обертальних, згинальних і розги­нальних рухів, які робить плід, проходячи пологовим каналом. Біомеханізм пологів складається з чотирьох моментів

Перший момент — згинання голівки та опускання її в площину входу до малого таза. Це поворот голівки навколо своєї поперечної осі внаслідок зги­нання голівки, мале тім'ячко розміщується на нижньому полюсі передлеглої частини, наближаючись до провідної лінії таза, і стає "ведучою частиною". Внаслідок цього згинання голівки проходить через таз найменшою окруж­ністю, яка дорівнює 32 см.

Згинання голівки найбільш просто пояснюється законом двоплечової підойми. Поступальні рухи голівки тривають безперервно, аж до народження дитини. Протягом цього моменту голівка конфігурується.

Другий момент — внутрішній поворот голівки; він здійснюється при пе­реході її з широкої у вузьку частину малого таза. Голівка поволі повертається навколо своєї осі так, що потилиця напрямлена до симфізу, і обличчя — до крижової кістки. При цьому стрілоподібний шов поступово змінює своє по­ложення, переходячи з поперечного розміру у косий, потім з косого — у пря­мий розмір виходу таза.

При першій позиції стрілоподібний шов проходить через правий косий розмір, при другій — через лівий косий розмір таза.

Внутрішній поворот голівки плода є наслідком пристосування наймен­ших її розмірів до найбільших розмірів таза, а також опору поступальному рухові голівки з боку м'язового апарату таза.

Третій момент — розгинання голівки в площині виходу. Стрілоподібний шов збігається з прямим розміром виходу таза. Точка фіксації утворюється між серединою нижнього краю лобкового зчленування і підпотиличною ям­кою. Навколо цієї точки здійснюється розгинання голівки, а клінічно це су­проводжується народженням лоба, обличчя, підборіддя. Під час врізування та прорізування голівки тулуб просувається до малого таза, причому попереч­ний розмір плечиків вступає в один з косих розмірів входу до малого таза. При першій позиції плічка займають лівий косий розмір входу, при другій — правий косий розмір входу до малого таза.

На тазовому дні плічка здійснюють внутрішній поворот, подібно до пово­роту голівки плода. Закінчивши поворот, плічка встановлюються прямим розміром в прямому розмірі площини виходу таза. Цей поворот плічків пере-

дається голівці, яка народилася, що відповідає четвертому моменту біомеханізму пологів.

Четвертий момент — внутрішній поворот плічків і зовнішній поворот голівки. Голівка при цьому обертається обличчям до стегна матері: при першій позиції — до правого, при другій — до лівого.

Переднє плічко вступає під лобкову дугу, фіксується біля нижнього краю симфізу. Точка фіксації — місце прикріплення дельтоподібного м'яза до пле­чової кістки. Навколо точки фіксації відбувається згинання тулуба в грудно­му відділі і першим народжується заднє плічко, потім задня ручка. Після на­родження плечового поясу відбувається поява інших частин плода, народже­ння яких не має спеціального біомеханізму, оскільки їх розміри значно менші за голівку і плічка.

Біомеханізм пологів при задньому виді потиличного передлежання

Перший момент — згинання і опускання голівки плода (не відрізняється від переднього виду потиличного передлежання).

Другий момент — внутрішній поворот голівки плода: потилиця обер­тається не до симфізу, як при передньому виді потиличного передлежання, а до крижової кістки, обличчя обернене до симфізу. Слідом за потилицею по­вертається назад спинка плода. Таким чином, мале тім'ячко спрямоване в бік крижів, а велике — до симфізу. Стрілоподібний шов через однойменний з позицією косий розмір переходить в прямий розмір виходу таза.

Третій момент — додаткове згинання голівки плода. Вона фіксується у середині нижнього краю симфізу ділянкою переднього краю великого тім'ячка, утворюється І точка фіксації, навколо якої завершується додаткове згинання, котре триває, доки не утвориться II точка фіксації.

Четвертий момент — розгинання голівки. Подальше прорізування голівки відбувається внаслідок утворення нової, II точки фіксації між підпот­иличною ямкою і верхівкою куприка. Таким чином, голівка народжується лицем з-під симфізу, вона прорізується трохи більшим обводом, ніж обвід малого косого розміру.

П'ятий момент не відрізняється від четвертого моменту біомеханізму пологів при передньому виді потиличного передлежання.

Конфігурація голівки при задньому виді потиличного передлежання доліхоцефалічна.

До етіологічних моментів утворення заднього виду потиличного перед­лежання належать зміни форми і розмірів таза, а також голівки плода. Часто цей варіант спостерігається при малих, недоношених чи мертвих плодах.

Особливості клініки перебігу пологів при потиличному передлежанні заднього виду: більша тривалість пологового акту, ніж при передньому виді потиличного передлежання; більша витрата пологових сил для надмірного

згинання голівки; найчастіше виникають розриви промежини, повторна слабкість пологової діяльності, гіпоксії плода тощо.

Прогноз пологів взагалі задовільний. Ведення пологів вичікувальне, од­нак завжди необхідно бути готовим до надання акушерської допомоги чи операції.

V. План організації заняття

VI. Основні етапи заняття

А. Підготовчий — мотивація теми, контроль вихідного рівня базових та основних знань, видача завдань для самостійної роботи.

Б. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача з навчальними посібниками (фантом, ляльки, таз) з метою визначення рівня практичного засвоєння навичок для допуску до клінічної роботи.

В. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом перевірки у сту­дентів вміння показати моменти біомеханізму пологів на фантомі, розв'язування задач, усних виступів студентів про виконану роботу, оцінка роботи кожного студента.