VII. Методичне забезпечення. Місце проведення, передпологова палата, пологовий зал, навчальна кімната

Місце проведення, передпологова палата, пологовий зал, навчальна кімната.

Обладнання: устаткування та інструментарій пологового блоку, демонст­раційні таблиці, слайди, фантоми й муляжі для відпрацювання прийомів об­стеження та допомоги у пологах, первинної обробки новонародженого.

Контрольні запитання та завдання

1. Перелічити періоди пологів, їх розмежування та тривалість.

2. Розповісти про механізм розкриття шийки матки.

3. Назвати об'єктивні ознаки пологової діяльності та її ефективності у І
та II періодах пологів.

4. Назвати головні ознаки переймів і потуг.

5. Як визначити ступінь розкриття шийки матки?

6. Обгрунтувати необхідну частоту вагінальних досліджень у пологах.

7. Яку об'єктивну інформацію необхідно отримати при вагінальному
дослідженні?

8. Дати визначення передчасному, ранньому, своєчасному та запіз-
нілому збіганню навколоплідних вод.

9. Перелічити способи контролю стану плода.

10. Як визначити динаміку просування голівки плода?

11. Обгрунтувати максимально припустиму тривалість II періоду пологів
та стояння голівки в одній площині малого таза.

12. В чому полягає надання акушерської допомоги при народженні плода?

13. Дати визначення III періоду пологів, назвати його тривалість.

14. Перелічити ознаки відшарування плаценти.

15. За яким механізмом триває відшарування плаценти від стінки матки?

16. Який механізм гемостазу в III та ранньому післяпологовому періодах?

17. Що таке фізіологічна крововтрата у пологах, які її абсолютні та
відносні допустимі величини?

18. Назвати переваги й недоліки існуючих методів знеболювання пологів.

Завдання для самостійної роботи

1. У передпологовій палаті виконати огляд та зовнішнє дослідження
роділлі з оцінкою пологової діяльності та стану плода.

2. Відпрацювати на фантомі техніку акушерської допомоги у II періоді
пологів. Вказати відповідні моменти біомеханізму пологів.

3. Показати на фантомі прийоми визначення відшарування плаценти.

4. Показати на фантомі прийоми виділення відшарованої плаценти.

5. Показати на фантомі техніку первинної обробки новонародженого.

Ситуаційні задачі (контроль початкового рівня знань)

№1. Під час зовнішнього обстеження роділлі прийомами Леопольда над входом у малий таз визначено округлу рухливу щільну передлеглу частину. Праворуч досяжні пальпації дрібні частини плода. З лівого боку вислуховується його серцевий ритм на тлі гучного шуму пуповини і пла­центи. Товщина передньої черевної стінки помірна, діастаз прямих м'язів живота виразний. Які, за попередніми даними, вид, позиція та передлежа-ння плода?

№2. Під час народження плода в потиличному передлежанні спостерігали наступну послідовність рухів голівки: спочатку з боку промежини про­різалися тім'яні горби, потім з-під лона народилося обличчя, далі голівка оберталася потилицею до правого стегна роділлі. В якому виді, позиції перед­лежанні плода відбулися пологи?

Контроль кінцевого рівня знань

№3. Першороділля 20 років госпіталізована з переймоподібними періодичними болями, що тривають протягом 8 год по 30—40 с через 3—4 хв. Положення плода поздовжнє, ЧСС 1327хв, нижче й лівіше пупка. Сигнальне дослідження: шийка матки згладжена, розкриття до 6 см, плодовий міхур цілий, нижній полюс голівки на 4 см вище Ііп.іііїегзріпаііз. Стрілоподібний шов у пра­вому косому розмірі, мале тім'ячко ліворуч під лоном. Сформувати повний діагноз і скласти план ведення пологів.

№4. Роділля 26 років у повторних пологах скаржиться на збігання навко­лоплідних вод за відсутності пологової діяльності. Голівка плода прилягає до входу малого таза, серцевий ритм правильний, частота в межах 124—14б'/хв. Що необхідно виконати для складання плану ведення пологів?

№5. Першороділля 22 років. Вагітність 40 тижнів. Регулярні перейми протягом 6 год тривалістю 25—30 с, з інтервалом до 5 хв. Положення плоду поздовжнє. Пальпацією визначена округла частина над входом малого таза. Вагінальне дослідження показало розкриття шийки матки до 5 см. Плодовий міхур цілий, під час перейми напинається на передлеглій частині. Поставити діагноз, визначити тактику ведення і прогноз пологів.

№6. Після народження плода протягом 12 хвилин спостерігають відсутність просування пуповини за межі вульварного кільця, пуповина не пульсує, зовнішня кровотеча відсутня, тіло матки кулястої форми незначно випинає на А —6 см вище лона. Стан породіллі задовільний, показники гемо-динаміки в нормальних межах. Що робити в зазначених обставинах?

Завдання для позааудиторноїроботи

1. Вивчити рівень крововтрати в пологах на матеріалі пологового будин­
ку протягом року.

2. Виконати порівняльну оцінку перебігу пологів залежно від терміну
вагітності та маси плода.

3. Порівняти наслідки розродження (обсяг крововтрати, оцінка плода за
шкалою Апгар) залежно від часу збігання навколоплідних вод.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1. СтепанківськаГ.К, Михаітенко О.Т. Акушерство. — К: Здоров'я, 2000.

2. Чернуха Е.А. Родовой блок. — М: Медицина, 1998.

3. Ланцев Е.А., Абрамченко В.В., Бабаев В.А. Зпидуральная анестезин й аналгезия
в акушерстве.— Свердловск, 1990.

4. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова АЖ и др. Обезболивание родов. Моск­
ва, 1998.

ФІЗІОЛОГІЧНИЙ ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД

І. Науково-методичне обгрунтування теми

Не дивлячись на те, що післяпологовий період є фізіологічним станом, він потребує також, як і вагітність, уважного до себе відношення. Потрібно вра­ховувати ряд особливостей післяпологового періоду: наявність в родовому каналі ранових поверхонь, лактації, процесів інволюції в органах та системах. Чітке знання перебігу фізіологічного післяпологового періоду дозволяє попе­редньо і своєчасно виявити початкові ознаки захворювань та ускладнень, що виникли у породіллі.

І!

II. Навчально-виховні цілі

Для формування навиків студент повинен знати:

1) перебіг фізіологічного післяпологового періоду (інволюція статевих
органів, характер лохій, стан лактації, функціонування сусідніх ор­
ганів, показники гемодинаміки та ін.);

2) ведення фізіологічного післяпологового періоду;

3) режим післяпологового відділення, заходи щодо профілактики інфек­
ційних ускладнень у породілей та новонароджених.

У результаті проведення заняття студент повинен вміти:

1) визначити рівень розміщення дна матки відносно лонного зчленування
та консистенцію матки;

2) визначити стан молочних залоз, сосків, характер лактації, навчити по­
роділлю правильно зціджувати молоко;

3) провести туалет породіллі, взяти мазки з трьох місць, оцінити характер
лохій, зняти шви з промежини, обробити шви на промежині;

4) на підставі даних обстеження породіллі з використанням лабораторних
методів дослідження, показників пульсу, ЛГ, температури тіла, оцінити
перебіг післяпологового періоду, дати вказівки щодо гігієни цього
періоду.

III. Базові знання

1. Анатомія жіночих статевих органів.

2. Особливості функціонування молочних залоз.

3. Основи асептики та антисептики.

4. Нормальні та патологічні результати методів лабораторного дослід­
ження (кров, сеча, виділення з вагіни, група крові та резус-фактор то­
що).

5. Санітарно-гігієнічний режим у післяпологовому відділенні.

IV. Зміст навчального матеріалу

Необхідно визначити поняття "післяпологового періоду", його трива­лість, підрозділи за строком.

Післяпологовий період (пуерперій) — це 6—8-тиждневий період після розродження жінки, протягом якого репродуктивній тракт повертається до нормального стану, що існував до вагітності. За строком він підрозділяється на ранній та пізній післяродовий період.

Ранній післяродовий період — це перші 2—4 години після родів. В цей період породілля знаходиться у родильному відділені під наглядом лікаря, що пов'язано з ускладненнями (патологією скоротливої діяльності матки, анома­ліями відокремлення плаценти та виділення посліду), які призводять до кро­вотечі.

Пізній післяродовий період — це час з моменту переводу породіллі в піс­ляродове відділення до моменту, коли в організмі жінки зникнуть зміни, ви­кликані вагітністю, тобто від 6 до 8 тижнів.

Слід зазначити, що інволюція матки виникає за рахунок зворотного роз­витку частини м'язів шляхом жирового та гіалінового переродження. Зразу після родів матка важить 1000 г та її дно знаходиться на рівні пупка. В серед­ньому за кожну добу дно матки опускається на 2 см.

Інволюція шийки матки відстає від інволюції тіла матки. Через 10—12 годин після родів канал шийки матки має лійкоподібну форму, внутрішнє вічко пропускає 2—3 пальці, а на 3 добу — воно пропускає один палець. До 10 дня після родів шийка матки уже сформована, внутрішнє вічко закрите.

Епітелізація внутрішньої поверхні матки завершується до 7—8 дня після родів, за винятком плацентарної площадки, де цей процес завершується до кінця 6—8 тижня.

Вагінальні післяпологові виділення — лохії, мікроскопічно складаються з еритроцитів, уривків децидуальної оболонки, епітеліальних клітин, бактерій, мають нейтральну або лужну реакцію. В перші дні присутність крові надає їм червоного кольору (іосЬіа шЬга). На 3—4 день після родів стають світлішими (іосЬіа зегоза), а на 10 день — завдяки переважній присутності лейкоцитів лохії стають жовтувато-білими (ІосЬіа аіЬа).

Естрогени та прогестерон протягом вагітності стимулюють рост протоків і альвеолярної системи молочних залоз. В перші 2—3 дні після родів молочні залози виділяють молозиво (соіозішт), яке починає виділятися з третього місяця вагітності. Після розродження рівень естрогенів, прогестерону, хоріо-нічного гонадотропіну зменшується та з 3—4 дня — вже починає виділятися молоко (Іас), головними компонентами якого є білки (альбуміни, глобуліни, казеїн), лактоза, вода і жир. Потрібно проводити нагляд за молочними зало­зами, режимом годування, раннім прикладанням новонародженого до грудей, лікувати гіпогалактію.

Студент повинен знати, що фізіологічний післяродовий період характери­зується задовільним станом породіллі, нормальною температурою та часто­тою пульсу, правильною закономірною інволюцією матки, наявністю норма­льної кількості та якості лохій, достатньою лактацією. Слід зауважити, що в цей період спостерігається "фізіологічне підвищення температури": через 12 годин після родів, яке пов'язане з перенапругою в родах вегетативного відді­лу нервової системи, порушенням механізму теплорегуляції та надходженням у кров після посиленої роботи м'язів великої кількості молочної кислоти; на З—4 день після родів, що пояснюється надходженням мікроорганізмів в мат­ку, в якій процеси регенерації слизової оболонки ще далеко не закінчені. Од­нократне підвищення температури до 37,5°С — це захисна реакція організму породіллі від проникнення мікроорганізмів в тканини.

Ускладненнями цього періоду може бути нагрубання молочних залоз, за­тримка сечі (атонія сечового міхура), стільця, що пов'язано з перезбудженням симпатичної інервації кишечника, жома сечового міхура. Тому з профілакти­кою ускладнень через 24 години після фізіологічних родів проводять ЛФК. Фізичні вправи продовжують проводити протягом перших місяців після родів для підвищення тонусу м'язів тазового дна та абдомінальної стінки.

Дієта породіллі повинна включати продукти з високим вмістом білка, фрукти, овочі, достатню кількість рідини. Матері, що годують, звичайно по­требують не більше 2600—2800 ккал/добу.

Особливо важливо в цей період проводити спостереження за станом по­роділлі (пульс, температура, АТ), станом матки (розміри, висота стояння її дна, поперечник, консистенція, чутливість при пальпації), характером лохій (їх кількість, колір, запах, відповідність дню післяпологового періоду), функ­цією молочних залоз (наявність ущільнень, якісну відмінність молозива від молока), станом суміжних органів та рани на промежині. Слід обґрунтувати необхідність взяття мазків з трьох типових місць на 3—5 добу після пологів для виявлення гонореї.

Будь-яке відхилення від нормального перебігу післяпологового періоду потребує ретельного обстеження для виявлення можливої інфекції статевого або сечового тракту та лікування в умовах обсерваційного відділення.

Студенти знайомляться з особливостями функціонування післяпологово­го відділення (циклічність заповнення палат, виявлення та ізоляція породілей і новонароджених, які захворіли, профілактичні заходи щодо контактних по­роділей та немовлят), вивчають особливості та методику проведення туалету породілей, порядок зміни натільної та постільної білизни, підкладання дитя­чих пелюшок, знайомляться з принципом режиму породілей після виписки з пологового будинку (індивідуальна гігієна, неприпустимість статевого життя протягом 2 місяців, харчування, режим, відвідування жіночої консультації, надання післяпологової відпустки).

V. План організації заняття

VI. Основні етапи заняття

А. Підготовчий — мотивація теми, контроль вихідного рівня знань, зав­дання для самостійної роботи студентів.

Б. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача: збирання анамнезу породілей, об'єктивне зовнішнє обстеження, інтерпретація результатів клінічних та лабораторних методів дослідження в плані фізіо­логічного перебігу післяпологового періоду, проведення туалету породіль, обробка швів на промежині, зняття швів, взяття мазків з вагіни, уретри та шийки матки.

Самостійна оцінка перебігу післяпологового періоду в конкретних обсте­женнях породілей залежно від перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду в кожної конкретної породіллі з урахуванням перебігу вагітності та пологів.

В. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом виступів студентів про встановлення діагнозу та визначення характеру перебігу післяпологового періоду в кожної конкретної породілі з урахуванням перебігу вагітності та пологів.

Після цього проводиться підсумок матеріалу, оцінка праці кожного сту­дента, зауваження щодо проведення заняття, оцінка знань студентами питань деонтології, завдання додому.