VII. Методичне забезпечення. Місце проведення заняття: навчальна кімната, різні відділення аку­шерського стаціонару

Місце проведення заняття: навчальна кімната, різні відділення аку­шерського стаціонару.

Контрольні запитання та завдання

1. Структура акушерського стаціонару.

2. Основні задачі акушерського стаціонару.

3. Основні показання до прийому і переводу в обсерваційне відділення
вагітних.

4. Основні показання до прийому і переводу в обсерваційне відділення
новонароджених.

5. Основні складові епідеміологічного нагляду в акушерському стаціонарі.

6. Правила визначення етіології внутрішньолікарняних інфекцій.

7. Правила бактеріологічного обстеження медичного персоналу.

8. Передвісники епідеміологічного неблагополуччя в пологовому будинку.

9. Методи профілактики гнійно-септичних інфекцій в акушерському
стаціонарі.

Ситуаційні задачі

№ 1. На пологи поступає першонароджуюча 20 років. Скарги на нежить, температура нормальна. В яке відділення вона має бути госпіталізована?

№ 2. П'ята доба після пологів. Температура — 38°С, скарги на біль внизу живота, рясні гнійні виділення з статевих шляхів. В якому відділенні треба лікувати цю жінку?

№ 3. Має бути проведена операція кесаревого розтину. Яким методом треба проводити обробку рук хірурга?

№ 4. При посіві з носоглотки в акушерки пологового залу висіяно стафіло­кок. Яких заходів щодо профілактики гнійно-септичної інфекції треба вж*гги?

№ 5. В акушерському відділенні у кількох породіль діагностована ГРВІ. Необхідні заходи щодо профілактики гнійно-септичної інфекції?

Завдання для позаауд шпорної роботи

1. Зробіть бібліографічний пошук за темою: "Методики обробки рук хірурга".

2. Зробіть експериментальну оцінку санітарно-гігієнічного стану прий­
мального покою.

3. Напишіть реферат на тему: "Профілактика маститів".

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1. Голота В. Я., Радзінськші В. Є. Жіноча консультація. — К., 1980.

2. Жмакгт К.Н., Бодяжина В. И. Акушерство. — М., 1998.

3. Запорожан В. М. Акушерство. — Т. 1. — 2000.

4. Степанківська Г.К., Мжаііленко Є.Т. Акушерство. — К., 2000.

5. Грищенко В.І. Акушерство. — Харків: Основа, 2000.

ПОЛОГОВІ ШЛЯХИ ЖІНКИ. ПЛІД ЯК ОБ'ЄКТ ПОЛОГІВ

I. Науково-методичне обгрунтування теми

Названа тема с основою в акушерстві.

Без знання її неможливе подальше вивчення акушерської дисципліни, зокре­ма уявлення про передлежання, біомеханізм пологів, клінічні співвідношення плода і таза.

II. Навчально-виховні цілі

Для формування умінь студент повинен знати:

1) будову кісткового таза жінки;

2) межі і розміри площин таза;

3) зовнішні основні розміри таза і додаткові вимірювання таза;

4) способи вимірювання істинної кон'югати;

5) м'язи тазового дна;

6) структуру кісткового черепа плода;

7) розміщення швів і тім'ячок.

У результаті проведення заняття студент повинен вміти:

1) Самостійно вимірювати зовнішні розміри таза;

2) Вивчати розміри істинної кон'югати;

3) Визначити масу і зріст новонародженого, розміри голівки, поперечний
розмір плечиків, сідниць.

III. Вихідні і базові знання

1. Будова кісткового таза жінки;

2. Будова кісткового черепа новонародженого;

3. Типи сполучення кісток і вікові особливості їх у жінки.

IV. Зміст навчального матеріалу

З усіх методів дослідження таза найважливіше значення має його вимірювання.

Більшість внутрішніх розмірів таза недоступні для вимірювання, тому звичайно вимірюють зовнішні його розміри і за ними приблизно оцінюють розміри і форму малого таза.

Вимірювання таза проводять тазоміром, який має форму циркуля зі шка­лою, на якій є сантиметрові і підсантиметрові поділи.

Звичайно вимірюють чотири основні розміри таза: три поперечні і один прямий. Бізі. зріпагшп — відстань між передньо-верхніми вістями клубових кісток. Цей розмір дорівнює 25—26 см; Оізі. сгізіагшп — відстань між най­більш віддаленими точками.

В середньому вона дорівнює 28—29 см. Оізі. їгосЬапїегіса — відстань між великими вертлюгами стегнових кісток. Цей розмір дорівнює 31—32 см.

Соп. ехзіегпа (зовнішня кон'югата) — прямий розмір таза. Жінку вкладають на бік, ногу, що лежить знизу, згинають у кульшовому і гомілковому суглобах, другу витягують. Кінець тазоміра ставлять на середину верхньо-зовнішнього краю симфізу, другий кінець притискають до надкрижової ямки, яка міститься між відростком п'ятого поперекового хребця і початком першого крижового хребця.

Зовнішня кон'югата дорівнює 20—21 см. Зовнішня кон'югата має велике значення, оскільки по ній можна судити про розміри істинної кон'югати.

Для визначення істинної кон'югати від довжини зовнішньої кон'югати треба відняти індекс Соловйова, який дорівнює "8" при окружності промене-во-зап'ясного суглоба < 14 см; "9", — при окружності променево-зап'ясного суглоба 14—16 см; "10", — при окружності променево-зап'ясного суглоба > 16 см. Наприклад: 20 - 9 = 11 см.

Діагональна кон'югата — відстань від нижнього краю симфізу до най­більш виступаючої точки мису крижа.

Діагональна кон'югата вимірюється при вагінальному обстеженні жінки.

Введені в вагіну 2-й і 3-й пальці фіксують на верхівці мису, а ребро долоні спирається на нижній край симфізу. Не віднімаючи два пальці, руку, яка перебу­вала у вапні, витягують і вимірюють тазоміром відстань від верхівки третього пальця до точки зіткнення ребра долоні з нижнім краєм симфізу.

Діагональна кон'югата дорівнює в середньому 12,5—13 см. Виміряти діагональну кон'югату можна не завжди, оскільки при нормальних розмірах таза мис не досягається.

Поперечні розміри таза і зовнішню кон'югату виміряють у всіх без ви­нятку вагітних жінок і роділь.

Для виявлення істинної кон'югати з розміру діагональної кон'югати треба відняти 1,5—2 см (індекс Соловйова).

За цим індексом судять про товщину кісток таза і визначають його після вимірювання сантиметровою стрічкою по окружності променево-зап'ясного суглоба: при окружності 15 см — 1,5, а при 16 см і більше індекс дорівнює 2.

Якщо при дослідженні жінки виникає підозра на звужений таз, проводять додаткові виміри.

Попереково-крижовий ромб (ромб Міхаеліса) являє собою площину на задній поверхні крижів: верхній кут складає поглиблення між остюковим від­ростком п'ятого поперекового хребця і початком середньо-крижового гребе­ня; бокові кути відповідають задньо-верхнім вістям клубових кісток; нижній — вершині крижів; зверху і зовні ромб обмежується виступами великих спинних м'язів, знизу і зовні -виступами сідничних м'язів.

Сума поперечного (9 см) та повздовжнього (11 см) розмірів ромба Міхае­ліса відповідає розмірові зовнішньої кон'югати.

Бічна кон'югата дорівнює 14,5—15,0 см. Вимірюється тазоміром. Це розміри від передньоверхньої до задньоверхньої ості клубової кістки одноіменного боку.

Косі розміри таза вимірюються для визначення асиметрії таза. Для цього порівнюють відстань між такими точками:

1) від середини верхнього крию симфізу до задньоверхньої ості гребня
клубових кісток справа і зліва; ці розміри дорівнюють по 17 см з обох
сторін;

2) від -передньоверхньої ості однієї сторони до задньоверхньої ості
протилежної сторони і навпаки. Цей розмір дорівнює 21 см;

3) від остюкового відростка п'ятого поперекового хребця до передньо-
верхньої ості правої і лівої клубових кісток. Цей розмір дорівнює
18 см.

У симетричному тазі всі розміри одинакові. Різниця між косими розміра­ми однієї сторони до косих розмірів протилежної сторони більша за 1,5 см свідчить за асиметрію таза.

Великий таз для народження дитини суттєвого значення не має, але по розмірам великого таза можливо посередньо судити о формі та величині ма­лого тазу. Порожниною малого тазу є простір між стінками таза, який зверху та знизу обмежений площинами входу та виходу таза. Вона має вид циліндра, який усічений спереду назад так, що передня частина (що звернена до лона) майже в 3 рази нижче задньої (що звернена до крижів). В порожнині малого тазу розрізняють площини, які проходять через пізнавальні пункти внутрі­шньої поверхні малого таза.

Площини малого таза та їх розміри:

а) площина входу в малий таз обмежена ззаду мисом крижів, спереду —
гребінцями та лобковим симфізом, з боків — дугоподібними лініями клубо­
вих кісток. Розрізняють чотири розміри.

Прямий розмір — відстань від мису крижів до найбільш виступаючої то­чки внутрішньої поверхні лобкового симфізу, вона називається також істин­ною, або акушерською, кон'югатою (соіуи£а*а уега), дорівнює 11 см.

Поперечний розмір — відстань між найвіддаленішими точками дугоподі­бних ліній клубових кісток; дорівнює 13 см.

Косий розмір (лівий і правий) — відстань зліва від крижово-клубового суглоба (аіїісиіаїіо засгоіііаса) до лобка справа (або навпаки); дорівнює 12 см.

б) площина широкої частини порожнини малого таза обмежена ззаду
з'єднанням II і III крижових хребців, з боків — серединою кульшових запа­
дин, спереду — серединою внутрішньої поверхні лобкового симфізу. У пло­
щині широкої частини малого таза розрізняють два розміри — прямий і попе­
речний.

Прями розмір — від проекції з'єднання II і III крижових хребців до сере­дини внутрішньої поверхні лобкового симфізу; дорівнює 12,5 см.

Поперечний розмір — між серединами кульшових западин; дорівнює 12,5 см.

в) площина вузької частини малого таза обмежена спереду нижнім краєм
лобкового симфізу, ззаду — крижово-куприковим з'єднанням, з боків — ос­
тями сідничних кісток. Розрізняють два розміри площини вузької частини
малого таза: прямий і поперечний.

Прямий розмір — від крижово-куприкового з'єднання до середини ниж­нього краю лобкового симфізу; дорівнює 11 см.

Поперечний розмір — між внутрішніми поверхнями остей сідничних кіс­ток; дорівнює 10,5 см.

г) площина виходу з малого таза обмежена спереду нижнім краєм лобко­
вого симфізу, ззаду — верхівкою куприка, з боків — внутрішніми поверхня­
ми сідничних бугрів. Розміри площини виходу з малого таза: прямий і попе­
речний.

Розміри виходу таза вимірюють у жінки, яка лежить на спині, ноги, зі­гнуті у кульшових і колінних суглобах, розведені в сторони і підтягнуті до живота.

Прямий розмір — це відстань від середини нижнього краю лобкового симфізу до верхівки куприка; дорівнює 9,5 см (під час пологів, коли народжу­ється голівка, куприк відхиляється на 1,5—2 см назад і прямий розмір збільшується до 11,5 см).

Поперечний розмір — відстань між внутрішніми поверхнями верхівок сі­дничних бугрів, дорівнює 9—9,5 см. Вимірювання виконують сантиметровою

стрічкою. До одержаного розміру треба додати 1,5 см, враховуючи товщину м'яких тканин, таким чином він дорівнює 11 см.

Лінія, що проходить посередині всіх прямих розмірів таза, називається провідною віссю його. Лобковий кут дорівнює 90—-100°, кут нахилу — 55— 60°. Висота симфізу вимірюється при вагінальному обстеженні і дорівнює 3,5—4 см.

В навчальній кімнаті вивчають м'язи тазового дна по малюнках.

Дають визначення поняття промежини. М'язи та фасції промежини де­монструються на малюнках послідовно, від зовнішнього шару.

Демонструється перший шар м'язів:

1. Газсіа регіепеі зирегїасіаііз, т.зрЬіпеїег апі ехіеітшт;

2. т.Ьи1Ьосагпо8іі8І8, сопзігісїог сшш;

3. т.ігапзуегеиз регіпеі зиреіїасіаііз;

4. т.ізспіо-сауепюзиз.
Другий шар м'язів:

1. т.зрЬіпсіег иго^етіаНз;

2. т.ігапзуегзиз регіпеі ргойтсіиз.
Третій шар м'язів:

1. т.риЬо-соссу§еиз;

2. т.І8спіо-соссу£еи8;

3. т.і1іо-соссу£еиз.

У другій половині заняття вивчають анатомічну будову черепа новона­родженого, значення швів та тім'ячок, конфігурацію голівки. Вивчають розміри голівки плода, основні ознаки зрілості плода.

Згідно наказу МОЗ України №31 від 19.02.1996 року "Про затвердження інструкції про визначення критеріїв живонародженості, мертвонародженості та перинатального періоду" плід вважається доношеним, якщо він народже­ний у період від 37 повних тижнів до менш ніж 42 повних тижнів вагітності (259—293 днів).

Ознаки зрілості плода.

1) Зріст у середньому дорівнює 50 см (48—55 см).

2) Маса тіла дорівнює 3 200—3 500 г (2 600—5 000 г).

3) Груди випуклі, пупочне кільце розташоване на середині між лоном та
мечоподібним відростком.

4) Шкіра рожева, здорова, розвинута. Сироподібна змазка знаходиться
тільки в пахових та підмишкових складках шкіри.

5) Довжина нігтів повинна прикривати кінці фалангів пальців.

6) Довжина волосся плода дорівнює 2 см.

7) Хрящі вух і носа тугі;

8) У хлопчиків яєчка опущені в мошонку, у дівчат малі статеві губи й клі­
тор прикриті великими статевими губами.

Розрізняють шви: лобний, стрілоподібний, вінцевий, тім'ячко велике, ма­ле, по два бокових з кожного боку. Лобний шов знаходиться між лобними кістками, стрілоподібний — між тім'яними кістками.

Вінцевий — між обома лобними та обома тім'яними, а лямбоподібний — між двома тім'яними та потилочними кістками.

Велике тім'ячко розташовується між задніми частинами обох лобних та передніми частинами обох тім'яних кісток і являє собою сполучнотканинну пластинку ромбовидної форми.

Мале тім'ячко має форму трикутника і знаходиться між задніми частина­ми обох тім'яних кісток та потиличної.

Велике і мале тім'ячко з'єднує стрілоподібний шов. Бокові тім'ячка знаходяться:

передні — між лобною та скроневою і клиноподібною кістками, заднє — між скроневою, тім'яною та потиличною кістками.

На голівці розрізняють розміри і відповідні їм окружності: перший розмір сі.ітопіо-оссірііаііз від перенісся до найбільш виступаючої точки потилиці дорівнює 12 см;

відповідно, окружність голівки сігсиптГегепсіа ігопіо оссірііаііз дорівнює 34—35 см.

Великий косий розмір (І.тепіооссірііаііз від підборіддя до найбільш віддаленої точки потилиці дорівнює 13—13,5 см. Відповідно йому окружність дорівнює 39—41 см.

Малий косий розмір д.зиЬЬоссірко-Ьге^таіісиз від потиличної ямки до середини великого тім'ячка дорівнює 9,5 см. Відповідно, окружність дорівнює 32 см.

Середній косий розмір й. зиЬоссірііо-ітоіиаііз від потилочної ямки до межі волосистої частини лоба дорівнює 10 см. Відповідно, окружність дорівнює 33 см.

Великий поперечний розмір сі.Ьірагіеіаііз між найбільш віддаленими точ­ками тім'яних горбиків дорівнює 9,5 см.

Малий поперечний розмір сі.Ьііетрогаііз між найбільш віддаленими точ­ками вінцевого шва дорівнює 8 см.

Вертикальний розмір (і.8иЬ1іп£уаЬге§таіісиз від середини великого тім'ячка до під'язикової кістки дорівнює 9,5 см; окружність голівки при цьо­му дорівнює 32—33 см. Поперечник тазової ділянки сі. іпіегігосЬапіегіса дорі­внює 9—9,5 см. Відповідно, окружність дорівнює 28 см.

Поперечник плечового пояса й. Ьіасготіаііз дорівнює 12 см. Окружність по цьому розміру 35 см.

Зріст новонародженого більше 45 см, в середньому 50—52 см. Маса більше 2500 г, в середньому 3000—3 500 г.

V. План організації заняття

VI. Основні етапи заняття

У навчальній кімнаті проводиться контроль початкового рівня засвоєння матеріалу з використанням таблиць і муляжів. Розбирається питання будови кісткового таза, розподіл його на площини, межі вимірювання кісткового та­за, визначення параметрів, недоступних безпосередньому вимірюванню, а також питання будови кісткового черепа новонародженого, розміщення біоз-начних функцій на голівці, швів і тім'ячок, розміри голівки, плечиків, сідниць. Потім заняття проводиться в пологовому залі, де студенти, роз­поділені на підгрупи по двоє-троє, проводять акушерську антропометрію: визначають зовнішні розміри таза, індекс Соловйова, навчаються обчислюва­ти істинну кон'югату, визначають передбачувану масу плода, прямий розмір голівки плода тазоміром, визначають вагітність та інші параметри новона­роджених. Кінцевий рівень засвоєння матеріалу контролюється розв'язува­нням ситуаційних задач.

А. Підготовчий — мотивація теми, контроль вихідного рівня засвоєння матеріалу, основних і базових знань, завдання для самостійної роботи.

Б. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача, вивчення структури кісткового таза і голівки плода на фантомі, а потім у вагітних і роділь, вимірювання таза та інше.

В. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом розв'язання ситу­аційних задач, усних виступів студентів про виконану роботу. Узагальнення викладача, оцінка роботи студента, завдання додому.