Задача № 10

К фельдшеру ФАП обратилась женщина 22 лет.

Жалобы: на отсутствие менструации в течение 6 меся­цев, незначительные тянущие боли внизу живота, отсут­ствие беременности.

Анамнез: менструация с 15 лет, вначале были регуляр­ные, затем стали редкими, в настоящее время отсутствуют в течение б месяцев. Замужем с 20 лет, половая жизнь регулярная, беременность не наступала. В течение после­днего года беспокоят боли внизу живота, бели.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, холециститов детстве стояла на учете у фтизиатра, последние годы к врачу не обращалась.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные по­кровы бледные, температура 37,2 °С, выражена потли­вость. В легких и сердце патологии не выявлено. Живот мягкий, при глубокой пальпации отмечается умеренная болезненность в нижних отделах живота.

Бимануальное исследование: матка слегка увеличена, придатки плотные, увеличенные, болезненные.

Задания:

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обо­снуйте его.

3. Перечислите дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.

4. Определите алгоритм действий фельдшера.

5. Продемонстрируйте технику проведения влагалищ­ных ванночек.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы:

• отсутствие менструации;

• боли внизу живота;

• бесплодие. Потенциальные проблемы:

• риск обострения и распространения туберкулезного процесса;

• риск неэффективности консервативного лечения;

• возникновение необходимости в оперативном лече­нии.

2. Диагноз: туберкулез половых органов (придатков
матки). Аменорея. Первичное бесплодие.

Туберкулез половых органов заподозрен на основании анамнеза — в детстве женщина стояла на учете по поводу туберкулеза легких. В половые органы из первичного оча­га инфекция распространяется гематогенным и лимфоген-ным путем. Заболевание возникает чаще в период наступ­ления первой менструации, в период начала половой жиз­ни. Это связано с увеличением притока крови к половым органам. В данном случае заболевание возникло в период начала половой жизни. Установление диагноза основано и на клинических симптомах: аменореи — отсутствий мен­струации в течение 6 месяцев, бесплодии и симптомов ту­беркулезной интоксикаций: повышении температуры 37,2, потливости, бледности кожных покровов. Боль в нижних отделах живота и увеличение придатков матки позволяют заподозрить туберкулез маточных труб. Первичное бес­плодие установлено в результате отсутствия наступления беременности в течение 2 лет при регулярной половой жизни и без применения контрацептивов.

3. Для подтверждения диагноза необходимо дополни­
тельное обследование женщины:

• туберкулиновые пробы;

• кольпоскопия;

• диагностическое выскабливание полости матки;

• гистеросальпингография;

• рентгеноскопия легких;

• лапароскопия.

4. Алгоритм действий фельдшера.

Провести беседу о необходимости срочной госпитализа­ции в туберкулезный диспансер для консультации гинеколога-фтизиатра, для обследования, подтверждения диаг­ноза и лечения.

Направить в туберкулезный диспансер к гинекологу-фтизиатру.

5. Женщину укладывают на гинекологическое кресло. Левой рукой разводят малые половые губы, а правой во влагалище вводят зеркало Куско, обнажают шейку и фик­сируют зеркало замком кпереди (кверху). Наливают теп­лый раствор фурацилина, первую порцию сливают, а вто­рую оставляют на 10—12 минут. Затем сливают вторую порцию, высушивают. После ванночки во влагалище можно ввести тампон.