Задача №6. На ФАЛ к фельдшеру обратилась женщина 25 лет

На ФАЛ к фельдшеру обратилась женщина 25 лет.

Жалобы: на боли, рези при мочеиспускании и обиль­ные бели.

Анамнез: менструациях 13 лет, по 4-5 дней регуляр­ные. Были 1 роды и 1 медицинский аборт. Замужем. Ра­бота мужа связана с командировками, из последней вер­нулся 5 дней назад. У мужа также появились рези при мочеиспускании.

Объективно: состояние удовлетворительное. Со сторо­ны внутренних органов патологии не выявлено, симптом Пастернацкого отрицательный. При осмотре половых ор­ганов фельдшер обнаружил отек и гиперемию губок урет­ры. Пальпация уретры через переднюю стенку влагалища болезненна, она пальпируется в виде плотного валика, из уретры выделяется гнойный экссудат желтоватого цвета.

Задания:

1. Выявите проблемы пациентки.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обо­снуйте его.

3. Перечислите дополнительные методы исследования при остром и хроническом течении заболевания для под­тверждения дагноза.

4. Составьте алгоритм действий фельдшера ФАП.

5. Продемонстрируйте на фантоме технику бимануаль­ного исследования.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы:

• боль и резь при мочеиспускании;

• обильные бели. Потенциальные проблемы:

• риск перехода в подострую и хроническую форму;

• риск возникновения восходящей гонореи;

• риск нарушения менструального цикла.

2. Предположительный диагноз: гонорейный уретрит.
Диагноз устанавливается на основании:

• данных анамнеза (заболевание возникло через 5 дней
после возвращения мужа из командировки, и у мужа также имеются подобные проявления, инкубацион­ный период гонореи составляет 3—5, реже до 15 дней);

• наличия жалоб и клинических симптомов: боли и рези при мочеиспускании, обильные бели желтого цвета, гнойного характера;

• обследования — отечность и гиперемия области урет­ры, болезненность при пальпации.

3. Для подтверждения диагноза необходимы:

• микроскопия мазка из уретры, цервикального кана­ла и прямой кишки;

• посев белей на питательные среды;

• при подостром и хроническом течение применяется провокация;

• химическая провокация заключается в обработке сли­зистой оболочки уретры на глубину 1—2 см 1-2% раствором нитрата серебра или раствором люголя на глицерине;

• биологическая провокация заключается в однократном внутримышечном введении гоновакцины (500 млн микробных тел) или пирогенала (200 ми­нимальных пирогенных доз МПД);

• физиологической провокацией является взятие маз­ков во время менструации (2, 3, 4 день менстру­ации);

• термическая — применение тепла (индуктотермия, электрофорез);

• алиментарная — употребление, острой, соленой пищи и алкоголя. После провокации берут мазок через 24, 48, 72 часа.

4. Алгоритм действий фельдшера:

• взятие мазка;

• направление на консультацию к акушеру-гинекологу.

5. Бимануальное исследование проводится на гинеколо­гическом кресле. Левой рукой разводят малые половые губы, а указательный и средний палец правой руки вво­дят во влагалище. Выясняют состояние влагалища — объем, складчатость, растяжимость, исследуют своды влагалища, шейку матки, ее форму, консистенцию, степень подвижно­сти. После этого левую руку кладут на переднюю стенку живота, сближая пальцы обеих рук, находят тело матки, определяют ее форму и величину, консистенцию, подвиж­ность, болезненность. Затем обе руки перемещают снача­ла влево, потом вправо и через боковые своды исследуют придатки. В конце исследования выводят из влагалища пальцы правой руки и обращают внимание на выделения (в норме они бесцветные, прозрачные).