Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Влечений расстройства





[В МКБ–10 существует особый подраздел для кодирования описанных расстройств — F63 “Расстройства привычек и влечений”. Согласно общим указаниям к главе F6, данные нарушения представляют собой “онтогенетические состояния”, которые появляются в детстве или подростковом возрасте, однако наиболее отчетливыми становятся обычно в периоде зрелости. (Г. Скобло)]

Патологическое влечение — сопряженное с инстинктом, недостаточно контролируемое сознанием, глубинное чувственное побуждение, направленное на определенную цель, сопровождающееся напряженной витализированной потребностью отреагирования и завершающееся действием с соматопсихическим гедонистическим аффектом. Констатация истинных В. р. в момент соответствующих криминальных действий может определить решение вопроса о вменяемости-невменяемости. Особое значение это положение имеет для подросткового возраста, в котором происходит бурное созревание естественных влечений (их расторможенность), принимающих, в силу особенностей незрелой психики, недостаточной социализации личности и, особенно, при наличии гебоидных проявлений, гротескный малокорригируемый характер. В общем виде схема сформированных В. р. у подростков может быть представлена следующим образом:

1) первичные, или истинные, преимущественно биологически обусловленные:

а) одолимые;

б) неодолимые (насильственные и навязчивые — последние очень редки);

в) импульсивные.

2) вторичные, при которых включение биологических механизмов происходит последовательно на фоне социально сформированных расстройств влечений. При этом сохраняется большой удельный вес социально-психологических влияний в генезе:

а) рефлекторно зафиксированные, нестойкие;

б) стойкие.

3) спаянные с личностью:

а) приближающиеся по своему происхождению к первичным;

б) стоящие ближе ко вторичным.

При неодолимых влечениях чувство насильственности (компульсивности) сочетается с настойчивым стремлением совершить то или иное действие, сопряженным с мучительной борьбой мотивов. Импульсивные влечения характеризуются чрезвычайной силой побуждения и императивностью реализации, не сопровождаются борьбой мотивов или овладевающими представлениями, могут быть сопряжены с нарушенным сознанием, чаще всего наблюдаются при органических поражениях головного мозга. Истинные В. р. возникают в большинстве случаев приступообразно на фоне дисфорических состояний. Об истинных В. р. можно говорить только тогда, когда констатируется определенная совокупность признаков: приступообразность, повторность, наличие в до- и постприступном периодах аутохтонных аффективных расстройств с головной болью, ощущением дискомфорта, быстро нарастающим чувством овладения побуждениями, недостаточный учет конкретной ситуации.

Биологическая основа (патологическая почва) обязательна, что находит подтверждение и при клинических, и при параклинических исследованиях. Однако соотношение биологических и социальных факторов может быть разным, вплоть до значительного преобладания последних. Крайние варианты встречаются реже, чем промежуточные. Наиболее неблагоприятно сочетание психической ретардации с преждевременным половым созреванием при гиперопеке и насильственном культивировании в семье “правильного” образа жизни.

В период выявления нарушений влечения они значительно отличаются от В. р. в завершенном виде. Существуют следующие варианты:

1) первичное влечение может сразу отвечать понятию “истинного” (самый редкий вариант);

2) смутное эмоционально-тягостное напряжение (спонтанное или возникающее на фоне стресса, утяжеления симптоматики криза), сопровождающееся потребностью разрядки, но не направленное на определенную цель; вариант нарушенного влечения вначале случаен, но в дальнейшем быстро закрепляется;

3) начало расстройств влечений с патологического аффекта по типу дисфории с агрессивно-садистскими фантазиями, часто однообразного содержания, иногда с сексуальным компонентом и потребностью разрядки; механизм закрепления псевдокомпенсаторный, первые аффективные проявления являются эквивалентом будущих расстройств влечений;

4) пассивное, малопродуманное подражание действиям лиц из непосредственного окружения с конкретным представлением, что надо делать, но без понимания “зачем”; это механизм псевдоадаптации у конформных неустойчивых лиц с задержками развития; механизм закрепления условно-рефлекторный;

5) инфантильная попытка из любопытства проверить на себе все, что увидено, услышано относительно действий, связанных с влечениями, с конкретным представлением о самих действиях, но не о цели; в дальнейшем возможно закрепление с появлением признаков нарушенных влечений.

Полнота осознания влечения зависит от многих причин (уровень интеллектуального созревания, сила и вид влечения, способность к самоанализу, знакомство с опытом других, столкновения с законом, понимание недозволенности). В случаях, когда речь идет только о возрастной расторможенности влечений или легких нарушениях, большое значение для их осознания и подавления имеют культурный уровень семьи и воспитание волевого контроля поведения.

Клиника В. р. в детском и подростковом возрасте значительно отличается от таковой у взрослых. Их проявления подчиняются общим закономерностям возрастного синдромообразования, т. е. имеют неодинаковое клиническое выражение на разных этапах онтогенеза в зависимости от особенностей проявления девиаций психобиологического созревания или иной психической патологии, характера нарушенного психосексуального развития и пр.

Понятие “борьбы мотивов” в подростковом возрасте весьма вариативно. При навязчивых влечениях эта “борьба” бывает наиболее интенсивной, часто ведется при помощи ритуалов (подросток не выходит на балкон при стремлении броситься вниз, не подходит к рельсам при влечении лечь под поезд) или символических действий (при влечении к самоубийству, например, подросток проводит по горлу линейкой). При насильственных влечениях, приближающихся к автоматизмам, охваченность переживаниями бывает такова, что борьба с ними, несмотря на ощущение их чуждости, практически невозможна. При влечениях, “присущих личности”, обычно отсутствует борьба мотивов. После первого привлечения к уголовной ответственности борьба мотивов при возникновении влечения оказывается очень интенсивной и может сочетаться с отрицательным отношением к самому влечению.

В. р. у подростков в процессе формирования могут усложняться за счет присоединения сверхценных образований, отражающих, главным образом, отношение личности к влечению. Выделяются три варианта сверхценных образований такого типа:

1) сверхценное отношение подростка к удовольствию, получаемому при реализации влечения и способствующему закреплению последнего;

2) сверхценное стремление избавиться от удовлетворения влечения формируется при наличии у подростка повышенной требовательности к себе или склонности к самоанализу, рефлексии. Изнурительная борьба с влечениями, которая ведется подростком различными способами (занятия физическими упражнениями до изнеможения, самовнушение, прием лекарств и т. д.) не всегда бывает успешной, что может приводить к невротическим расстройствам;

3) сверхценное отношение к влечению как к “своему недостатку” чаще формируется у подростков, которые, хотя и осознают необходимость подавления своих влечений, не могут в силу особенностей личности успешно бороться с ними. По структуре эти сверхценности напоминают дисморфофобии и сочетаются со стойким депрессивным аффектом, а также сенситивными идеями отношения (“незнакомые люди сразу догадываются о том, что я гомосексуалист”).

Важная закономерность В. р. заключается в сложности психопатологических синдромов, тесной связи влечений с аффективными расстройствами, которые предшествуют патологическому влечению, сопровождают и завершают его. Психопатологические синдромы у подростков (сверхценные идеи, патологические фантазии) могут выступать как эквиваленты влечений на разных стадиях их становления, могут долго вуалировать уже формирующееся патологическое влечение или как бы моделировать его. Их появление, более характерное для эндогенных заболеваний и органических поражений головного мозга, свидетельствует о становлении В. р. и развертывании клинической картины в целом. (В. Гурьева)

Выделяют расстройства пищевого (анорексия, булимия, пика, копрофагия, полидипсия), сексуального (по интенсивности, типу сексуальной ориентации и форме проявления) влечений и инстинкта самосохранения (ауто- и гетероагрессия). К особым разновидностям В. р. относят пориоманию (влечение к огню и поджогам), дромоманию (влечение к бродяжничеству) и клептоманию (влечение к воровству).

Некоторые авторы относят к В. р. повышенное стремление к получению новых впечатления (“сенсорная жажда”). В. р. в детском и подростковом возрасте, проявляющиеся асоциальными действиями, криминальным поведением, встречаются чаще, чем в зрелом. Значительно преобладает (65%) сочетание разных влечений или последовательная их смена у ребенка на разных возрастных этапах. У детей первичные расстройства чаще не имеют классических признаков истинных влечений, выражающихся в стойком стремлении заняться определенной деятельностью, одно представление о которой вызывает аффект удовольствия. Действия контролируются сознанием (действуют с учетом ситуации, при неблагоприятных обстоятельствах могут удержаться от действий). С точки зрения “взрослых” судебных психиатров, такое влечение не может считаться патологическим, так как отсутствуют основные признаки, свидетельствующие о глубине поражения (приступообразность, неодолимость, реализация без учета обстоятельств). Однако детские психиатры, описывая патологические влечения, относят к ним именно такие формы (агрессивно-садистическое фантазирование, сверхценное увлечение фильмами и книгами с описанием “кровавых сцен” и т. д.), несмотря на то, что дети часто и не пытаются претворить в жизнь свои фантазии.

В динамике утяжеления патологического состояния, а также при присоединении сексуального компонента могут происходить “патологизация” синдрома и появление признаков истинного В. р. На судебно-психиатрическом материале в наблюдениях с агрессивно-садистическими влечениями, имевшими место с детства в виде сверхценных увлечений и фантазий с соответствующей тематикой (мучение животных), в пубертате формируются “сексуальный садизм” или изощренный мазохизм. В дальнейшем присоединяются сексуальные переживания, приступообразность возникновения агрессивно-садистических влечений (убить, избить), изменение аффекта (“при виде крови происходило успокоение”) и тенденция к реализации (полной или частичной). В отличие от влечений личностного типа, которые обычно начинаются в раннем возрасте и сохраняют постоянную готовность к реализации, влечения, связанные в значительной степени с влиянием социальных факторов, возникают позже, в пубертате или начале пубертата и отличаются нестойкостью.

В пубертате у органически стигматизированных подростков, как правило, возникают кратковременные аутохтонные приступы пониженного, субъективно тягостного настроения со скукой, грустью, иногда тоской, от чего подросток пытается избавиться любой ценой. Наиболее эффективными оказываются такие способы, как уже испытанные подростком фантазии, рисование, склонность к которым еще более закрепляется. В дальнейшем эти занятия используются подростком как “лекарство” от плохого настроения. Эта условно-рефлекторная связь быстро фиксируется, одновременно может нарастать полярность аффекта: депрессия приобретает черты витальности, а во время агрессивно-садистического фантазирования в некоторых случаях отмечается повышенное настроение с оттенком эйфории. На этом фоне появляется непроизвольность возникновения желания заняться военными играми, фантазиями. Больной говорит: “Мне вдруг захотелось рисовать войну”, т. е. его действия выходят из-под контроля, теряется их произвольность. Начало такой патологической деятельности совпадает с резким изменением аффекта и его нарастанием, вплоть до экзальтации с последующей астенией. В таких наблюдениях можно думать о том, что “эквивалент” приобрел свойства, характерные для сформированного истинного влечения, не изменив его содержания. В случае совершения правонарушений подростки, обнаруживавшие истинные В. р. в сочетании с отчетливыми асинхрониями физиологического и психосексуального созревания, т. е. когда имеют место стойкие В. р. с импульсивными поступками на фоне дистимических расстройств, по результатам судебно-психиатрической экспертизы признаются невменяемыми. (В. Гиндикин, В. Гурьева)

ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (гебефренный синдром)

[Согласно МКБ–10, данный синдром в его чистом виде соответствует коду F20.1 (“Гебефренная шизофрения”). Описанный в данном разделе гебефренический тип дефекта, согласно адаптированному для использования в РФ варианту МКБ–10, должен кодироваться в разделе F20.5 “Резидуальная шизофрения”. (Г. Скобло)]

Проявляется в виде отчетливой и стойкой эмоциональной опустошенности, аффективной неадекватности, иногда на фоне “пустой”, монотонной эйфории, бесцельным, несуразным поведением, инкогерентностью мышления и речи, выраженным аутизмом. В развернутом виде Г. с. типичен для старшего подросткового и юношеского возраста. В случае сочетания Г. с. с явлениями кататонического возбуждения или (реже) ступора говорят о кататоно-гебефренном синдроме. Поведение гебефренного больного характеризуется нецеленаправленностью, странностью, немотивированным двигательным возбуждением с дурашливостью, нелепыми выходками, неуместным смехом, гримасничаньем, клоунизмом. Подросток кривляется, прыгает по кровати, нелепо хохочет, кувыркается, плоско шутит, временами проявляет негативизм, импульсивность. Нередко отмечается сексуальное возбуждение, сопровождающееся обнажением, нескрываемой или демонстративной мастурбацией. Речевое возбуждение характеризуется разорванными высказываниями, вычурными и манерными интонациями, нелепо искаженным произношением, неологизмами и может сменяться мутизмом.

Без выраженных кататонических включений и двигательной расторможенности Г. с. чаще всего выступает как весьма устойчивое и резистентное к терапии дефектное состояние в динамике шизофренического процесса. Манифестация заболевания, приводящего к гебефреническому типу дефекта, часто сопровождается своеобразной остановкой психического развития на том этапе, на котором заболевание возникло. 17-летний подросток, заболевший в 12 лет, может сохранять детские интересы, оперировать той информацией, которой владел к этому возрасту, продолжать “жить в прошлом”, занижая свой паспортный возраст и оперируя событиями, которые предшествовали заболеванию. Острый период болезни, особенно протекавший с выраженным психомоторным возбуждением, частично амнезируется. При этом выражены апатоабулические расстройства, двигательная активность слабеет, вспышки психомоторного возбуждения делаются все более редкими и проявляются в более стереотипной форме. Нарастает эмоциональное оскудение, достигающее степени эмоциональной тупости.

Помимо того, что гебефренный тип дефекта является завершающим этапом злокачественной юношеской шизофрении, он может быть и следствием непрерывно-прогредиентного заболевания, начавшегося в детском возрасте. В таких случаях уже у детей в возрасте 5–6 лет может наблюдаться кататоно-гебефренный симптомокомплекс в виде прерывистого моторного возбуждения, беспричинной дурашливой веселости, расторможения примитивных влечений с сексуально-садистическим поведением. На этом фоне возникает психический регресс с утратой сложных поведенческих навыков, снижением интересов, падением продуктивности и эмоциональным оскудением.

Гебефрено-кататонические проявления при шизофрении следует дифференцировать от картин, наблюдающихся при периодическом органическом психозе. В этих случаях явления ступора с мутизмом, отказом от еды, каталепсией чередуются с периодами двигательного и речевого возбуждения с манерничаньем, гримасничаньем, разорванной речью, сексуальной расторможенностью. В отличие от шизофрении, эти состояния возникают на фоне помраченного сознания (сумеречного, аментивного, реже онейроидного). Негативизм и недоступность при этом не выражены, но характерны персеверативность, монотонность, назойливость, астенические компоненты. (Ю. Шевченко)

 

Date: 2015-05-23; view: 627; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...

mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.007 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию