А. Клиническая картина

1) Антихолинергический синдром: мидриаз, паралитическая кишечная непроходимость, задержка мочи, гипертермия.

2) Поражение сердечно-сосудистой системы: наджелудочковые и желудочковые аритмии, нарушения проводимости, артериальная гипотония, отек легких, шок.

3) Поражение ЦНС: возбуждение, затем оглушенность, сопор и кома; возможны судороги. Метаболический ацидоз, возникающий при судорогах, усугубляет поражение сердца.

б. Лабораторные и инструментальные исследования. Уровень препарата в крови не всегда соответствует тяжести состояния, однако если он превышает 1000 нг/мл, поражение сердца весьма вероятно. Ранние электрокардиографические признаки поражения сердца — ширина комплекса QRS в стандартных отведениях более 0,1 с и отклонение электрической оси сердца вправо; эти же признаки свидетельствуют об угрозе судорог (N Engl J Med 313:474, 1985; Ann Emerg Med 18:348, 1989). Определяют газы артериальной крови.

в. Лечение. Следят за проходимостью дыхательных путей, дыханием и кровообращением. Рвоту не вызывают: при потере сознания она может привести к аспирации желудочного содержимого. Независимо от давности отравления промывают желудок (антидепрессанты замедляют его моторику). Активированный уголь дают внутрь (при необходимости через желудочный зонд) по 50 г каждые 2—4 ч (в некоторых руководствах эта мера не рекомендуется). В промежутках между введениями активированного угля проводят отсасывание желудочного содержимого. Однократно дают слабительное. Гемосорбция удаляет лишь 1—3% препарата, однако улучшает исход при угрожающих жизни поражениях сердца и ЦНС. Форсированный диурез и гемодиализ не показаны.

1) Поражение сердца. Обязателен мониторинг ЭКГ. Поскольку в кислой среде токсичность трициклических антидепрессантов возрастает (в щелочной среде они связываются с белками плазмы), проводят ощелачивание крови. Вводят бикарбонат натрия, 1—2 мэкв/кг; если больной интубирован, проводят ИВЛ в режиме гипервентиляции (p_aCO₂ должно оставаться не ниже 25 мм рт. ст.); цель — поддерживать pH артериальной крови на уровне 7,45—7,55. Ощелачивание крови позволяют предотвратить и устранить артериальную гипотонию, желудочковые и наджелудочковые аритмии и нарушения проводимости. Если аритмия сохраняется, применяют лидокаин и фенитоин (см. гл. 7, пп. VII.Б.1 и VII.Б.4); антиаритмические средства класса Ia (прокаинамид, хинидин и дизопирамид) противопоказаны. При полной АВ-блокаде проводят временную ЭКС. При артериальной гипотонии (если она не устраняется ощелачиванием крови) вводят норадреналин. Физостигмин для борьбы с аритмией не применяют из-за слишком узкого терапевтического диапазона.

2) Поражение ЦНС не устраняется ощелачиванием крови. Физостигмин (2 мг в/в за 1 мин) быстро восстанавливает сознание, если отравление вызвано только циклическими антидепрессантами, однако может вызвать судороги и обычно не рекомендуется. Судороги могут привести к необратимому повреждению головного мозга и требуют активного лечения. Применяют барбитураты в высоких дозах, миорелаксанты и общую анестезию. При коме лечение направлено на поддержание жизненно важных функций.

3) Угнетение дыхания развивается довольно часто. Проводят интубацию трахеи и ИВЛ. Возможны также отек легких и аспирация желудочного содержимого.

г. Госпитализация в реанимационное отделение показана при нарушениях сознания, угнетении дыхания, артериальной гипотонии, нарушениях ритма и проводимости сердца (в том числе при QRS > 0,1 с) и судорогах. В отсутствие этих симптомов проводят мониторинг ЭКГ в приемном отделении. Если состояние не ухудшается, ЭКГ в норме и выслушиваются кишечные шумы, больного можно выписать после консультации психиатра. Во всех остальных случаях необходима госпитализация. При малейшем сомнении лучше перестраховаться: 25% больных, умерших от отравления циклическими антидепрессантами, при поступлении были в сознании, у большинства был синусовый ритм. Выписка из реанимационного отделения возможна только при ясном сознании, отсутствии изменений на ЭКГ и каких-либо других симптомов отравления, включая тахикардию, в течение 24 ч.