XXVII. Отдельные вещества

А. Парацетамол применяется очень широко, в обычных дозах это одно из наиболее безопасных НПВС. При приеме в дозе свыше 140 мг/кг парацетамол вызывает острый некроз печени. Гепатотоксичность парацетамола обусловлена его метаболитами, которые в норме обезвреживаются глутатионом. Когда запас глутатиона исчерпан, токсические метаболиты необратимо связываются с белками, что ведет к гибели клетки. При остром отравлении риск некроза печени и показания к ацетилцистеину оценивают по номограмме Рамэка—Мэтью (см. рис. 27.1), учитывающей уровень парацетамола в крови и время, прошедшее с момента приема. Уровень парацетамола в крови определяют не раньше чем через 4 ч после приема (кроме наиболее тяжелых случаев). Можно ли использовать номограмму при передозировке препарата длительного действия и при хроническом отравлении, точно неизвестно. В таких случаях уровень парацетамола обычно рекомендуют определять дважды с интервалом 4—8 ч; ацетилцистеин назначают, если хотя бы одни результат попадает в зону высокого риска.

1. Клиническая картина. В первые 24 ч появляется анорексия, рвота и профузный пот. Активность аминотрансфераз начинает повышаться через 24—36 ч после приема и обычно достигает максимума на 4-е сутки. Далее либо наступает смерть от печеночной недостаточности, либо происходит постепенное восстановление функции печени.

2. Лечение: поддержание жизненно важных функций, удаление невсосавшегося вещества и введение антидота (ацетилцистеина). Рвоту не вызывают: она задерживает введение антидота.

а. Промывание желудка и активированный уголь показаны в первые 4 ч после отравления. В более поздние сроки применяют только активированный уголь (см. гл. 27, п. XXIII.А).

б. Ацетилцистеин — антидот парацетамола (предполагается, что он способствует восстановлению запаса глутатиона в печени). Ацетилцистеин показан, если уровень парацетамола попадает в зону высокого риска на номограмме Рамэка—Мэтью (см. рис. 27.1), однако при подозрении на отравление его дают сразу же, не дожидаясь результатов определения. Ацетилцистеин лучше всего помогает в первые 8 ч, но его следует применять и в более поздние сроки — до 36 ч после приема парацетамола (Lancet 335:1572, 1990).

1) Применение. Первую дозу (140 мг/кг внутрь) дают как можно раньше (можно вводить через желудочный зонд вместе с активированным углем). Далее препарат принимают по 70 мг/кг внутрь каждые 4 ч, всего 17 раз. Если в течение часа после приема возникла рвота, прием не засчитывается. Перед каждым приемом измеряют уровень парацетамола и по номограмме Рамэка—Мэтью определяют, попадает ли он в зону высокого риска. Если при очередном определении уровень парацетамола попал в зону низкого риска, прием ацетилцистеина прекращают.

2) Рвота, которая часто возникает при приеме ацетилцистеина, может быть устранена метоклопрамидом или дроперидолом. Если они не помогают, переходят на введение ацетилцистеина через назодуоденальный зонд, в этом случае каждую дозу вводят в течение 30—60 мин.

3) В/в введение применяется редко и только в специализированных центрах. Возможны бронхоспазм, сыпь, приливы и анафилактоидные реакции.

в. Наблюдение. Активность АсАТ и АлАТ, уровень билирубина, АМК и ПВ определяют при поступлении и затем ежедневно в течение по крайней мере 3 сут. При печеночной недостаточности решают вопрос о трансплантации печени.