Пароксизмальная тахикардия. Пароксизмальная тахикардия (ПТ) - приступ резкого учащения частоты сердечных сокращений (ЧСС), правильного ригидного ритма

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) - приступ резкого учащения частоты сердечных сокращений (ЧСС), правильного "ригидного" ритма, возникающий внезапно и имеющий специфические признаки на ЭКГ.

В ее возникновении играют роль усиление электрической активности эктопических пейсмекеров и механизм кругового движения импульса (риэнтри). Приступ ПТ характеризуется внезапным учащением сердечного ритма от 130 до 300 ударов в минуту, при этом синусовый узел не работает, а источником ритма является эктопический пейсмекер, который может располагаться в предсердиях, АВ соединении или в желудочках. В зависимости от этого различают предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую формы ПТ. ЧСС во время всего приступа остается постоянной, не меняется при дыхании, движении, перемене положения тела, т.е. наблюдается ригидный ритм. Аускультативно слышна эмбриокардия: ускоренный ритм с одинаковыми паузами между тонами. В этом заключается отличие ПТ от синусовой тахикардии, при которой мелодия сердца сохраняется при учащенном ритме. Приступ ПТ может длиться от нескольких секунд до нескольких часов, редко до суток; заканчивается он внезапно компенсаторной паузой, после которой начинается нормальный синусовый ритм.

ПТ всегда неблагоприятно сказывается на гемодинамике и утомляет сердечную мышцу (полное отсутствие диастолы, момента расслабления и питания сердца). Затянувшийся приступ ПТ (более 3 ч) часто приводит к возникновению острой сердечной недостаточности.

При коротких приступах жалоб и субъективных ощущений у ребенка может не быть. Если приступ затягивается, у старших детей возникают боли и неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, слабость, одышка, могут появиться боли в животе.

У детей школьного возраста причиной возникновения приступа ПТ чаще является синдром вегетативной дисфункции (СВД), при этом ПТ, как правило, бывает суправентрикулярной (предсердной или атриовентрикулярной). Нередко ПТ, особенно атриовентрикулярная, наблюдается у детей с синдромами предвозбуждения желудочков (синдром укороченного интервала P-Q и WPW). Желудочковая форма ПТ может встречаться у детей с синдромом ранней реполяризации желудочков. Приступ ПТ может возникнуть на фоне миокардиодистрофии, кардита и дилятационной кардиомиопатии, пролапса митрального клапана.

Вопрос о форме ПТ можно решить с помощью ЭКГ, зарегистрированной во время приступа. При предсердной форме ПТ на ЭКГ видно, что предсердные экстрасистолы идут друг за другом в быстром темпе, при этом отсутствует диастола. Морфология зубца Р изменена, иногда зубец Р наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса, желудочковые комплексы, как правило, не изменены.

Атриовентрикулярная форма ПТ на ЭКГ отличается от предсердной отсутствием зубца Р. Желудочковые комплексы либо не изменены, либо несколько уширены. Когда невозможно четко отличить предсердную форму от атриовентрикулярной, применяют термин "суправентрикулярная" или "наджелудочковая".

При желудочковой форме ПТ на ЭКГ видна серия следующих друг за другом желудочковых экстрасистол. При этом зубец Р отсутствует, а желудочковый комплекс резко уширен и деформирован, выражена дискордантность комплекса QRS и зубца Т.

Независимо от причины, вызвавшей ПТ, необходимо в первую очередь купировать приступ, а затем проводить целенаправленную терапию основного заболевания на фоне которого возникла ПТ. В начале приступа пациента надо успокоить, дать седативные средства: экстракт валерианы, корвалол, валокордин или пустырник (20-30 капель), седуксен и др. Желательно снять ЭКГ и определить форму ПТ. При суправентрикулярной форме, если приступ начался недавно, детям школьного возраста можно провести стимуляцию блуждающего нерва, т.е. массаж области каротидного синуса, надавливание на глазные яблоки, вызывание рвотного рефлекса, давление на брюшной пресс. Если эти действия неэффективны, назначают антиаритмические препараты.

Препаратом выбора в этой ситуации является изоптин (финоптин, верапамил), который вводят внутривенно медленно в виде 0,25% раствора из расчета 0,12 г/кг массы тела (на введение не более 2 мл). Вместе с ним на 10% растворе глюкозы вводят седуксен или реланиум, кокарбоксилазу, панангин в возрастной дозировке. Вместо изоптина можно внутривенно ввести соталекс в дозе 1 мг/кг массы тела.

При суправентрикулярных формах ПТ используют и сердечные гликозиды - дигоксин, дигитоксин, строфантин, коргликон. Они больше показаны детям грудного возраста при снижении сократительной способности миокарда и снижении артериального давления. Средством выбора следует считать дигоксин. Первоначальную дозу следует вводить внутривенно или внутримышечно, а затем перейти на прием препарата внутрь. Рассчитывают дозу насыщения (0,03-0,05 мг/кг массы) с равномерным ее введением в 3 приема за сутки, или сразу можно ввести половину суточной дозы.

При желудочковой ПТ препаратом выбора является лидокаин, который вводится внутривенно медленно из расчета 1 мг/кг 1% раствора на введение. Для снятия приступа желудочковой тахикардии с успехом применяется этацизин или этмозин внутримышечно или внутривенно в дозе 1 мг/кг массы тела. Иногда при затянувшемся приступе ПТ приходится последовательно вводить два антиаритмических препарата из разных классов, например, изоптин и этацизин или соталекс и этацизин.

При желудочковой форме ПТ нежелательно вводить бета-адреноблокаторы и сердечные гликозиды, так как может возникнуть осложнение в виде ибрилляции желудочков. Вот почему, если неизвестна форма ПТ, никогда не следует начинать терапию с этих препаратов.

При неэффективности показаны электрическая дефибрилляция сердца, искусственная стимуляция предсердий и желудочков, подшивание искусственного водителя ритма.