Лейциноз

Лейциноз (болезнь кленового сиропа), описана 50 лет назад J.Menkes. Заболевание рассматривалось как аминоацидопатия, биохимическим маркером которой является высокий уровень лейцина, а также изолейцина и валина в крови и моче. В настоящее время это состояние относят к группе органических ацидемий, так как болезнь обусловлена дефектом фермента, ответственного за трансформацию не самих аминокислот, а их производных – кетокислот. Частота болезни кленового сиропа среди новорожденных варьирует от 1: 120 000 – 1: 185 000. Заболевание вызвано дефицитом дегидрогеназы кетокислот с разветвленной цепью, которая обеспечивает окислительное декарбоксилирование лейцина, изолейцина и валина.

Патогенез заболевания связан с накоплением разветвленно-цепочечных аминокислот, их производных и дефицитом других нейтральных аминокислот – аланина, глицина, глутамина и др. Важную роль в патогенезе неврологических расстройств играют развивающиеся нарушения функции митохондриальной дыхательной цепи и окислительного фосфорилирования.

Известны 4 клинических варианта болезни:

ü классический (тяжелый и наиболее часто встречающийся),

ü интермиттирующий

ü промежуточный

ü тиаминзависимый

Первые симптомы классической формы появляются рано, на 1-й неделе жизни ребенка. Сначала отмечаются генерализованные судороги, повышенная возбудимость, резкий крик, отказ от пищи, упорная рвота, мышечная гипертония (вплоть до опистотонуса). По мере прогрессирования заболевания развиваются признаки обезвоживания. Возбуждение сменяется вялостью, угнетением центральной нервной системы, возможны коматозные состояния. Периоды мышечного гипертонуса чередуются с выраженной гипотонией. На коже появляются эритематозные высыпания. Заболевание протекает очень тяжело и нередко приводит к летальному исходу, основной причиной смерти в таком случае служит отек мозга. Дети резко отстают в психомоторном развитии. В неврологическом статусе определяются мышечная дистония, пирамидные нарушения, судорожный синдром. В связи с развивающимся иммунодефицитом отмечается склонность к повторным инфекционным заболеваниям. У отдельных пациентов описан панкреатит. Обменные нарушения характеризуются ацидозом, высоким содержанием молочной кислоты в крови, склонностью к гипогликемии.

Лабораторные данные:

ü в крови и моче накапливаются аминокислоты с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин, валин), снижено содержание аланина, глицина

ü с мочой экскретируются 2-кетоизовалериановая, 2-гидроксиизокапроновая, 2-гидрокси-3-метил-n-валериановая, 2-кетоизокапроновая и другие органические кислоты. Необычный ароматический запах, который описывается как запах кленового сиропа, связан с наличием в моче пациентов фуранового производного – сотолона

ü активность дегидрогеназы кетокислот с разветвленной цепью в лейкоцитах и фибробластах больных составляет менее 2% от нормальных значений

ü магнитно-резонансное томографическое исследование головного мозга выявляет признаки диффузного отека мозговой ткани (особенно в острый период), изменение белого вещества мозга, мозжечка и базальных ганглиев, в частности, бледного шара, таламуса, ствола мозга, внутренней и наружной капсулы

Интермиттирующая форма болезни характеризуется выраженным приступообразным течением. Обострения провоцируются интеркуррентным заболеванием, хирургическим вмешательством, приемом больших количеств белка и другими факторами. В межприступном периоде у детей часто не обнаруживается никакой клинической симптоматики.

Лабораторные данные:

ü активность дегидрогеназы кетокислот с разветвленной цепью достигает 5–20% от нормы

Промежуточная форма отличается менее злокачественным течением, без выраженных приступов. Больные отстают в психомоторном развитии, у них отмечаются судороги, мышечная гипотония, ацидоз, может быть характерный запах мочи.

Лабораторные данные:

ü активность дегидрогеназы кетокислот с разветвленной цепью достигает 3–30% от нормы

Тиаминзависимая форма болезни по своим проявлениям и течению сходна с интермиттирующим или промежуточным вариантом, хотя встречается реже. При этом варианте заболевание обычно манифестирует после неонатального периода.

Лабораторные данные:

ü в качестве одного из диагностических маркеров предлагается использовать соотношение молярных концентраций лейцина и аланина в крови. коэффициент лейцин/аланин составляет 1,3–12,4, что в 2–20 раз выше нормальных значений (0,1–0,5)

ü выявлении характерных изменений спектра аминокислот и органических кислот в биологических жидкостях

ü дефект дегидрогеназы кетокислот с разветвленной цепью в лейкоцитах и фибробластах

Для лечения первых трех вариантов заболевания применяется малобелковая элиминационная диета, основанная на следующих принципах: исключение из рациона больных продуктов, содержащих белки животного происхождения; ограниченное потребление белков низкой биологической ценности (растительного происхождения) с учетом минимальной суточной потребности ребенка в лейцине, изолейцине и валине; применение полусинтетических лечебных продуктов (лишенных лейцина, изолейцина и валина), созданных на основе гидролизатов белка или смесей аминокислот, для восполнения дефицита белка, незаменимых аминокислот и обеспечения адекватного роста и развития ребенка; равномерное распределение диетической белковой нагрузки в течение дня; обеспечение калорийности рациона ребенка в соответствии с возрастными потребностями за счет включения в рацион высококалорийных добавок и малобелковых крахмалсодержащих продуктов.

Об адекватности лечебного питания судят по уровню лейцина в крови: он должен находиться в пределах 100–300 мкмоль/л (норма 50–160 мкмоль/л). Опасно как увеличение, так и резкое снижение содержания лейцина в крови. Помимо контроля уровня лейцина необходимо следить за содержанием в крови других аминокислот. Оптимальный уровень изолейцина и валина у детей с болезнью кленового сиропа составляет 200–400 мкмоль/л (норма 30–90 и 80–290 мкмоль/л соответственно), аланина – 275–450 мкмоль/л (норма 200–400 мкмоль/л). Низкий уровень указанных аминокислот в крови свидетельствует о дефиците белка, что ведет к снижению аппетита, сонливости, энтеропатии, эритематозному дерматиту, задержке физического развития больных. С целью предупреждения этих состояний детям, как правило, назначают от 50 до 150 мг изолейцина и валина в сутки в зависимости от показателей в крови.

Ранняя диагностика болезни кленового сиропа и своевременное лечение обеспечивают нормальное развитие детей, предупреждают появление неврологических и психоречевых нарушений.

Острые состояния в течении болезни, особенно в периоде новорожденности, требуют комплекса интенсивных лечебных мероприятий, из которых наиболее важно внутривенное введение солевых растворов, поддерживающих осмолярность и уровень натрия в крови. Проводятся также процедуры заменного переливания крови, гемофильтрации, перитонеального диализа. Альтернативным способом лечения является трансплантация печени. Пересадка этого органа значительно повышает толерантность больных к лейцину и дает возможность существенно расширить пищевой рацион. Тиаминзависимая форма поддается лечению витамином В1, доза которого обычно превышает 100 мг в сут. Описаны случаи эффективной терапии более низкими дозами витамина В1 (около 30 мг в сут).