П а л ь п а ц и я

При пальпации живота врач должен проявлять максимум терпения, внимания, осторожности, выдержки. Пальпируют ребенка теплыми руками, чтобы не вызвать негативной реакции в виде плача, что снизит информативность исследования. Для удобства, больного укладывают на спину, ноги слегка сгибают в коленных и тазобедренных суставах, а под голову подкладывают небольшую подушечку или пальпируют без нее. Врач должен сидеть сбоку и справа от больного. Пальпировать необходимо сначала осторожно, нежно, изящно, ласково, чтобы не причинить боли ребенку. Начинать пальпацию надо с того участка живота, где

предположительно нет болей, тогда ребенок не будет реагировать, успокоится, будет относиться к врачу с доверием. У настороженных детей исследование следует проводить при одновременном разговоре с ребенком, этим самым, отвлекая его внимание от неприятной процедуры. Во время ощупывания врач должен постоянно следить за реакцией ребенка. Хорошим индикатором ощущений является его мимика, выражение лица. При болях обычно появляется настороженность, гримаса болей, плач, сопротивление исследованию, защита руками. Негативно настроенных детей, боящихся медицинских работников, бывает трудно обследовать, уговорить. Тогда необходимо прибегнуть к отвлечению их, «обману». Маленьких детей до 5 лет пальпируют таким образом. Мать садится на стул и кладет себе на колени ребенка, животом кверху, поддерживая его головку левой рукой, а правой обнажает живот и равномерно поглаживает его. Врач при этом находится вне поля зрения ребенка и располагается за спиной матери. Обычно через 3-5 минут ребенок успокаивается, тогда врач, оставаясь за спиной матери, проводит свою руку под руку матери и сменяет ее ладонь, продолжая столь же равномерно и незаметно поглаживать живот ребенку. Если смена рук произошла незаметно для ребенка - успех в исследовании обеспечен. Поглаживание позволяет выявить защитное напряжение мышц, а затем переходят к осторожной пальпации.

У детей старшего возраста, применяют следующий метод исследования. Просят ребенка своей рукой гладить живот, а затем врач кладет свою руку поверх руки ребенка и предлагает гладить живот вместе. При этом, более длинные выступающие пальцы врача получают доступ к передней брюшной стенке.

Иногда аускультацию можно превратить в метод пальпации, выслушав грудную клетку у ребенка, приступают к выслушиванию живота. Захватив фонендоскоп между I и II пальцами правой руки, кладем ладонь на живот ребенку, делая вид, что выслушиваем брюшную полость. Перемещая ладонь с фонендоскопом по животу, мы составляем себе представление о наличии и характере напряжения мышц, его локализации.

Методом пальпации можно получить ценнейшую информацию: определить величину органов брюшной полости, их форму, подвижность, болезненность, отношение их друг к другу, наличие патологических образований и целый ряд симптомов, характерных для хирургических заболеваний.

Н а п р я ж е н и е м ы ш ц п е р е д н е й б р ю ш н о й с т е н к и. Многие хирургические заболевания органов брюшной полости у детей сопровождаются своеобразной реакцией - появлением напряжения мышц передней брюшной стенки. Это ответная защитная реакция организма, независящая от воли ребенка. Такое напряжение мышц называется пассивным. Оно возникает при воспалении брюшины, травмах внутренних органов брюшной полости. Механизм напряжения объясняется защитным висцеромоторным рефлексом, в ответ на воспалительный очаг в брюшной полости. В настоящее время доказано, что при воспалении брюшины одновременно происходит и воспаление мышц передней брюшной стенки, которое и определяет защитную реакцию.

Но у детей при исследовании живота из-за боязни болей, может появиться сознательное сопротивление и напряжение мышц живота. В этом случае, врач обязан различить активное и пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки. Для этого кладут руку на живот ребенка и не производят никаких манипуляций, пока он привыкнет к руке. Кроме этого, больного можно отвлечь разговором, предложить глубоко подышать. Активное напряжение при этом исчезает, а пассивное должно сохраниться, если оно есть.

При перитонитах наблюдается крайняя степень напряжения мышц передней брюшной стенки, когда она совсем не прогибается при исследовании. Такое состояние называют «доскообразным животом».

Пальпацией можно определить тургор кожи, наличие опухоли в передней брюшной стенке, ее размеры, консистенции, подвижность, атонию мышц, отсутствие их с рождения, наличие болей. При наличии видимого выпячивания в области пупка следует определить его консистенцию, обследовать пупочное кольцо, его края (пупочная грыжа). При ощупывании паховых областей в норме, необходимо пропальпировать вход в паховый канал (наружное отверстие пахового канала). В случае наличия выпячивания нужно определить его консистенцию, смещаемость, возможность исчезновения при надавливании (паховая грыжа).

Г Л У Б О К А Я П А Л Ь П А Ц И Я. Метод глубокой пальпации даст возможность определить увеличенную печень, селезенку, почки, толстый кишечник. Иногда в брюшной полости находим большое, плотное, несмещаемое образование в левом или правом подреберье. В таком случае можно предположить, что это злокачественная опухоль (Вилмса). Если

прощупывается подобное образование по обе стороны позвоночника, то надо думать о нейробластоме.

При инвагинации (внедрение одного участка кишки в другой) в брюшной полости пальпируется утолщенная кишка в виде валика, продолговатой формы разной длины, смещаемого, безболезненного.

При мекониальной непроходимости (муковисцедоз) вязкий меконий застревает в подвздошной кишке и прощупывается тоже в виде валика, но при надавливании на стенку кишки остается на этом месте вмятина, которая хорошо определяется при повторном исследовании. Этот признак называется симптомом «ямки», «глины» и характерен для каловых камней.

При пилоростенозе, в области привратника прощупывается уплотнение размером с ногтевую фалангу мизинца - утолщенный, гипертрофированный пилорус.

Б О Л Ь. При прощупывании живота можно определить наличие болезненности в тех или иных отделах, которая часто соответствует анатомической локализации больного органа. Но дети часто могут точно локализовать боли в животе из-за несовершенства их нервной системы, а иногда боли могут иррадиировать, смещаться со своего анатомического места.

С И М П Т О М Ф И Л А Т О В А. При остром аппендиците у детей при пальпации живота происходит усиление болей по сравнению с той, которую ребенок ощущал до этого. Старшие дети говорят об этом сами, а маленькие реагируют мимикой, защищаются рукой.

С И М П Т О М П И Р О Г О В А. При ощупывании живота в правой подвздошной области ребенок больной острым аппендицитом начинает подтягивать ноги из-за болей, сгибая их в коленных и тазобедренных суставах, закрывая и защищая живот от рук хирурга.

С И М П Т О М Р О З В И Н Г А. Левой рукой надавливают на брюшную полость в левой подвздошной области соответственно расположению сигмовидной кишки, перекрывая ее просвет, а правой делают толчкообразные движения передней брюшной стенки выше левой руки. При этом, газы перемещаются по кишечнику до слепой кишки и вызывают болезненность в области воспаленного червеобразного отростка.

С И М П Т О М Б А Р Т А М Ь Е - М И Х Е Л Ь С О Н А. Больного укладывают на левый бок и производят пальпацию правой подвздошной области. При наличии острого аппендицита с ретроцекальным расположением червеобразного отростка появляется болезненность.

Объясняется это тем, что при повороте на левый бок слепая кишка смещается влево и становится более доступным червеобразный отросток для пальпации.

С И М П Т О М В О С К Р Е С Е Н С К О Г О, или «симптом рубашки». В положении больного на спине натягивают левой рукой рубашку на животе, а правой рукой легко скользят от подложечной области поочередно в подвздошной области. Руку проводят не быстро в момент выдоха, чтобы было лучшее расслабление передней брюшной стенки. При окончании движения руку не отрывают от передней брюшной стенки ребенка. Наличие болей объясняется раздражением воспалительного очага при движении руки от интактного места к месту воспаления.

С И М П Т О М Щ Е Т К И Н А - Б Л Ю М Б Е Р Г А. При остром аппендиците, ели нажать четырьмя пальцами правой руки в правой подвздошной области, а затем быстро отнять руку, то больной ощутит сильную боль, а маленький ребенок заплачет. В момент отнятия руки происходит значительное раздражение нервных рецепторов воспаленной брюшины, вследствие чего резко усиливается боль. Этот симптом является более грубым из всех, потому его определяют в последнюю очередь.