Брюшной полости у детей

Вопросы для изучения.

1. Причины и сезонность травм живота.

2. Характеристика болевого синдрома (локализация, интенсивность, качественная характеристика, иррадиация).

3. Тошнота, рвота, характер рвотных масс.

4. Правила обследования больного с травмой живота.

5. Пальпация живота и ее диагностическое значение.

6. Перкуссия живота и ее цели.

7. Аускультация живота при травмах органов брюшной полости.

8. Пальцевое ректальное исследование и его информативность.

9. Дополнительные методы исследования (лабораторные, рентгенологические, инструментальные, эхолокация, лапороскопия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).

Практические навыки.

1. Умение находить контакт с пострадавшим ребенком.

2. Умение оценить внешний вид больного и дать оценку его состояния.

3. Умение последовательного исследования больного с травмой живота.

4. Методика пальпации живота и анализ полученных данных.

5. Методика перкуссии живота.

6. Методика аускультации живота.

7. Интерпретация всех данных объективного исследования больного с травмой живота.

8. Чтение рентгенограмм больных с повреждениями органов брюшной полости.

Понятие о повреждениях органов брюшной полости.

Повреждения органов брюшной полости - наиболее тяжелые виды травм, так как они почти во всех случаях непосредственно угрожают жизни ребенка. Наибольшее число травм приходится на весенние и летние месяцы. Причиной закрытых повреждений органов брюшной полости является тяжелое внешнее насилие (автотравма, падение с высоты, сдавление), прямой удар в область живота, нижних отделов грудной клетки, спины. Характер и степень

повреждения того или иного органа, зависит от анатомического его расположения, физиологического состояния на момент травмы, от механизма травмы, силы и места ее приложения. Открытые повреждения органов живота у детей наблюдаются редко (ножевые, огнестрельные).

Клиническая картина при всех видах закрытой травмы живота имеет много общего. Однако, повреждение каждого из органов брюшной полости проявляется определенными признаками, позволяющими во многих случаях поставить правильный топический диагноз. Это имеет определенное значение в избрании более рационального доступа и заранее планировать характер и объем хирургического вмешательства.

Боль - одна из основных жалоб при поступлении у всех пострадавших детей. Травма- акт мгновенный. Она воспринимается как сильный удар, за которым развивается ощущение боли. Интенсивность ее бывает различной: от давящих, тупых до очень сильных, от которых больной теряет сознание. В состоянии шока, а также при кровопотере восприятие болевых ощущений понижено и чем тяжелее состояние шока, тем меньше болевой синдром. В начале, как правило, боли локализуются только в проекции поврежденного органа, но через некоторое время после получения травмы она ощущается по всему животу и в его нижних отделах, что связано с накоплением крови в них или содержимого поврежденного полого органа.

Иррадиация болей. Для уточнения топического диагноза немаловажное значение имеет учет иррадиации болей. Так, при повреждении печени и селезенки, они иррадиируют в надплечье и лопатку соответствующей стороны. Иррадиация болей в определенной степени зависит от локализации разрыва такого органа как печень. При повреждении купола печени отмечается иррадиация болей в нижние отделы грудной клетки, разрывы дорзальной поверхности сопровождаются иррадиацией болей в поясничную область, а при разрывах нижней поверхности в области пупка. Опоясывающие боли, с иррадиацией в поясничную область, характерны для повреждения поджелудочной железы, нередко они носят двухфазный характер.

Тошнота и рвота является частым, но далеко не постоянным симптомом. Сразу после травмы рвота носит рефлекторный характер и зависит от раздражения брюшины излившейся кровью, с примесью желчи или содержимого полого органа. В более поздние сроки, она может

быть следствием анемии головного мозга и развивающего перитонита. Рвотные массы чаще состоят из желудочного содержимого, но они могут содержать кровь или иметь цвет «кофейной

гущи», что является одним из симптомов разрыва желудка или гемобилии при центральном разрыве печени.

Объективное исследование. При изучении больного с абдоминальной травмой чрезвычайно важна правильная последовательность его объективного обследования. Необходимо сразу дать оценку состояния. При поступлении оценка тяжести состояния основывается в основном на учете масштаба и характера травмы, состояния гемодинамики (пульс, артериальное давление) и сознания. Окончательное заключение возможно только при получении лабораторных и рентгенологических данных, а в ряде случаев - результатов специальных исследований.

Внешний вид ребенка должен быть сразу принят во внимание. Обращается внимание на позу больного. При абдоминальных травмах, с повреждением того или иного паренхиматозного органа, больные чаще лежат на том или ином боку, или сидят, скорчившись с приведенными к животу бедрами. При попытке вывести их из этого положения, больные немедленно принимают прежнюю позу (симптом «Ванька-встанька»), хотя последний симптом у детей наблюдается редко. Они могут лежать неподвижно на спине. Большое значение имеет цвет кожных покровов, слизистой оболочки рта и конъюнктив. Их бледность всегда бывает выражена при внутренних кровотечениях даже при удовлетворительных показателях пульса и артериального давления, что возможно связать с перераспределением крови в организме, направленной на сохранение адекватного кровотока во внутренних органах. При осмотре живота обращается внимание на наличие ран, осаднений, гематом, на его форму: симметричная, асимметричная (подкапсульные разрывы), имеется ли вздутие живота или наоборот - он втянут, участвует ли в дыхании или нет. Не участвующая в дыхании брюшная стенка - один из признаков катастрофы в брюшной полости.

Последующее исследование живота является одним из ведущих методов диагностики повреждений его органов.

Пальпация может быть отнесена к важнейшим, информативным и даже решающим методам диагностики. Она устанавливает степень и локализацию напряжения брюшной стенки и место наибольшей болезненности, наличие возможной припухлости (травматическая грыжа, гемангиома на месте разорванной мышцы). Для уточнения локализации объемного образования

(передняя брюшная стенка или брюшная полость) больного просят приподнять голову. При напряжении брюшной стенки объемное образование брюшной полости не пальпируется или менее контролируется, а образование брюшной стенки наоборот - определяется четче. В случае подозрения на повреждение печени необходимо проверить симптом «пупка». Постепенное надавливание на пупок и натягивание его книзу вызывает боль в правом подреберье, которую можно объяснить натяжением круглой связки и смещением поврежденной печени. Необходимо помнить, что при пальпации необходимо проявлять максимум внимания, терпения и выдержки. Неполноценная, торопливая пальпация может привести к диагностической ошибке. Симптом Щеткина-Блюмберга - симптом раздражения брюшины. Степень его выраженности зависит как от характера и степени повреждения того или иного органа, так и времени прошедшего с момента травмы. Наибольшая степень выраженности симптома бывает при разрывах полых органов, внутрибрюшном разрыве поджелудочной железы и позднем поступлении больных с повреждением паренхиматозных органов.

Перкуссия. Данным методом также можно определить локальную или распространенную по всему животу боль, определить изменение границ печени и селезенки, особенно при окутывании их большим количеством кровяных сгустков, выявить паретическое состояние кишечника. Для выявления свободной жидкости в животе, перкуссию необходимо проводить в различных положениях больных. Перемещения границ притупления в боковых каналах свидетельствует о наличии в них жидкости (кровь). Однако, границы тупости могут не перемещаться, когда боковые каналы заполнены кровяными сгустками, не меняющиеся границы, обнаруженной тупости в боковых отделах живота, могут быть также признаком забрюшинной гематомы.

Аускультация, как метод исследования, менее информативен и, как правило, сводится к констатации отсутствия перистальтики и лишь в редких случаях - выявлении патологических шумов.

Пальцевое ректальное исследование является обязательным во всех случаях подозрения на травму органов брюшной полости у детей. Исследование необходимо проводить мизинцем, вводя палец медленно и проводя исследование после стихания болей, вызванных расширением анального отверстия. Нависание передней стенки прямой кишки может свидетельствовать о скоплении крови в Дугласовом пространстве, а резкая боль при дотрагивании кончиком пальца до нависающей передней стенки прямой кишки, является несомненным признаком ее

повреждения. Даже при высоко расположенных повреждениях толстого кишечника, на перчатке обнаруживается кровь.

Рентгенологическое исследование в сочетании с данными анализа объективного исследования позволяют уверенно ставить диагноз. Оно производится как в виде обзорного полипозиционного исследования, так и с применением, по показаниям, специальных контрастных методов. Исследование лучше проводить в вертикальном положении больного, тяжелых больных исследуют в полувертикальном положении.

На обзорных рентгенограммах брюшной полости при разрывах печени можно определить затенение и расширение правого латерального канала (кровь). Тень печени может быть увеличена за счет скопления крови в подпеченочном пространстве. Характерным является заметное смещение раздутого желудка и толстой кишки книзу и влево. Правый купол диафрагмы, как правило, высоко расположен, при просвечивании подвижность его ограничена. На рентгенограммах грудной клетки могут определяться переломы нижних ребер справа.

Высокое стояние диафрагмы, затемнение левой поддиафрагмальной области, увеличение тени селезенки, деформация участка большой кривизны желудка, смещение его и селезеночного угла толстой кишки книзу и кнутри, характерно для повреждения селезенки. Основной рентгенологический симптом при забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки - забрюшинная эмфизема, которая выявляется как узкая полоска просветления вдоль контура поясничной мышцы, или в виде мелких пузырьков газа справа от позвоночника.

Обнаружение свободного газа в поддиафрагмальном пространстве и пневмоперитонеум говорит о повреждении полых органов (желудка, тонкого и толстого кишечника). Ранее, в некоторых случаях, для распознания, особенно центральных разрывов печени, прибегали к ангиографическому исследованию в виде спленопортографии. Сегодня, наиболее часто и особенно результативно, при травме органов брюшной полости и забрюшинного пространства используется их ультрасонография, наиболее часто производится сканирование печени,селезенки,поджелудочной железы в целях распознания их повреждений.

Ультразвуковая диагностика закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства уже нашла свое широкое применение в педиатрических лечебных учреждениях. Наиболее характерными признаками чрескапсульных повреждений паренхиматозных органов являются: 1) наличие гемоперитонеума;2) визуализация линии разрыва;3) нечеткость или прерывистость контуров органа; 4) наличие гипоэхогенных очагов; 5) наличие очагов повышенной эхогенности; 6) наличие бессосудистого участка в режиме ЦДК. Подкапсульные разрывы паренхиматозных органов не дают визуализации гемоперитонеума при наличии всех остальных признаков травмы. В целом, с ультрасонографии органов брюшной полости и зпабрюшинного пространства можно определить места скопления крови в свободной брюшной полости, оценить объем повреждения паренхиматозного органа-печени, селезенки,поджелудочной железы и почки, а также в динамике послеоперационного периода оценить состояние посттравматического рубца, безотлагательно выявить наличие травмы селезенки, гематомы или разрыва поджелудочной железы, уточнить повреждение почки или только забрюшинного пространства,обнаружить псевдокисту поджелудочной железы в отдаленном послеоперационном периоде. Эхолокация - метод способный обнаружить скопление даже незначительного количества свободной жидкости в боковых каналах живота, позволяющий обнаружить объем кровотечения в брюшную полость.

Компьютерная томография - перспективное направление диагностики в абдоминальной хирургии у детей, в том числе при закрытой травме органов брюшной полости,(в острый и отдаленный ее период).

Инструментальная диагностика - основное значение ее заключается в установлении или исключении внутрибрюшного кровотечения. Пункция брюшной полости толстой иглой - метод недостаточно надежный и таит угрозу повреждения кишечника.

Лапароцентез получил широкую практику в виде микролапаротомий с разрезом по средней линии выше пупка. Манипуляция производится под кратковременным общим обезболиванием. Разрез кожи делается на 1 см выше пупка. Обнаженный апоневроз прокалывается или рассекается по белой линии. Передняя брюшная стенка приподнимается или с помощью наложенных на апоневроз шелковых держалок, или двумя цапками. Брюшина прокалывается троакаром. После удаления стилета по просвету канюли, в брюшную полость вводится резиновый катетер с проводником, который осторожно проводится в правый и левый боковой канал. После удаления из катетера проводника, по нему отсасывается шприцем содержимое брюшной полости. Если получить содержимое не удается, в брюшную полость вводят от 50 до 200 мл физиологического раствора (в зависимости от возраста) и вновь отсасывается содержимое. Полученная кровь или розовое окрашивание жидкости, свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении. Сегодня взамен ранее широко распространенной методики лапороцентеза, при подозрении на травму органов брюшной полости у детей в клинической практике повсеместно используется лапороскопия.

Лапароскопия осуществляется в случаях, когда распознавание повреждений органов брюшной полости бывает затруднительным у больных находящихся в состоянии тяжелого травматического шока и коллапса. Исследование производится в операционной под общим обезболиванием. Вначале накладывается пневмоперитонеум. Иглу вводят под углом 45⁰ к поверхности живота при горизонтальном положении больного. Количество воздуха вводимого в брюшную полость решается индивидуально. После послойной анестезии, через разрез кожи длиной 1-1,5 см, на два сантиметра влево от пупка, в брюшную полость вводится троакар. После удаления стилета, через канюлю троакара вводится оптический инструмент и производится осмотр органов. В связи с диагностическими возможностями, лапароскопия в детской практике получила широкое применение во многих детских хирургических клиниках.

Эндоскопическое исследование (фиброгастроскопия). При тупой травме живота возможны различной степени повреждения желудка, двенадцатиперстной кишки. При полных разрывах диагноз может быть поставлен и без эндоскопического исследования. Этим методом обнаруживаются гематомы в стенке желудка, на фоне которых могут быть выявлены различной величины и формы разрывы слизистой оболочки. Ангиография производится специально подготовленным медицинским персоналом (врач, рентгенолог-ангиолог, рентгенлаборант, медицинская сестра), при наличии рентгеновского аппарата для производства серийных ангиом и другого необходимого оборудования.

. Лабораторная диагностика.

Производство клинического анализа крови является обязательным диагностическим исследованием. Травма органов брюшной полости, как правило, сопровождается более или менее выраженным кровотечением. При исследовании крови может быть выявлена анемия (уменьшение содержания эритроцитов и гемоглобина). У детей нередко показатели крови при кровопотере существенно не изменяются, что особенно наблюдается при разрывах

селезенки. Более точно дается оценка степени анемии по данным гематокрита (норма 30-35 %). При травмах живота почти всегда выражен лейкоцитоз.

Биохимические исследованиякрови могут помочь в диагностике повреждений. Так травма печени может сопровождаться увеличением содержания билирубина, сахара крови, появлением в моче желчных пигментов, повышением уровня трансамилаз.

При подозрении на травму поджелудочной железы определяют содержание амилазы крови и мочи. Однако эти изменения встречаются не всегда, и особенно в первые часы после травмы из-за спазма сосудов железы.

Л И Т Е Р А Т У Р А Н.А. Панков, К.А. Москачева, А.З. Гингольд. «Руководство по детской рентгенологии». М. Медицина 1965.

А.Л. Кущ, А.Д. Тимченко «Лапароскопия у детей». Киев, 1973

Г.А. Баиров «Хирургия поджелудочной железы». Л. Медицина 1978, с.106-121.

А.П. Плипенко-Шапкина с соавт. «Закрытые травмы печени и селезенки у детей». Владивосток 1987.

И.В.Дворяковский, В.И.Чурсин, В.В.Сафронов. «Ультразвуковая диагностика в педиатрии» Ленинград. Медицина, 1987.

Ю.Ф.Исаков, Э.А.Степанов, Т.В.Красовская. «Абдоминальная хирургия у детей». М. 1991.

Ю.Ф.Исаков с соавт. Хирургические болезни детского возраста. Москва 2004,т1,2.

СЕМИОТИКА И ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ,