Понятия об острых процессах брюшной полости

Под острым процессом брюшной полости понимается симптомокомплекс, при котором требуется срочная медицинская (чаще хирургическая) помощь. Острый процесс брюшной полости у ребенка не является определенной нозологической единицей, а представляет сборное понятие, означающее собой внезапную брюшную катастрофу. Это понятие должно мобилизовать педиатра и заставить его принять срочные меры для госпитализации больного.

Среди причин, вызывающих острые процессы брюшной полости у детей, наиболее частыми являются воспалительные заболевания с перитонитом (аппендицит, холецистит, острый панкреатит), перфорация полых органов (перфоративная язва желудка, кишечника), повреждения органов брюшной полости, кровотечения в брюшную полость и в просвет желудочно-кишечного тракта (разрыв печени, селезенки, кровоточащая язва, дивертикул Меккеля), непроходимость кишечника (врожденная, спаечная, инвагинация). Во всех этих случаях требуется быстрая и правильная диагностика. Если заболевание своевременно не распознано, место его не установлено, то упущено драгоценное время для спасения больного и последующее оперативное вмешательство может оказаться мало эффективным.

Клиническое течение указанных выше хирургических заболеваний характеризуется тем, что в любой отрезок времени, с момента возникновения заболевания, при отсутствии соответствующей помощи может развиться непосредственная угроза жизни, что побуждает хирурга к решению вопроса об экстренном хирургическом вмешательстве.

Клиническая картина острых хирургических заболеваний органов брюшной полости слагается из субъективных и объективных симптомов, а каждое заболевание имеет свои проявления - это определенный набор и сочетание симптомов.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ. Одним из главных и постоянных субъективных признаков ОПБП является боль. Однако надо отметить, что боли в животе могут быть и при соматических, инфекционных, урологических, онкологических заболеваниях. Кроме того, они могут возникать в животе при заболеваниях располагающихся вне брюшной полости, а в грудной клетке, из - за

иррадиации: при гнойных плевритах, пневмониях. Заподозрить или выявить наличие болей в животе можно на основании жалоб самих детей или их родителей. У маленьких детей - на основании их беспокойного поведения (плач, крик, отказ от еды, необычная поза, подтягивание ножек к животу). Однако следует иметь в виду, что такое поведение у детей бывает и при различных других заболеваниях.

Наличие болевого синдрома в животе не дает основания для постановки окончательного диагноза. Более важное значение имеет характеристика болевого симптома по таким параметрам, как: локализация болей, иррадиация их, сила или интенсивность, длительность, постоянство или периодичность, связь со временем, движением, физическими нагрузками, приемом пищи, тоесть, надо характеризовать болевой симптом всесторонне.

Л о к а л и з а ц и я б о л е й. В большинстве случаев, боли локализуются в проекции анатомического расположения больного органа: при заболеваниях желудка - подложечная область, печень - правое подреберье, селезенка - левое подреберье, сигмовидная кишка - левая подвздошная область, тонкий кишечник - вокруг пупка, мочевой пузырь - под лоном. Но дети не умеют точно локализовать боли и часто показывают на пупок. Нередко при заболеваниях какого-либо органа в брюшной полости боли могут локализоваться и в другом месте, а не в его анатомической проекции. Так, острый аппендицит начинается с болей в правой подвздошной области по классической схеме. Однако, нередко острый аппендицит начинается с болей в подложечной области, продолжительностью 2-3 часа, которые перемещаются в правую подвздошную область. В таких случаях, медицинскими работниками может быть совершена диагностическая ошибка в момент появления болей в подложечной области, которые трактуются как острый гастрит с назначением соответствующего лечения. Такое начало острого аппендицита называется симптомом Кохера или эпигастральной фазой заболевания и объясняется висцеро-висцеральным рефлексом.

При прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки (редко у детей), в начале боли появляются в подложечной области. С течением времени болезни, жидкое желудочное содержимое, стекающее по правому боковому фланку в правую подвздошную область, вызывает воспаление. Начинают менять свою локализацию и боли. Если такой больной поступает через 6-12 часов после перфорации, то он уже будет жаловаться на боли в правой подвздошной области и можно подумать об остром аппендиците, что не раз бывало в медицинской практике.

При наличии камней в желчных путях боли могут локализоваться в правом подреберье, над ключицей, между ножками кивательной мышцы (симптом Мюсси). При камнях в почке или мочеточнике боли локализуются в поясничной области, но могут иррадиировать по ходу мочеточника в мошонку, головку полового члена. При закрытой травме печени, селезенки боли локализуются в соответствующем подреберье и иррадиируют в надплечье, лопатку, шею по диафрагмальному нерву (симптом Элекера).

С и л а или и н т е н с и в н о с т ь болевого синдрома бывает различной. Каждое заболевание сопровождается определенной степенью силы боли. Острый аппендицит, как правило, характеризуется постоянно нарастающей болью в правой подвздошной области, которая усиливается при перфорации червеобразного отростка и развивающемся перитоните.

Первыми признаками прободной язвы желудка, 12-перстной кишки является внезапно возникшая острая, мучительная боль в подложечной области, «удар кинжала». С этой болью не может сравниться никакая другая. В литературе на всех языках она характеризуется в превосходной степени: сильнейшая, жесточайшая.

При инвагинации кишечника у детей тоже возникают сильные боли в животе. На фоне общего благополучия, ребенок просыпается посреди ночи, начинает плакать, кричать, беспокоиться, отказывается от еды. Лицо становится бледным, испуганным, с болезненным выражением, он сучит ножками, извивается, принимает коленно-локтевое положение. Все это свидетельствует о сильной степени боли. Но диагностировать инвагинацию кишечника только по силе болей невозможно. Ее будет характеризовать так же другое свойство болей – схваткооборазность, периодичность при большой силе, со «светлыми промежутками».

Интенсивность болевого синдрома при остром аппендиците, в поздней стадии кишечной непроходимости может уменьшиться, или полностью исчезать, из-за омертвения нервных окончаний в стенке кишки или гангрены самой кишки. Это очень опасный для диагностики период заболевания. Он называется часто периодом «мнимого благополучия», та.к как патологический процесс в кишке прогрессирует, а самочувствие больного временно может улучшиться.

Д л и т е л ь н о с т ь болей. Боль в животе при остром процессе брюшной полости у детей может занимать разное время. Длительность болей не является характерной для каждого конкретного вида патологического процесса. Она может быть кратковременной и продолжительной, от нескольких минут до нескольких часов и даже суток. Например, при глистной инвазии у ребенка может быть жесточайшая боль длительностью несколько минут в момент спазмы кишки. Как только спазм проходит, исчезает и болевой симптом. При воспалительных процессах в брюшной полости боли носят длительный характер и продолжаются до ликвидации воспаления (дни, недели). Однако, при острых хирургических заболеваниях очень опасно длительное наблюдение больных. С постановкой диагноза надо спешить, потому что в кишке может наступить нарушение кровообращения, некроз и выхождение кишечного содержимого в брюшную полость, с инфицированием ее и развитием перитонита.

П о с т о я н с т в о или п е р и о д и ч н о с т ь болей. Постоянные боли - это боли, возникшие в начале заболевания, длятся определенное время, без всякого изменения своего характера во времени. Они не усиливаются и не ослабевают, а имеют одну и ту же силу. Они могут быть слабыми и сильными, но - постоянными. Такие боли, чаще всего бывают при воспалении и зависят от нескольких постоянно действующих факторов (интоксикации, сдавления отеком нервных окончаний, нарушения кровообращения и лимфообращения). Постоянные боли бывают при остром аппендиците, мезадените, болезни Крона, воспалении почечных лоханок, мочевого пузыря.

Периодические боли характеризуются тем, что они меняют свою силу и постоянство, утихают, ослабевают и периодически усиливаются. Ослабевают иногда до полного исчезновения, с тем, чтобы через некоторое время повториться еще с большей силой, интенсивностью. Боль при механической кишечной непроходимости носит приступообразный характер. Приступы отделены друг от друга светлыми промежутками различной длительности (несколько минут). Во время этих промежутков боли уменьшаются или даже совершенно исчезают. Болевые приступы вызываются или усиливаются при попытке движения больного, при пальпации живота. Полное прекращение приступов и переход кишечной непроходимости в свою позднюю стадию отмечается, когда наступает омертвение кишечника.

Приступообразные боли в животе у ребенка, по типу колики, вызываются резкими мышечными сокращениями полых органов (кишечника, мочеточника, мочевого пузыря, желчного пузыря и протоков). Обычно эти боли возникают при появлении препятствия, мешающего опорожнению этих органов или прохождению по ним содержимого. Происходит

сдавление нервных волокон и нервных окончаний, заложенных в стенке этих органов. Это обстоятельство является причиной периодичности болей. Примером возникновения приступообразных болей в животе могут быть боли при инвагинации кишечника, кишечной непроходимости.

С в я з ь б о л и с о в р е м е н е м, д в и ж е н и е м, ф и з и ч е с к и м и н а г р у з к а м и, п р и е м о м п и щ и. Для возникновения болей в животе иногда необходим провоцирующий фактор. При физической нагрузке нередко наступает обострение гастрита, язвенной болезни. Весьма характерна сезонность болей для язвенной болезни (весна, осень). Пальпация живота при кишечной непроходимости усиливает перистальтику и провоцирует боль. Для характеристики болевого синдрома применяется и качественное определение боли как тупая, острая, жгучая, пилящая, колющая, режущая, сверлящая и т.д. В заключение можно сказать, что болевой синдром при ОПБП имеет важность при полной его характеристике по всем параметрам.

Т О Ш Н О Т А (nausае). Тошнота - субъективное чувство давления в подложечной области с неприятными ощущениями в полости рта и сопровождается вегето-сосудистыми реакциями (побледнением, слабостью, головокружением, чувством тяжести в желудке, потливостью, шумом в ушах, повышенной саливацией). У маленьких детей тошнота проявляется беспокойством, высовыванием языка, покраснением или побледнением кожи лица. Тошнота центрального происхождения бывает при виде неприятной пищи, даже при мысли о ней, при ощущении противного запаха. Известна тошнота при поражении ЦНС. Встречается тошнота при интоксикации, а также при рефлекторных раздражениях из органов брюшной полости. Тошнота связана с раздражением блуждающего нерва.

Р В О Т А. Рвота часто встречается при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Она является сложным нервнорефлекторным актом и состоит из ряда последовательных движений. Сначала наступает закрытие привратника и сокращение пилорического отдела желудка, что вызывает перемещение желудочного содержимого кверху и переполнение кардиального отдела. Вследствие этого, раскрывается кардия и антиперистальтическая волна сокращения желудка выталкивает пищу в пищевод, а присоединившиеся сокращения мышц брюшного пресса и дыхательной мускулатуры удаляют ее из пищевода. У человека существует рвотный центр, который расположен в продолговатом мозгу.

Различают рвоту периферическую и центральную. Центральная рвота возникает при опухолях головного мозга, повышении внутричерепного давления, гидроцефалии, отеке головного мозга, перегрузке жидкостью во время неправильно проводмых сифонных клизм у хирургических больных с болезнью Гиршпрунга. Рвота центрального происхождения не имеет четкой связи с приемом пищи, ей не предшествует тошнота и другие диспептические явления. Она бывает очень упорной, не приносит облегчения, плохо снимается медикаментами.

Периферическая рвота в свою очередь делится на: желудочную и рефлекторную. Желудочная рвота возникает при различных химических или пищевых отравлениях, при застое и переполнении желудка пищевыми массами вследствие рубцового сужения привратника, при раздражении блуждающего нерва. Характерной чертой желудочной рвоты является сочетание ее с тошнотой, которая обычно предшествует рвоте. Рефлекторная рвота относится к периферической и возникает при поражении других органов в брюшной полости с вовлечением в процесс брюшины (холецистит, острый аппендицит, перитонит и др.). При рефлекторной рвоте желудок опорожняется в результате рефлекторного влияния других органов на его нервный аппарат. Сюда относится рвота, вызванная искусственно, путем раздражения корня языка, миндалин, мягкого неба и зева (рвотный рефлекс).

Симптом рвоты необходимо характеризовать более подробно и детализировать: время наступления рвоты, количество рвотных масс, внешний вид их и состав, цвет, запах.

Время появления рвоты является важным критерием. Известно, что при острых воспалительных заболеваниях слизистой желудка, при ожогах ее, рвота возникает во время приема пищи. При пилоростенозе возникает непроходимость пилорического отдела желудка, и рвота наступает не сразу после приема пищи, а через некоторое время. Кроме того, при врожденном пилоростенозе она начинается в конце второй недели жизни и затем нарастает.

Х а р а к т е р рвотных масс. Рвотные массы обычно содержат желудочный сок и пищу. При пилоростенозе рвотные массы состоят из створоженного молока с кислым запахом, без примеси желчи. Это говорит о том, что рвотные массы выбрасываются только из желудка, а не из 12-перстной кишки, что не маловажно для диагностики. Для высокой врожденной непроходимости, которая вызвана пороками развития 12-персной кишки или тонкого

кишечника, характерна ранняя рвота, появляющаяся после рождения ребенка через несколько часов. В рвотных массах обычно содержится желчь, что может ориентировать врача на установление правильного диагноза.

При низкой врожденной кишечной непроходимости, обусловленной пороком развития нижних отделов тонкого и всего толстого кишечника, рвота возникает обычно на 2-3 сутки после рождения, то есть, бывает поздняя рвота. Рвотные массы вначале содержат желудочное содержимое, повторные рвоты - примесь желчи, а затем, в рвотных массах присутствует и кишечное содержимое - меконий.

При обтурационной, странгуляционной кишечной непроходимости у старших детей возникает рвота на фоне приступа болей в животе. В рвотных массах содержится тонкокишечное содержимое с неприятным запахом, что именуется врачами «каловой рвотой».

К о л и ч е с т в е н н а я х а р а к т е р и с т и к а р в о т ы. Обильная рвота бывает при пилоростенозе, когда в рвотных массах содержится неоднократная порция пищи. Незначительное количество пищевых масс по типу срыгивания бывает при кардиоспазме, стенозах пищевода, когда содержимое находится в пищеводе.

Д И С Ф А Г И Я - нарушение глотания. Это понятие включает в себя срыгивание (возвращение принятой пищи или жидкости), боязнь проглотить пищу, боль или неприятное ощущение за грудиной при глотании. Дисфагия в детском возрасте может быть вследствие анатомических или функциональных нарушений.

Анатомические изменения могут быть в полости рта в виде незаращения неба, атрезия пищевода, стенозы пищевода врожденного и приобретенного характера, после ожогов его химическими веществами, сдавлении снаружи опухолями средостения. Функциональная дисфагия наблюдается при кардиоспазме и сопровождается срыгиванием только что принятой пищи, находящейся в пищеводе. Дети жалуются на чувство сдавления за грудиной. Дисфагия наблюдается при умственной отсталости, черепно-мозговой травме и других состояниях, не связанных с заболеваниями органов брюшной полости.

З А П О Р Ы. Запоры - это расстройство функции кишечника, в основе которого лежит затрудненный акт дефекации или отсутствие его. У некоторых детей толстый кишечник образует петли, что затрудняет опорожнение каловых масс. К запорам приводят частые клизмы, нарушение режима питания. К хирургическим заболеваниям, сопровождающимся запорами

относятся: болезнь Гиршпрунга, врожденные сужения прямой кишки, кишечная непроходимость, мегадолихосигма.

П О Н О С Ы менее характерны для больных детей с хирургическими заболеваниями, но они могут быть при тазовом расположении червеобразного отростка, при перитонитах, кишечном полипозе, болезни Крона.

Х а р а к т е р с т у л а и п р и м е с е й. При кишечной непроходимости он может отсутствовать, не будут отходить и газы. При пороках развития прямой кишки, когда нет заднего прохода, не будет и стула. При полипах может быть стул с примесью крови. При ректовезикальных или ректо-вестибулярных свищах, меконий будет отходить из уретры или влагалища с примесью мочи. При инвагинации кишечника, отделяемое из прямой кишки имеет вид «малинового желе», из-за примеси крови.

Date: 2015-05-19; view: 904; Нарушение авторских прав