а—до лечения мезиального прикуса (гнатическая разновидность), б—после окончания лечения с помощью регулятора функций III типа

Регулятор функций наиболее эффективен в период усиленного роста челюстей. Наилучшие результаты достигают у детей в воз­расте 6—8 лет. В период постоянного прикуса лечение желательно начинать до прорезывания вторых постоянных моляров и исполь­зовать усиление физиологического роста челюстей в мезиальном направлении. Регуляторы функций можно применять у девочек до 13, а у мальчиков до 15 лет, однако положительные результаты на­блюдают и в более старшем возрасте, что зависит от индивидуаль­ных сроков завершения оссификации скелета.

В зависимости от периода формирования прикуса избирают различные конструкции регуляторов функций. Во временном и начальном периодах смешанного прикуса используют аппараты с проволочными деталями, опирающимися на окклюзионную поверх­ность временых моляров. Эти детали предотвращают опрокидыва­ние регулятора и поддерживают необходимое разобщение прикуса. При резко выраженных зубочелюстных деформациях в старшем возрасте (после 11—12 лет) желательно предварительно удалить отдельные зубы, чаще всего первые премоляры или разрушенные кариесом первые постоянные моляры. Нормализация функций зу-бочелюстной системы—дыхания и кровообращения—ускоряет ортодонтическое лечение.

Регулятор функций Френкеля с успехом применяют и для лече­ния мезиального прикуса, обусловленного недоразвитием верхней челюсти в результате врожденной односторонней сквозной расще­лины губы, альвеолярного отростка и неба. Этот аппарат наибо< лее эффективен. Он значительно активизирует рост верхней челюс­ти и задерживает рост нижней. Лишь с его помощью можно до­стичь корпусного вестибулярного перемещения верхних передних зубов и расширения апикального базиса верхнего зубного ряда. Одновременная нормализация функций зубочелюстной системы обеспечивает надежные результаты лечения (рис. 48). Ретенцион-ные аппараты после применения регулятора функций III типа не требуются. Рецидивы мезиального прикуса наблюдали лишь у тех больных, у которых сохранились нарушения функций орофа-циальных мышц при нерегулярном пользовании аппаратом и была выявлена адентия верхних третьих постоянных моляров при нали­чии широких коронок нижних третьих моляров.

Сравнение данных, полученных при краниометрии до лечения смешанного и постоянного мезиального прикусов и после него, между собой и с результатами при ортогнатическом прикусе пока­зало, что продолжался активный рост костей мозгового отдела черепа, интенсивность прироста костной ткани возрастала в 1,5— 2 раза по сравнению с разницей между вышеназванными параметра­ми, полученными до лечения при мезиальном смешанном и постоян­ном прикусах. Это, с одной стороны, указывает на эффективность ортодонтического лечения, которое позволяет воздействовать на зону, находящуюся за пределами челюстей, а с другой — на пра­вильный выбор времени для активного лечения с помощью орто-донтических аппаратов в период усиления поста челюстей.

11. ПЕРСПЕКТИВЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АНОМАЛИЙ

В последнее время стали уделять больше внимания вопросам ус­корения диагностики зубочелюстно-лицевых аномалий, повышения ее качества и надежности, разработке методов, ускоряющих орто-донтическое лечение и позволяющих достигнуть устойчивых ре­зультатов.

Один из путей для решения указанных проблем — широкое ис­пользование электронно-вычислительных машин.

11.1. ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

ЭЛЕКТРОННО-ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫХ МАШИН В ОРТОДОНТИИ

Последние два десятилетия характеризуются широким проникнове­нием методов прикладной математики в медицину, особенно для ре­шения задач диагностики. Накопленный опыт в отдельных областях медицины, в том числе в кардиологии, показал, что можно разра­батывать алгоритмы диагностики и соответствующие программы для ЭВМ. Характерным решением диагностических программ в сомнительных ситуациях является «отказ от диагноза». В таких случаях используют дополнительную информацию, и диагноз ста­вит врач.

Машинный метод диагностики в ортодонтии имеет преимущест­ва перед клиническими методами: используя его, можно суммиро­вать многолетний опыт работы многих высококвалифицированных специалистов; применение ЭВМ ускоряет диагностику в каждом конкретном случае.

Для машинной диагностики важно, чтобы информацию можно было анализировать легко и однозначно, чтобы количественное различие одних и тех же признаков давало объективные данные для окончательного суждения.

Методы исследования в современной ортодонтии базируются на изучении количественных параметров в трехмерной системе коор­динат, ориентированной относительно черепа, поэтому получаемые данные пригодны для машинной обработки.

Применение ЭВМ для диагностики в ортодонтии возможно бла­годаря следующим факторам:

— разработаны методы количественной оценки отклонений в строении органов зубочелюстной системы и всего лицевого скелета;

— информация, получаемая при изучении телерентгенограмм головы, достаточная для анализа полученных данных и по­становки диагноза;

— число параметров, которые должны быть измерены, относи­тельно невелико (около 40), но они информативны. Однако

для установления дифференциального диагноза необходимо большее число данных;

— накоплены статистические материалы по изучению историй болезней, диагностических моделей челюстей, которые в со­вокупности с данными телерентгенографического изучения головы достаточны для разработки диагностических алго­ритмов.

При разработке системы методов машинной диагностики в орто­донтии можно выделить несколько направлений исследования: во-первых, это — статистический анализ данных; во-вторых — непо­средственная разработка алгоритмов диагностики; в-третьих — разработка математической модели зубочелюстной системы.

Качество диагностики определяется как информацией, так и алгоритмами, обрабатывающими ее. Принципы построения алго­ритмов диагностики различны. Можно выделить три класса алго­ритмов, которые целесообразно исследовать в первую очередь. Это алгоритм «врача», соответствующий логике квалифицированного врача-диагноста, алгоритм, основанный на теории статистических решений, и алгоритм, построенный на распознавании образов. Пер­спективным направлением является разработка математической модели зубочелюстной системы с ее реализацией на ЭВМ. Такая модель позволит получать информацию в необходимом объеме и проводить эксперименты на ЭВМ, моделируя соответствующие ано­малии.

Использование методов теории статистических решений, распоз­навания образов, моделирования искусственного интеллекта оказы­вает в свою очередь влияние и на врачей.

В процессе внедрения машинной диагностики возникают трудно­сти: математические, медицинские и организационные. Однако пре­имущества этих методов очевидны, поскольку они способствуют ус­корению дифференциальной диагностики и уменьшению ошибок, что позволяет достигать последовательности и преемственности в оказании помощи больному, улучшает научную организацию труда, планирование ортод оптической помощи и прогнозирование потреб­ности в ней.

-И.2. ДИАГНОСТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ С ПОМОЩЬЮ ЭЛЕКТРОННО-ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫХ МАШИН

-Современные методы исследования в ортодонтии базируются на изучении данных в трехмерной системе координат, ориентирован­ной относительно черепа.

Ф. Я. Хорошилкина, Ю. М. Малыгин совместно с математиками Г. А. Фрейманом, В. А. Биллигом, Е. Л. Берсеневой (1977) разра­ботали методику ортодонтической диагностики с помощью ЭВМ. Анализ боковых ТРГ головы был проведен по методу А. М. Schwarz

-с дополнениями. Р. Bimler, R. Frankel, Ф. Я. Хорошилкиной, А. П. Колоткова. Полученные характеристики регистрировали в диагностической карте: фамилию и имя больного (№ 1), пол (№ 2),

возраст (№3), дату выполнения ТРГ (№4), линейные и угловые величины (параметры 5—67). Исследование включало статистиче­ский анализ полученных данных, разработку алгоритмов диагнос­тики и математической модели зубочелюстной системы. Были соз­даны алгоритмы диагностики и пакет диагностических программ для их последующей реализации на ЭВМ «М-222» и «ЕС-1020». Ал­горитм «врача» основан на теории статистических решений и по­строен на распознавании образов. Использованы 4 математических метода распознавания образов.

На основании проведенных исследований определено строение лицевого скелета при ортогнатическом (I), дистальном (II) и ме-зиальном (III) прикусах с учетом периодов их формирования (сменный и постоянный прикусы). Диагностика включала 2 этапа:

1 — установление основного диагноза (I, II, III); 2 — уточнение ло­кализации зоны нарушения (дентоальвеолярные и гнатические).

Наибольшую диагностическую ценность имеют параметры со статистически различимыми средними значениями. В результате статистического анализа 63 телерентгенографических параметров при ортогнатическом прикусе и патологическом обнаружены 5 наи­более информативных и хорошо различимых параметров (<$:NAPg, <^NAB, <^ABSpP, величина сагиттальной щели и положение пер­вых верхних премоляров относительно «стресс-оси» по Bimler). Они характеризуют положение челюстей относительно друг друга и переднего участка основания черепа. Полученные данные под­тверждают клиническую диагностику сагиттальных аномалий по со­отношению зубных рядов в прикусе и подтверждают их влияние на степень выпуклости или вогнутости профиля лица. Перечисленные параметры особенно надежны для машинной дифференциальной диагностики дистального и мезиального прикусов. При ортогнати­ческом прикусе эти 5 размеров, как и большинство других, занима­ют промежуточное положение по сравнению с таковыми при дис­тальном и мезиальном прикусах. Это затрудняет отграничение па­тологии от нормы, поэтому дополнительно оценивались хорошо раз­личимые параметры (<^:NAPg, <^ММ, <^СТ) или удовлетворительно различимые (<^SeNPg, <^:SeNB, <^1—MP, Pn—Pg) (табл. 17).

Таблица ] 7. Вероятность правильной диагностики сагиттальных аномалии прикуса с помощью ЭВМ (см. 3. 4. 5)

При поступлении телерентгенографических данных в ЭВМ про­изводится их сортировка, позволяющая отнести случай к I, II или III классу путем сравнения с нормой. Проверка такого диагности­ческого подхода подтвердила его надежность (табл. 18).

Таблица 18. Вероятность правильной диагностики подклассов II; и II; с помощью ЭВМ (см. 3.4.5)

Выявлены оптимальные параметры, на основании которых мож­но установить основной диагноз и локализацию нарушений. Напри­мер, при рассмотрении дистального прикуса выделены подклассы hi и Из по Энглю.

Немаловажное значение имеет разработка модели лицевого ске­лета, отражающей основные закономерности его строения. Она представляет собой геометрическую фигуру, отображающую поло­жение основных анатомических ориентиров и линий ссылок. Их взаимоположение характеризуется совокупностью линейных и угло­вых параметров, полученных при измерении боковых ТРГ. В моде­ли лицевого скелета различают краниальную и гнатическую части. разделяемые плоскостью SpP. В гнатической части наиболее ин­формативны следующие размеры: MTi, МТз и <^Go.

Нами выявлен участок лицевого скелета, подвергающийся лишь незначительным изменениям, несмотря на индивидуальные, поло­вые, возрастные различия как в норме, так и при патологии. Это область лицевого скелета с координатами п—N—Se—Со—Or—H— —n, определяемыми по анатомическим ориентирам.

Создан алгоритм изучения лицевого скелета. Расположение вы­деленных точек определяют в системе координат хОу, где ось Ox— прямая Рп, ось Оу — прямая N—Se. Другие точки и плоскости фик­сируют относительно ранее найденных.

Разработана методика графического построения лицевого скеле­та ручным и машинным способами, опирающаяся на законы геомет­рического построения.

Следующим этапом разработки дифференциально-диагностичес­ких методов было определение индивидуальной нормы строения ли­цевого скелета, рассчитываемой на основании анализа связей меж­ду параметров с сильной корреляцией.

Применение методов регрессионного анализа позволило выя­вить нарушенные связи и определить параметры, на основании ко­торых строили модель лицевого скелета, названную «средней инди­видуальной нормой». Зоны нарушения устанавливали путем визу­ального сопоставления модели лицевого скелета больного с его «средней индивидуальной нормой».

11.3. ПЕРСПЕКТИВЫ УЛУЧШЕНИЯ ПЛАНИРОВАНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ

Изучение степени выраженности морфологических и функциональ­ных нарушений в зубочелюстной системе по методу Sieberth — Ма­лыгина и использование полученных данных для планирования объема и срока лечения по методу Малыгина — Белого позволяют по-новому решать ряд клинических и организационных вопросов в ортодонтии.

Проверка этих методик самими авторами, а также другими ис­следователями [Кучумова Т. М., 1972; Петрова Ю. К., 1982; Аза-рян А. А., 1985; Токаревич И. В., 1986] подтвердила их надежность. В тех случаях, где степень трудности лечения большая, а, следова­тельно, и планируемый срок лечения длительный, решают вопрос об ускорении лечения, в частности, за счет применения комплекс­ных методов. При этом сроки лечения и объем лечебных мероприя­тий уменьшаются.

И. В. Токаревич обобщил данные о продолжительности лечения дистального прикуса с протрузией передних зубов верхней челюсти, о количестве посещений больным врача и затраченных в процессе лечения трудовых единицах в зависимости от возраста пациентов» от выраженности морфологических и функциональных нарушений и трудности их устранения. Прогнозированные данные совпали с фак­тическими при лечении дистального прикуса с помощью ортодонти-ческих аппаратов, правильность методики Малыгина — Белого бы­ла подтверждена. При применении комплексного метода лечения, после предварительного удаления отдельных зубов по ортодонтиче-ским показаниям, И. В. Токаревич установил, что фактические ве­личины меньше планируемых: по продолжительности лечения на 8,06 ± 0,99 мес, по объему лечебных мероприятий — на 14,73±1,41 посещений больным врача и на 14,05±1,83 трудовых единиц, за­траченных на лечение (табл. 19). Для сравнения количественных характеристик автор произвел перерасчет продолжительности ком­плексного лечения и объема мероприятий на 1 балл трудности ле­чения. При этом было установлено, что продолжительность лечения с помощью комплексного метода меньше на 0,18±0,036 мес, объем мероприятий меньше — на 0,23±0,056 посещений больным врача и на 0,2 ± 0,072 трудовых единиц. Полученные данные подтвердили мнение Ф. Я Хорошилкиной (1970, 1982) и Ю. М. Малыгина (1976), что применение комплексных методов лечения дистального прикуса сокращает его сроки. И. В. Токаревич учел также возраст пациен­тов, оказывающий, по его данным, отрицательное корреляционное влияние на размеры изученных параметров. Автор подтвердил це­лесообразность применения таблиц для прогнозирования длитель­ности лечения и объема мероприятий для планирования не только ортодонтического лечения, но и комплексного. Следует продолжить разработку соответствующих таблиц и для других нозологических форм зубочелюстных аномалий.

Таблица 19. Прогнозирование продолжительности лечения и объема лечебных мероприятий при устранении дистального прикуса с протрузией резцов верхней челюсти после удаления отдельных зубов

11.4 УДАЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЗУБОВ ПО ОРТОДОНТИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ

При резко выраженных аномалиях развития зубных дуг, челюстей и нарушениях прикуса не всегда можно ограничиться только орто-донтическими методами. В этих случаях удаление отдельных зубов позволяет ускорить ортодонтическое лечение, достигнуть множест­венных устойчивых контактов между зубными рядами и нормали­зовать функции зубочелюстной системы. Удаление отдельных зу­бов применяют как самостоятельный способ лечения, а также в со­четании с другими методами.

Для определения показаний к удалению отдельных зубов осуще­ствляют: 1) клиническое обследование; 2) фото- и антропометрию

лица; 3) изучение диагностических моделей челюстей; 4) рентгено­графию зубов, челюстей,черепа.

На основании клинического обследования и данных анамнеза выясняют причины зубочелюстных аномалий и деформаций, воз­раст, в котором были потеряны отдельные зубы, наличие вредных привычек, парафункций и их длительность. При ротовом дыхании знакомятся с заключением оториноларинголога. Определяют нали­чие аномалий зубочелюстной системы у близких родственников, пе­редачу отдельных признаков (величины зубов, челюстей) по на­следству. С этой целью сопоставляют форму лица, размеры зубов, их расположение и величину челюстей у пациента и его родителей.

Изучение формы лица, определение его особенностей, связан­ных с неправильным расположением передних зубов, развитием зу-боальвеолярных дуг и челюстных костей, по показаниям дополня­ют данными фотометрического исследования лица и антропометрии головы. Фотометрическое исследование применяют для выявления причин возникновения зубочелюстных аномалий. Оно позволяет значительно расширить представление о семейных особенностях величины и формы лица, облегчает диагностику, определение плана и прогноза лечения. Наиболее ценные сведения могут быть получе­ны при исследовании лица в фас и профиль у детей и у их родите­лей и при сопоставлении полученных данных. Если у ребенка лицо более узкое, чем у его родителей (сравнивают индексы фациальные морфологические по G. Izard), а коронки зубов больше средней ве­личины, то при аномалиях прикуса это является одним из показа­ний к удалению отдельных зубов. Сходство и различие формы ли­ца у детей и у их родителей определяют путем сопоставления фор­мы полигонов, вычерченных на фотографиях фаса и профиля ли­ца по V. К. Andresen и A. Hellman. При изучении лица в профиль сравнивают величину выпуклости или вогнутости лица на основа­нии оценки угла выпуклости по W. В. Downs (n-sn-pg), определяют величину носа, расположение его корня, контуров верхней и ниж­ней губ, форму и величину супраментальной борозды и подбородка. Эти сведения нужны для определения показаний к удалению от­дельных зубов с целью улучшения формы лица. Если нос большой, то показаний к удалению зубов на верхней челюсти меньше, так как уплощение верхней губы вследствие удаления отдельных зубов подчеркивает величину носа, что неблагоприятно с эстетической точки зрения.

При осмотре полости рта определяют стадию формирования прикуса и сопоставляют «паспортный» и «зубной» возраст.

При решении вопроса о зубах, подлежащих удалению по орто-донтическим показаниям, имеют значение величина и форма их ко­ронок. У детей и подростков в переднем участке верхней зубной ду­ги иногда имеются гигантские зубы, чаще верхние центральные рез­цы, сросшиеся со сверхкомплектными. Бывают зубы с чрезмерно большими коронками или мелкие, шиловидные рудиментарной фор­мы, чаще — верхние боковые резцы. В ряде случаев они подлежат удалению. Важно оценивать состояние коронок зубов, степень их

разрушения, возможность восстановления, состояние тканей паро-донта — воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта, обусловленные тесным расположением зубов, нарушением функций зубочелюстной системы и другими причинами.

При врожденном отсутствии зачатков отдельных зубов (верхних боковых резцов, вторых премоляров, третьих моляров) на одной из челюстей иногда целесообразно уменьшить количество зубов на противоположной челюсти. Такое мероприятие называют «вырав­нивающей экстракцией». При этом определяют разновидность ано­малий положения отдельных передних или боковых зубов, недоста­ток места для неправильного расположенного зуба в зубной дуге на '/4, Уз, '/2, ³/* ширины его коронки, недостаток места для зуба с его медиальной (мезиальной) или латеральной (дистальной) сторо­ны, а также отсутствие места. Необходимо уточнить, обусловлено ли тесное расположение передних зубов сужением зубных дуг, индиви­дуальной макродентией (несоответствие величины зубов величине апикального базиса зубных дуг и ширине лица) или оно возникло в результате мезиального смещения боковых зубов и последующего укорочения зубного ряда. Важно выяснить, имеется ли корпусное смещение зуба или его наклон, а также определить расположение корня. Решение о целесообразности удаления зуба должно быть принято с учетом способа перемещения соседних зубов. Если пере­численные вопросы не могут быть решены на основании клиничес­кого обследования, то проводят дальнейшие исследования.

Изучение диагностических моделей челюстей, особенно. гнато-статических, облегчает определение показаний к удалению отдель­ных зубов. Измерение моделей включает определение размеров-зу­бов, зубных рядов, площадей зубных дуг и неба, соотношений раз­личных размеров.

На основании изучения моделей челюстей можно установить ано­малии, обусловленные тесным расположением зубов в результате:

1) наличия широких коронок (чаще верхних центральных резцов);

2) несоответствия суммы ширины коронок отдельных групп зубов на одной челюсти или на обеих; 3) сужения зубных дуг и их апи­кальных базисов; 4) мезиального смещения боковых зубов.

При тесном расположении зубов учитывают эндо- и экзогенные факторы таких нарушений, в том числе задержку роста челюсти после ранней потери отдельных зубов и мезиального смещения по-задистоящих.

Принимают во внимание биологические и генетические факто­ры, причем среди генетических — несоответствие размеров базиса челюсти и коронок зубов, что может наблюдаться в результате ге­нетических рекомбинаций.

Ширина коронок верхних резцов более вариабельна, чем ниж­них. Верхние боковые резцы относятся к числу рудиментирующих зубов, поэтому сумма ширины коронок верхних резцов является более изменчивой величиной, чем нижних, что отражается на выс­читываемой должной ширине зубных дуг и длине их переднего от­резка. В связи с этим применение индексов Тона, Герлаха в •прак-

тической ортодонтии позволяет выявить тесное положение верхних передних зубов, обусловленное диспропорцией величин верхних и нижних резцов.

Аномалийные размеры могут иметь все зубы, зубы одной челюс­ти или отдельные группы зубов. При несоответствии размеров зубов и челюстей рекомендуют последовательное удаление зубов по R. Hotz, при нарушениях соотношения размеров верхних и нижних зубов (чаще это относится к группе резцов) удаляют отдельные зу­бы на одной челюсти. Удаление отдельных зубов показано в тех случаях, когда при тесном расположении передних зубов централь­ные резцы шире 10 мм, а боковые — шире 7,5 мм, когда сужение зубного ряда в области премоляров и моляров превышает 6 мм, сужение его апикального базиса — 5 мм, когда сумма ширины ко­ронок верхних резцов равна 35 мм или больше. Однако при узком лице сумма ширины верхних резцов, превышающая 33 мм, может быть признаком индивидуальной макродентии, при которой показа­но удаление отдельных зубов с целью устранения аномалий при­куса.

A. Lundstrom (1923) обратил внимание на соотношение шири­ны зубной дуги и ее апикального базиса. Расширение зубной дуги при узком апикальном базисе приводит к вестибулярному отклоне­нию зубов, а следовательно, к нарушению передачи жевательного давления на зубы и их смыкания, а также к последующему рециди­ву аномалий. Процентное отношение суммы ширины коронок 12 верхних и 12 нижних зубов к ширине апикального базиса соот­ветствующей зубной дуги позволяет судить, по данным Н. Howes. (1957), подтвержденным Н. Г. Снагиной (1966), о степени сужения апикального базиса и объективно решать вопрос о показаниях к удалению отдельных зубов.

Выбор зубов, подлежащих удалению, может быть сделан после изучения зубных рядов и их смыкания в трех взаимно перпенди­кулярных направлениях. Уделяют внимание величине сагиттальной щели между резцами, наличию привычного смещения нижней че­люсти вперед, в сторону, глубине резцового перекрытия или степе­ни выраженности открытого прикуса. Выявляют нарушения функ­ций дыхания, глотания, речи, жевания, определяют особенности движений суставных головок в суставных впадинах, чтобы решить вопрос о возможности устранения этих нарушений после удаление отдельных зубов и нормализации прикуса.

На основании рентгенологического исследования выявляют сверхкомплектные зубы, адентию (в том числе верхних боковых резцов, вторых премоляров, третьих моляров), размеры кариозных дефектов коронок зубов, состояние их периапикальных тканей; при ретенции отдельных зубов — расположение их зачатков: правиль­ное (в направлении прорезывания) или неправильное; степень фор­мирования коронок и корней зачатков постоянных зубов и анома­лии их формы; степень рассасывания корней молочных зубов; соот­ношения корней молочных и коронок постоянных зубов. Особое вни­мание уделяют состоянию первых постоянных моляров, положению

клыков и их зачатков, наклонам и смещениям этих зубов, что помо­гает решить вопрос об удалении отдельных зубов.

При анализе боковых ТРГ учитывают расположение длинной оси боковых зубов, особенно первых премоляров, по отношению к «стресо-оси (по Н. Р. Bimler). С этой целью проводят полуок­ружность по середине резцового перекрытия, по жевательным по­верхностям зубов и через середину суставных головок. Центр этой полуокружности обозначают как точку Се. Ее соединяют с наибо­лее выпуклой точкой на внутреннем контуре подбородка (точка Me). При гармонично развитом лице и нормально сформирован­ном прикусе такая линия проходит через верхушки первых премо­ляров и совпадает с их длинной осью. Первые премоляры целесо­образно удалять при аномалиях прикуса, сочетающихся с мези-альньм наклоном первых премоляров и пересечением их осей со «стресс»-осью. Такие нарушения могут быть обусловлены мезиаль-ным смещением или наклоном зубов, а также бимаксиллярной протрузией резцов. Оценка величины углов треугольника Твида, образованного франкфуртской горизонталью (FH), мандибуляр-ной плоскостью (МР) и продольной осью нижних центральных резцов (1), помогает при определении показаний к удалению от­дельных зубов. В норме, по С. Н. Tweed, угол FHMP равен 20— 30°, угол PHI—65⁰, imp—90 ± 5°; при таких величинах углов уда­ление отдельных зубов не проводят. При угле FHMP 30—40° оно показано, если угол более 40°, то прогноз лечения неблагоприят­ный.

А. М. Schwarz, W. Wylie и R. Frankel считают, что метод, пред­ложенный С. Н. Tweed, недостаточно информативен.

Аномалии положения зубов чаще наблюдают в переднем уча­стке верхней челюсти, т. е. в области межчелюстной кости, орто-донтическое воздействие на которую затруднительно. В связи с этим по данным изучения боковых ТРГ оценивают потенциал рос­та верхней челюсти по отношению к скуловой кости, что опреде­ляют по величине субъюгулярного угла. Этот угол образуется при пересечении линий N—А и N—Zy (Zy—нижняя точка скулового отростка на скуловерхнечелюстном шве). Средний размер субъю­гулярного угла в период половой зрелости равен 29°. При значи­тельном развитии верхней челюсти и глубоком прикусе он больше нормы (до 36°), при недоразвитии—меньше (до 19°). При соче­тании нарушений величины субъюгулярного угла на ±6° и тес­ного расположения передних зубов в период завершения активного роста челюстей целесообразно удалять отдельные зубы на верхней челюсти.

Сочетанный метод диагностики, включающий по показаниям клиническое обследование больных, фотометрию лица, исследова­ние диагностических моделей челюстей, рентгенограмм зубов, орто-пантомограмм челюстей и боковых ТРГ позволяет уточнить показа­ния к удалению отдельных зубов с целью нормализации прикуса. Вопрос о выборе зубов, подлежащие удалению, следует решать

с учетом периодов роста и развития зубочелюстной системы.

L. J Baume изучил смещение соседних зубов после удаления первых моляров и первых премоляров и описал следующие зако­номерности: 1) после раннего удаления первых постоянных моляров соседние зубы перемещаются корпусно в сторону дефекта (пре-моляры—дистально, вторые моляры—мезиально); 2) на верхней челюсти перемещение зубов происходит быстрее, чем на нижней;

3) прорезывающиеся премоляры смещаются дистально медленнее, чем вторые моляры — мезиально. Причины неодновременного пе­ремещения зубов по L. J. Baume заключаются в следующем: 1) за­чатки зубов смещаются в сторону удаленного зуба быстрее, чем прорезавшиеся зубы и зубы, установившиеся в окклюзию, 2) сме­щение зубов ускоряется при прорезывании зубов, расположенных через один или два зуба по отношению к удаленному; 3) зубы с не­сформированными корнями перемещаются быстрее, чем зубы с окончательно сформированными корнями.

В 1919 г. A. Colyer предложил удалять сначала временные клыки для исправления положения резцов, а затем первые премо­ляры для коррекции положения клыков. В. Kjellgren назвал такое лечебное мероприятие «последовательной экстракцией», R. Hotz— «управлением прорезывания зубов посредством экстракции». Эф­фективность такого метода подтвердили Г, К. Спатару, Ф. Я. Хо-рошилкина, Е. Bredy, D. Eismann, С. F. Д. Moorees и др. R. Hotz рекомендовал управлять прорезыванием зубов в основном при ано­малиях I класса по Энглю, В. Kjellgren—при сагиттальных ано­малиях прикуса, открытом и перекрестном прикусах.

Метод последовательного серийного удаления отдельных зубов или их, групп включает: 1) удаление молочных клыков при непра­вильном,' прорезывании боковых рездов. При этом происходит само­регуляция положения боковых резцов в результате применения массажа или их положение и аномалию прикуса исправляют с по­мощью ортрдонтических аппаратов; 2) удаление первых временных моляров'при приближении зачатков первых премоляров к поверх­ности альвеолярного отростка, что ускоряет их прорезывание;

3) удаление преждевременно прорезавшихся первых премоляров, что способствует изменению расположения зачатков постоянных клыков и их правильному установлению в зубном ряду. Если на основании рентгенологического контроля можно ожидать прорезы­вания второго премоляра раньше прорезывания первого, то не следует удалять первый премоляр, так как наступит нежелатель­ное мезиальное смещение второго премоляра и первого постоянно­го моляра, что уменьшит место в зубной дуге для клыка. Следова­тельно, в таких случаях первый премоляр нужно удалить после установления в зубную дугу второго премоляра и перед прорезы­ванием клыка. Если ожидается прорезывание клыка перед проре­зыванием второго пермоляра, то необходимо удалить первый пре­моляр, чтобы создать условия для правильного установления клы­ка в зубном ряду; 4) наблюдение за прорезыванием клыков и вторых премоляров и их установлением в зубных рядах.

Тесное расположение передних зубов является одним из ран-» них признаков недоразвития зубоальвеолярной и базальной дуг. Его следует выявлять у дошкольников в начальном периоде смены зубов и стремиться путем последовательного серийного удаления зубов предупредить развитие стойких нарушений прикуса и дефор­маций лица после смены временных зубов постоянными. Этот ме­тод показан при сужении челюсти, тесном расположении передних зубов, несоответствии величины зубов и челюсти, макродентии и малом резцовом перекрытии, открытом прикусе. Начинать лгчениа с применением метода последовательного удаления зубов нужно после прорезывания центральных и боковых резцов на обеих че­люстях, т. е. в 7,5—9 лет. Допустимо начинать лечение и в конеч­ном периоде временного прикуса при отсутствии трем между вре­менными зубами и наличии широких коронок постоянных резцов, измеренных на рентгенограмме альвеолярного отростка При про­резывании каждого широкого резца происходит рассасывание кор­ней двух рядом расположенных временных зубов. В связи с этим возникает недостаток места для последовательно прорезывающих­ся резцов, а затем клыков.

Метод последовательного удаления отдельных зубов с целью управления прорезыванием остальных показан при следующих ус­ловиях.

1. Абсолютная макродентия, когда сумма ширины коронок 4 верхних резцов (SI) равна 35 мм и больше, а нижних (Si^ — 27 мм и больше, передние зубы расположены тесно, место для двух или большего количества зубов в зубной дуге отсутствует или оно недостаточно до '/я ширины их коронок, лицо узкое или средней ширины. При нейтральном соотношении клыков, первых постоян­ных моляров и тесном расположении передних зубов целесообраз­но удалять отдельные зубы как на верхней, так и на нижней че­люсти, при дистальном прикусе обычно на верхней челюсти, при мезиальном—на нижней.

2. Относительная (индивидуальная) макродентия, когда SI= ==33—34 мм, Si=26—27 мм, лицо узкое, длинное, место для двух зубов (чаще боковых резцов) на каждой челюсти отсутствует или не хватает на '/а ширины их коронок, а также при тесном располо­жении зубов и узком лице у родителя, на которого похож данный ребенок. При нейтральном соотношении боковых зубов показано последовательное удаление зубов на верхней и нижней челюс­тях.

3. Значительное несоответствие размеров временных моляров и премоляров на одной или обеих челюстях и нарушение смыкания боковых зубов (II или III класс по Энглю), требующее сошлифо-вывания проксимальных поверхностей коронок временных клыков и моляров для обеспечения мезиального сдвига первых постоянных моляров и достижения нейтрального прикуса, что не исключает последовательного удаления отдельных зубов.

4. Ранняя потеря временных зубов, множественное кариозное разрушение проксчмальных поверхностей коронок и последующее

укорочение зубного ряда на 4 мм и больше в результате мезиаль-ного перемещения боковых зубов.

5. Мезиальный наклон зачатков клыков и премоляров от 35° и •больше по отношению к срединной плоскости, определяемой при изучении ортопантомограмм челюстей, и тесное расположение рез­цов.

6. Недоразвитие нижней челюсти, чрезмерное развитие верхней при дистальном прикусе с протрузией верхних передних зубов я сомнительных результатах ортодонтического лечения. При плани­ровании лечения таких больных с сагиттальной щелью между рез­цами целесообразно применять клинические функциональные про­бы (по Л. В. Ильиной-Маркосян, J. Eschler—Bittner, О. Grosfeld и др.) со смещением нижней челюсти вперед до нейтрального со­отношения первых постоянных моляров. Если после выдвижения нижней челюсти форма лица ухудшается, то дистальный прикус обусловлен мезиальным смещением верхних боковых зубов. Необ­ходимо либо переместить боковые зубы дистально, либо последо­вательно удалить отдельные зубы на верхней челюсти.

7. Недоразвитие верхней челюсти, чрезмерное развитие нижней, мезиальный прикус без смещения нижней челюсти, сомнительный прогноз лечения. Показано последовательное удаление отдельных зубов на нижней челюсти.

8. Открытый прикус в сочетании с тесным расположением пе­редних зубов, недостаточным для них местом, гипоплазией эмали резцов или моляров» Показано последовательное удаление зубов в сочетании с применением ортодонтических аппаратов и обуче­нием у логопеда.

При ортодонтических показаниях к последовательному удале­нию отдельных зубов на правой и левой половинах челюстей жела­тельно удалять их одновременно или с интервалом до 1 мес во избежание смещения средней линии между резцами. После уда­ления отдельных зубов показан массаж альвеолярного отростка, что ускоряет прорезывание постоянных зубов. Соотношение зубов на правой и левой половинах челюстей не всегда одинаковое. В связи с этим можно последовательно удалять зубы на одной по­ловине челюсти, что показано при одностороннем неправильном со­отношении боковых зубов, смещении средней линии между верхни­ми и нижними резцами в противоположную сторону.

В случаях адентии вторых премоляров, третьих моляров или других зубов на одной из челюстей следует предусмотреть измене­ния в соотношении зубных дуг с возрастом. Это позволит исполь­зовать освободившееся место для правильного установления тесно расположенных зубов. В результате последовательного удаления временных, а затем постоянных зубов улучшается расположение зубов и соотношение зубных рядов. Оставшиеся незначительные промежутки в области удаленных зубов самоустраняются после прорезывания вторых и третьих постоянных моляров. Когда от­дельные зубы удаляют несвоевременно и нарушают последователь­ность удаления отдельных зубов, остаются тремы между зубами.

Удаление зубов в начальном периоде сменного прикуса позволяет разместить зубы в зубном ряду в более короткие сроки, уменьшить продолжительность пользования ортодонтическими аппаратами, достигнуть исправления положения зубов, не травмируя периодон-тальные ткани.

Метод Хотца применяют как самостоятельный способ лечения или в сочетании с ортодонтическим. Его недостаток состоит в необходимости длительного наблюдения за больным (в течение 3,5—4 лет). Этот метод не показан при лечении пугливых и недис­циплинированных детей. В таких случаях лечение можно отложить до 10-летнего возраста. К этому периоду временные клыки и пер­вые временные моляры выпадают, начинают прорезываться пер­вые премоляры, которые можно удалить в этом возрастном периоде и тем самым ускорить лечение. Однако после удаления первых пре­моляров при аномалиях положения резцов и вертикальных анома­лиях прикуса показано применение ортодонтических аппаратов.

В конечном периоде сменного и в период постоянного прикуса чаще всего удаляют первые премоляры, реже—вторые премоляры, боковые резцы и первые постоянные моляры и в исключительных случаях—вторые или третьи моляры.

Можно удалить один, два, три или четыре зуба, на одной или обеих челюстях, зубы, расположенные симметрично и асимметрич­но; применяют комбинированное удаление премоляров, моляров, резцов или других зубов, рекомендуют также «выравнивающую экстракцию» при частичном врожденном отсутствии зачатков от­дельных зубов, после потери зубов вследствие кариеса, его ослож­нений или травмы. Лучших результатов достигают при симметрич­ном удалении одноименных зубов.

Удаление центрального резца показано сравнительно редко. Чаще всего речь идет о верхнем одном или двух центральных рез­цах, реже—о нижних. Удаление верхних резцов показано при:

1) переломах их корней, когда сохранить эти зубы не представля­ется возможным; 2) аномалиях их формы и величины (слившиеся со сверхкомплектными зубами и др.); 3) ретенции и неправильном формировании коронок или корней этих зубов, а также неправиль­ной закладке их зачатков не в направлении прорезывания; 4) рез­ком вестибулярном или небном смещении, повороте по оси и отсут­ствии места в зубном ряду; 5) кариозном разрушении коровки, аномалийном расположении зуба, а также адентии нижних резцов.

Травматическое повреждение резцов и их ранняя потеря чаще наблюдаются у детей и подростков на верхней челюсти, особенно при их протрузии. Причины травм различные, чаще возникают спортивные, уличные и сельскохозяйственные травмы. После поте­ри одного или двух верхних центральных резцов можно оказать различную помощь: 1) зубочелюстное протезирование; 2) закры­тие дефекта зубного ряда путем перемещения соседних зубов при их тесном расположении или прорезывании клыка вне зубной ду­ги; 3) мезиальное перемещение боковых зубов; 4) «выравниваю­щую экстракцию».

«Выравнивающую экстракцию» следует проводить как можно раньше. Если потерян один верхний центральный резец, то можно удалить одноименный нижний, если потеряны два верхних цент­ральных резца, то удаляют два одноименных нижних. Можно так­же удалять нижние премоляры—это правило для нейтрального прикуса при нормальном соотношении величин коронок зубов. При потере нижних центральных резцов иногда удаляют верхние цент­ральные или первые премоляры; последние удаляют в тех случаях, когда места для нижних боковых резцов не хватает с латеральной стороны. После удаления одного или двух верхних центральных резцов по ортодонтическим показаниям или после их ранней поте­ри перемещают мезиально боковые резцы, клыки, а затем боковые зубы. При показаниях на верхних боковых резцах можно укрепить коронки и создать форму верхних центральных резцов, что соот-веютвует сумме ширины коронок трех нижних резцов. Это важно знать при планировании удаления одного нижнего резца. 1 При «выравнивающей экстракции» целесообразно удалять от­дельные нижние резцы, расположенные вестибулярно, так как под давлением языка зубы, находящиеся орально, лучше устанавли­ваются в зубной ряд. При одностороннем детальном прикусе на ширину коронки премоляра после удаления верхнего центрального резца на той же стороне «выравнивающая экстракция» зубов обычно не требуется; то же относится и к двустороннему дисталь-ному прикусу и удалению двух верхних центральных резцов. При мезиальном прикусе.после потери верхних центральных резцов «выравнивающая экстракция» зубов обязательна. При аномалий-ном прикусе, обусловленном врожденным односторонним несраще­нием верхней губы, альвеолярного отростка и неба, целесообразно удалять дижний центральный резец при прорезывании бокового. Такая же тактика приемлема и при лечении других разновидностей мезиального прикуса в случае незначительного резцового перекры­тия. Удалять нижний резец можно также при большем размере переднего сегмента нижнего зубного ряда по сравнению с анало­гичным сегментом верхнего зубного ряда (по Н. G. Gerlach). Ес­ли «выравнивающая экстракция» не выполнена, то клыки при их расположении в нейтральном прикусе будут препятствовать пере­мещению зубов. Однако при этом необходимо оценивать величину языка и особенности его функции.

Удаление бокового резца (одного или двух) показано сравни­тельно редко, но чаще, чем центральных. Это зависит от формы коронок, степени тесного расположения передних зубов, кариоз­ного их разрушения и состояния пародонта. Важно также учиты­вать наклон зубов. При корпусном мезиальном смещении клыка и отсутствии места для бокового резца его можно удалить, в слу­чаях значительного мезиального наклона клыка удалять боковой резец не следует, так как в области межзубного десневого сосочка сохраняется пространство треугольной формы, неблагоприятное с эстетической и функциональной точек зрения.

Можно удалять боковые резцы при следующих нарушениях:

1) резком небном или язычном смещении и отсутствии для них места в зубном ряду; 2) макродентии и аномалийном положении боковых резцов; 3) резком вестибулярном отклонении, травмати­ческом повреждении и недостатке места в зубной дуге;'4) ретенции одного или двух верхних центральных резцов и недостатке для них места в зубной дуге, когда ожидается их прорезывание после уда­ления боковых резцов и других мероприятий; 5) мезиальном кор-иусном смещении клыка, прорезавшегося над или под боковым рез­цом или между боковым и центральным, если замена бокового» резца клыком функционально и эстетически оправдана; 6) небном положении одного или двух верхних боковых резцов, вестибуляр­ном положении верхних клыков, тесном положении нижних перед­них зубов, резком сужении апикальных базисов зубных дуг;

7) аномалийном положении одного или двух верхних боковых рез­цов и адентии одного или двух нижних вторых премоляров; 8) ме­зиальном прикусе, небном положении верхних резцов, расположе­нии верхних клыков рядом с ценгральными резцами и невозмож­ности создания места для боковых резцов (при этом требуется компенсаторное удаление зубов на нижней челюсти); 9) шиповид-ной форме одного или двух верхних боковых резцов и недоразви­тии их корней, если не доказано их пратезирование; 10) врожден­ном отсутствии зачатка одного верхнего бокового резца и наличии второго шиловидной формы при недоразвитии его корня.

Тактика лечения при нейтральном прикусе. Если удаляют один верхний боковой резец или- два боковых резца, то обязательна «выравнивающая экстракция» нижних зубов — резца, первых или вторых премоляров (вторые временные моляры подлежат удалению при отсутствии зачатков вторых премоляров). При отсутствии двух верхних боковых резцов удаления одного нижнего централь­ного резца не всегда достаточно, лучших результатов достигают после удаления двух первых премоляров.

Если верхние боковые резцы шиловидные и нормализовать их форму путем протезирования не представляется возможным, то-такие зубы при тесном положении резцов лучше удалить в началь­ном периоде сменного прикуса. Затем удаляют временные клыки перед прорезыванием первых премоляров и вторые временные мо­ляры для мезиального смещения зубов и уменьшения промежут­ков в зубной дуге. После установления постоянных клыков рядом с центральными резцами можно сошлифовать их острые бугры При этом их положение рядом с резцами станет менее заметным. «Выравнивающая экстракция» нижних зубов (боковых резцов,-первых или вторых премоляров) обязательна.

Тактика при дистальном прикусе. Если имеется мезиальный^ сдвиг боковых зубов, то можно удалить только верхние боковые резцы; при этом «выравнивающая экстракция» нижних зубов не требуется; то же относится к резкой протрузии верхних передних зубов и их тесному положению.

Тактика при мезиальном прикусе. После оценки величины язы­ка обязательна «выравнивающая экстракция» нижних' зубов (бо-

28»

ковых резцов, первых или вторых премоляров). Попытки сохранить место в зубном ряду для отсутствующих верхних боковых резцов в возрасте.8—16 лет с помощьью съемного протеза, а затем не­съемного, приводят к положительным результатам лишь в немно­гих случаях. Дети устают от длительного пользования съемным протезом, теряют его. Обращаются вновь к врачу-ортодонту после того, как центральные резцы отклоняются латерально, а клыки мезиально. В этих случаях приходится повторно исправлять поло­жение указанных зубов и замещать отсутствующие зубы съемным:

протезом. Такую работу делают неоднократно до 16—17 лет, ко­гда съемный протез можно заменить несъемным. Учитывая это, целесообразно устранять промежутки в зубном ряду путем мези-ального перемещения верхних клыков, боковых зубов и, если нуж­но, «выравнивающей экстракции» отдельных нижних зубов.

Удаление клыка показано редко: 1) при ретенции клыка, за­кладке его зачатка не в направлении прорезывания, когда под его давлением происходит смещение соседних зубов, чаще верхнего бокового резца, или когда он препятствует исправлению положе­ния зубов; 2) при мезиальной или дистальной транспозиции, чаще верхнего клыка с одной или обеих сторон, при прорезывании меж­ду премолярами с вестибулярной или небной поверхности альвео­лярного отростка; 3) при вестибулярном смещении, отсутствии места в зубной дуге, наличии плотных туберофиссурных контактов между зубными рядами (при макродентии); 4) при небном и небно-мезиальном смещении, расположении позади боковых рез-дов, отсутствии места в зубной дуге.

После удаления постоянных клыков, расположенных вне зуб-тюго ряда, можно сохранить временные клыки, имеющие хорошо сформированные корни и интактные коронки.

При нейтральном прикусе после удаления одного или двух клы­ков на верхней челюсти можно переместить мезиально верхние премоляры и моляры и достигнуть дистального туберофиссурного соотношения боковых зубов или же выбрать зубы на нижней че­люсти для «выравнивающей экстракции» — одноименные или пер­вые премоляры. При дистальном прикусе на половину ширины премоляра после удаления верхних клыков перемещают боковые зубы мезиально, «выравнивающая экстракция» не требуется. При мезиальном прикусе желательно сохранять верхние клыки; в слу­чае их удаления обязательна «выравнивающая экстракция» одно­именных нижних зубов (нижних боковых резцов или первых пре­моляров).

Удаление первых премоляров, одного или двух, на одной челюс­ти или обеих, показано при: 1) вестибулярном положении клыков, места для которых в зубном ряду недостаточно; 2) вестибулярном положении клыков с мезиальным наклоном их коронок, препятст­вующим выведению из орального положения боковых резцов;

-3) тесном положении передних зубов, обусловленном макроден-тией; 4) тесном положении передних зубов на одной из челюстей е результате несоответствия величины сегментов зубных дуг верх-

ней и нижней челюстей; 5) резкой протрузии передних зубов и их тесном расположении; 6) вестибулярном или небном смещении первых премоляров и отсутствии для них места в зубном ряду;

7) дистальной транспозиции клыка и вытеснении из зубного -ряда премоляра; 8) ретенции вторых премоляров, правильном располо­жении их зачатков, недостатке места в зубной дуге удаляют проре­завшиеся премоляры; 9) врожденном отсутствии вторых премоля­ров на одной челюсти—удаление первых премоляров на другой в случаях аномалий положения клыков; 10) ретенции клыков и вто­рых премоляров при недостатке для них места в зубном ряду и правильном расположении зачатков; 11) резкой протрузии перед­них зубов с наличием между ними трем, дистальном прикусе (уда­ление 4|4); 12) тесном положении передних верхних зубов при дистальном открытом прикусе (удаление 414); 13) тесном располо-жении нижних передних зубов и мезиальном прикусе (удаление

(4|4).

При нейтральном прикусе и показаниях к одностороннему уда­лению одного премоляра необходимо удалить одноименный зуб яли второй премоляр на той же стороне противоположной челюсти. Следует обращать внимание на расположение средней линии меж­ду центральными резцами и ее соотношение со средней линией ли­ца. После одностороннего удаления зубов средняя линия между резцами смещается в сторону удаленных зубов. Чтобы избежать "такого осложнения, целесообразно провести серийное удаление премоляров и на противоположной стороне челюстей.

Симметричное удаление зубов показано при сужении челюстей, тесном положении передних зубов, вестибулярном положении клыков; перекрестном прикусе в области премоляров, места для которых в зубной дуге недостаточно; ретенции вторых премоляров и недостатке для них места; тесном положении передних зубов, обусловленном макродентией; биальвеолярной протрузии с тенден­цией к образованию открытого прикуса.

Следует учитывать, что удаление одноименных зубов приводит к снижению высоты прикуса. Если оно нежелательно, то по пока­заниям можно комбинировать удаление первых премоляров на верхней челюсти и вторых—на нижней.

После удаления одного или двух первых премоляров на верх­ней челюсти при нейтральном прикусе можно переместить верхние боковые зубы мезиально и достигнуть туберофиссурных контактов при дистальном соотношении зубных рядов. После ранней потери верхних временных зубов и мезиального смещения постоянных, т. е. при дистальном прикусе, следует удалять первые премоляры или другие зубы только на верхней челюсти. Если при этом ниж­няя челюсть недоразвита и имеется тесное положение передних зубов, то удаление верхних первых премоляров не позволяет до­стигнуть функционального и эстетического оптимума. При выпук­лом лице, скошенном кзади подбородке, сужении челюстей, про­трузии верхних передних зубов следует стремиться к расширению

зубных дуг и стимулированию роста нижней челюсти. Решение об удалении первых премоляров на верхней челюсти можно принять лишь после тщательного обследования больного, применения кли-пической функциональной пробы Эшлера—Биттнера и оценки профиля лица. •

При мезиальном прикусе, тесном расположении нижних перед­них зубов без их значительной ретрузии можно удалить нижние первые премоляры, что обеспечивает улучшение контактов между зубными рядами. Удаление нижних первых премоляров рекоменду­ют при мезиальном прикусе, обусловленном односторонней врож­денной расщелиной губы, челюсти и неба, особенно при врожден-¹ ном отсутствии зачатков верхних третьих моляров.

Удаление вторых премоляров производится значительно реже, чем первых. Их удаление показано при небном, язычном или вести­булярном положении, недостатке или отсутствии для них места в зубном ряду; при сочетанием удалении первых премоляров на од­ной челюсти и вторых премоляров—на другой (чаще нижней), при тесном расположении нижних резцов; при адентии отдельных вторых премоляров («выравнивающая экстракция»); при ретенции вторых премоляров, показаниях к мезиальному перемещению пер­вых постоянных моляров. "^;

Если в зубных рядах нет вторых np-емол'яров, то перед решени­ем вопроса об удалении каких-либо зубов необходим рентгеноло­гический контроль, так как нередко наблюдается ретенция или врожденное отсутствие зачатков этих зубов. После.удаления верх­них вторых премоляров обычно происходит самопроизвольное пе­ремещение моляров в сторону дефекта, после удаления нижних— перемещение первых премоляров в дистальном направлении, а мо­ляров в мезиальном. В последнем случае тесное положение нижних передних зубов может самоустраниться, После удаления вторых премоляров высота прикуса снижается меньше, чем после удале­ния первых. В связи с этим нередко проводят комбинированное удаление зубов при нейтральном и дистальном прикусах, а именно:

верхних первых премоляров и нижних вторых. Желательно уда­лять нижние вторые премоляры до прорезывания нижних клыкбв.

Удаление первых моляров было широко распространено в прош­лом. Их систематическое удаление по мере прорезывания применяли для предупреждения кариеса и наблюдали улучшение смыкания зубных рядов. Изучением последствий раннего удаления этих зубов занимались Л. В. Ильина-Маркосян, В. А. Соколова, D. Dausch-Neumann, R. Frankel, E. Hausser, R. Hotz, G. Korkhaus, L. Mul-ler, E. Reichenbach, G. P. F. Schmuth, A. M., Schwarz, C. W. Schwar-ze, С. Н. Tweed и др. Однако авторы наблюдали неблагоприятное влияние удаления первых постоянных моляров на формирование прикуса, смыкание зубов и окклюзию. Однако, в связи с тем что первые постоянные моляры чаще других зубов поражаются карие­сом, разрушаются и удаляются, их место может быть использовано для исправления положения отдельных зубов, что позволяет устра­нить дефект зубной дуги.

Удаление первых постоянных моляров показано при: 1) разру­шении их коронок и изменениях периапикальных тканей, не под­дающихся консервативному лечению; 2) открытом прикусе, нали­чии до прорезывания вторых постоянных моляров контактов между зубными рядами только на первых постоянных молярах; 3) ди­стальном прикусе, резко-выраженном тесном- расположении верх­них зубов, ретенции 5|5 (удаление 6|6); мезиальном прикусе, резко выраженном тесном расположении нижних зубов (удаление 6)6); 4) резко выраженном дистальном прикусе в 6-летнем воз­расте для улучшения соотношения зубных дуг (удаление 6|6).

При нейтральном прикусе «выравнивающая экстракция» зубов показана после потери одного или двух первых постоянных моля­ров. Удаляют одноименные один или оба зуба противоположной челюсти, но с учетом их состояния и прогноза такого лечения.

При дистальном прикусе после удаления верхних первых посто­янных моляров «выравнивающая экстракция» зубов не требуется, однако^ после удаления отдельных нижних она необходима, а при мезиальном прикусе она показана после потери отдельных верх­них зубов. Удалять первые постоянные моляры рекомендуют для предотвращения затрудненного прорезывания третьих моляров при тесном положении передних зубов', и недоразвитии челюсти.

После удаления первых постоянных моляров в старшем воз­расте для закрытия места в зубной дуге требуется большой объем лечебных мероприятий. Наблюдаются-осложнения в виде поворо­тов по оси вторых моляров, их медиального наклона, образования перекрестного прикуса. Первые постоянные моляры целесообраз­но удалять в возрасте 9,5—11 лет т. е. до прорезывания вторых моляров. Эта.рекомендация особенно важна при определении по­казаний к удалению нижних моляров. ' Если необходимо удалить их в период сменного прикуса, то лучше это сделать либо до сме­ны временных моляров, либо после прорезывания премоляров и установления 5|5 в окклюзии. Во время прорезывания вторых пре­моляров и приближения нижних вторых моляров к поверхности альвеолярного отростка нежелательно удаление нижних первых моляров. Если пациент не может начать лечение у ортодонта, то лучше удалить эти зубы в 11-летнем возрасте. Более благоприят­ное перемещение соседних зубов наблюдается на верхней челюсти. У подростков старше 12 лет предпочтительнее удалять первые пре­моляры, чем первые моляры.

Удаление вторых моляров рекомендуется редко и показано при следующих нарушениях: 1) при тесном расположении премоля­ров, мезиальном -наклоне их коронок, кариозном разрушении вто­рых моляров и хорошем качестве первых; 2) при тесном располо­жении зубов, рахитическом открытом прикусе, когда имеются кон­такты между зубными рядами только на вторых молярах (их сле­дует удалять до прорезывания третьих моляров); 3) при резком вестибулярном отклонении вторых верхних моляров и лингваль-ном — нижних, т. е. при перекрестном прикусе и наличии зачатков

третьих моляров; 4) при сильном разрушении коронок этих зубов» не подлежащих лечению.

Удаление третьих моляров по ортодонтическим показаниям про­водят редко. При зубочелюстных аномалиях важно- определить ве­личину зачатков этих зубов, их расположение, адентию отдельных из них. Минерализация зачатков этих зубов начинается с 6—8 лет. Их отсутствие, обнаруженное при рентгенологическом обследова­нии после 14 лет, свидетельствует об адентии. Известно, что при прорезывании третьих моляров усиливается тесное расположение-передних зубов, активируется рост челюстей. В связи с этим после-завершения ортодонтического лечения сагиттальных аномалий при­куса для прогнозирования его отдаленных результатов важно ре­шить вопрос о целесообразности сохранения или удаления зачат­ков этих зубов.

Удаление зачатков третьих моляров показано при: 1) мезиаль-ном прикусе гнатической формы у девочек в возрасте 11 лет и у-мальчиков 13 лет (целесообразно удалять зачатки 8|8 в препубер-татном периоде с целью задержки развития нижней зубной дугиг при адентии 8)8); 2) мезиальном прикусе, обусловленном односто­ронней сквозной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба. У 35% больных с аномалией прикуса, обусловленной врожденной односторонней расщелиной верхней губы, челюсти и неба, отмеча­ют адентию одного или двух верхних третьих моляров, зачаткя нижних нередко бывают резко наклонены мезиально. При их про­резывании наблюдают активный рост нижней челюсти, ухудшение-смыкания зубных дуг за счет мезиального сдвига нижних зубов, уменьшение глубины резцового перекрытия. В таких случаях це­лесообразно удалять зачатки нижних третьих моляров.

Следует подчеркнуть, что удалять зачатки третьих моляров на нижней челюсти не сложно, а верхних—затруднительно. В редких случаях имеются зачатки четвертых постоянных моляров. Если они находятся на одной челюсти, то ее зубной ряд смещается мезиаль­но, что нарушает прикус. Такие зубы подлежат удалению.

Вопрос об удалении отдельных зубов по ортодонтическим пока­заниям следует решать лишь после оценки данных обследования больного и определения прогноза лечения с морфологической, функциональной и эстетической точек зрения. Известно, что после длительного ортодонтического расширения и удлинения зубных дуг они не всегда сохраняют приданную им величину и форму на длительное время. Трудно увеличить недоразвитый апикальный базис зубных дуг. В связи с этим ортодонтическое лечение неред­ко приводит к наклону зубов, их неблагоприятному установлению в окклюзии, иногда к малому резцовому перекрытию, открытому прикусу, рецидиву аномалий. Ортодонтические показания к удале­нию отдельных зубов необходимо расширять при несоблюдении ребенком указаний врача, при заболеваниях слизистой оболочки полости рта, когда пользование ортодонтическими аппара